Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит


Скачать 235.7 Kb.
НазваниеМетодическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит
Дата публикации23.05.2013
Размер235.7 Kb.
ТипМетодическая разработка
userdocs.ru > Биология > Методическая разработка

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия

по теме 2
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Для студентов IV курса
Модуль I: «Абдоминальная хирургия»

Содержательный модуль 1: «Ургентная абдоминальная хирургия»

Определение: Острые хирургические заболевания органов брюшной полости являются

актуальной проблемой современной хирургии, могут иметь прогрессирующий характер

течения, сопровождаются функциональными и органическими изменениями органов,

вовлеченных в патологический процесс, а при возникновении осложнений ведут к

нарушению функции жизненно-важных органов и систем организма с угрозой

смертельного исхода.
^ Учебный элемент: острый холецистит
Определение: острый холецистит — острое неспецифическое воспаление желчного пузыря.
Возникновение острого холецистита связано с действием нескольких этиологических факторов. Ведущую роль в его развитии играют — инфекция и застой желчи (желчная гипертснзия). Лишь при их наличии создаются необходимые условия для развития воспалительного процесса в желчном пузыре. Полагают, что в желчный пузырь инфекция попадает тремя путями — гематогенным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование желчного пузыря происходит гематогенным путем — из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. Бактериологической основой острого холецистита являются различные микроорганизмы и их ассоциации. Среди них основное значение принадлежит грамотрицательным бактериям — это энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдомонады. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположителные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы — бактероиды и анаэробные кокки) составляют примерно одну треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями. Вторым решающим фактором развития острого холецистита является повышение внутрипузырного давления. Чаще всего причиной его возникновения служит обтурация камнем шейки пузыря или пузырного протока. Реже к внезапному повышению давления в желчном пузыре приводит закупорка протока комочком слизи, его сужения и перегибы, а также дисфункция билиарного тракта — спазм сфинктера Одди. Только с момента возникновения внутрипузырной желчной гипертензии появляются благоприятные условия для развития инфекции и деструктивных изменений в стенке желчного пузыря. Примерно у 70 % больных острым холециститом, а по некоторым данным до 95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Требуется ряд условий, способствующий образованию камней в желчном пузыре и ведущими из них являются:

1) наличие инфекции,

2) застой желчи,

3) перенасыщение билирубином и холестерином желчи в пузыре.

Классификация:

I. По причине возникновения: 1. Каменный. 2. Бескаменный. 3. Паразитарный.

II. Кпинико-морфологические формы: 1. Простой. 2. Флегмонозный. 3. Гангренозный. 4. Перфоративный.

III. Осложненный острый холецистит: водянка; эмпиема; паравезикальный инфильтрат; паравезикальный абсцесс; перитонит (неотграниченный и распространенный); билиодигестивные свищи; панкреатит; холангит; механическая желтуха; абсцессы печени; сепсис.
Конечные цели обучения по учебному элементу:

1. Постановка предварительного диагноза.

2. Диагностическая программа и оценка полученных данных.

3. Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний).

^ 4. ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ:

∙ Сроки госпитализации.

∙ Сроки операции.

∙ Предоперационная подготовка.

∙ Выбор способа операции.

∙ Послеоперационное лечение.
^ Цели практического занятия. Установить уровень приобретенных теоретических знаний и практических навыков студентами в рамках профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементу «Острый холецистит», который относится к содержательному модулю «Ургентная абдоминальная хирургия».
^ Формы контроля знаний и навыков на практическом занятии.

1. Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль по 15 тестовым задачам).

2. Теоретический опрос каждого студента с оценкой по вопросам:

∙ обоснование предварительного диагноза;

∙ составление диагностической программы и анализ полученных результатов;

∙ проведение дифференциальной диагностики;

∙ обоснование клинического диагноза;

∙ определение программы лечения.

3. Оценка выполнения каждым студентом практических навыков.

∙ Определение патогномоничных симптомов острого холецистита: Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга.

∙ Ректальное (у мужчин) и вагинальное (у женщин) исследование.

∙ Анализ клинических показателей крови и мочи при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости
^ ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКИ

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1. Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия — топографо-анатомические особенности желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

2. Физиология желчеобразования.

3. Патологическая физиология — нарушения функции печени и желчного пузыря при камнеобразовании. Виды камней и их состав.

4. Микробиология, вирусология и иммунология — место микробного и иммунных факторов в возникновения воспаления в желчном пузыре и камнеобразовании.

5. Патологическая анатомия — морфологические изменения в желчном пузыре при остром холецистите.

6. Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней — методика опроса и физикального обследования больного.
^ Конкретная цель при самостоятельной подготовке студента к практическому

занятию.

Используя базовый уровень знаний и навыков, освоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в следующих объемах:

  1. Обследования больного для определения клинического течения и возможных осложнений заболевания (опрос больного, физикальное обследование, в том числе — выявление патогномоничных симптомов).

  2. Обоснование и формирование предварительного диагноза.

  3. Формирование диагностической программы и анализ результатов дополнительного обследования.

  4. Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведение.

  5. Формирование клинического диагноза.

  6. Формирование лечебной программы.

  7. Обоснование и формирование перечня мероприятий для профилактики послеоперационных осложнений.


Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

  1. Актуальность проблемы заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому.

  2. Перечень заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому.

  3. Причины и механизмы развития желчнокаменной болезни.

  4. Классификация желчнокаменной болезни.

  5. Общие принципы лабораторной и инструментальной диагностики желчнокаменной болезни.

  6. Основные принципы лечения желчнокаменной болезни.

  7. Клинические проявления (жалобы, анамнез, данные физикального обследования больного) острого холецистита.

  8. Осложнения острого холецистита.

  9. Принципы диагностики и объем данных, необходимых для обоснования предварительного диагноза холецистита.

  10. Принципы формирования клинического диагноза острого холецистита.

  11. Обоснование лечебно-профилактической программы при остром холецистите.


Практичные навыки, которые закреплены за учебным элементом:

  1. Определение патогномоничных симптомов острого холецистита (Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга).

2. Анализ клинических показателей крови, мочи, биохимического анализа крови и коагулограммы.

^ 1. Определение патогномоничных симптомов острого холецистита:

симптом Мерфи — глубокая пальпация в проекции желчного пузыря вызывает сильную боль при вдохе, которая нередко не дает больному возможности сделать из-за этого глубокий вдох;

∙ симптом Кера — болезненность при пальпации в правом подреберье в точке Кера, резко усиливающаяся на вдохе;

симптом Ортнера — боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге;

симптом Мюсси — болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы);

локальный симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в правом подреберье при быстром отнятии пальпируемой руки с брюшной стенки после надавливания.

^ 2. Ректальное (у мужчин) и вагинальное (у женщинн) обследование.

Они должны производиться всем больным и преследуют цель определить чувствительность тазовой брюшины и состояние других органов малого таза, особенно у женщин.

^ 3. Анализ клинических показателей крови и мочи, биохимического анализа крови и
коагулограммы при различных формах острого холецистита.


3.1. Клинический анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ; их выраженность зависит от клинико-морфологической формы заболевания, наличия или отсутствия осложнений, возраста больных, сопутствующих заболеваний и пр.

3.2 Клинический анализ мочи — возможно наличие белка, лейкоцитов и эритроцитов при осложненном течении острого холецистита вследствие токсического раздражения паренхимы почек.

3.3 Биохимический анализ крови — возможно повышение общего билирубина и его фракций, АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы, глюкозы крови.
Особенности обследования больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом при подозрении на острый холецистит:

^ 1. При опросе больного необходимо отметить:

Жалобы:

1. Боль:

а) локализация боли;

б) интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная);

в) иррадиация боли;

г) характер боли (постоянный, приступообразный, связанный с актом дефекации, кашлем, движением, в покое);

д) выяснить, были ли приступы аналогичных болей в прошлом.

^ 2. Последовательное выявление других симптомов:

а) тошнота и рвота (однократная, многократная), связь с приемом пищи, алкоголя и пр., приносит облегчение или нет;

б) особенности отхождения газов и стула, характер стула (нормальный, понос, задержка);

в) вздутие живота;

г) температура тела;

д) изменения со стороны других органов и систем.

^ 2. Анамнез заболевания и жизни:

1. Дата и время начала заболевания. С чем связывает заболевание: на фоне полного благополучия; после погрешности в еде; после приема алкоголя; после физической нагрузки; при перемене положения тела. Начало заболевания внезапное или постепенное.

2. Когда и куда обращался за медицинской помощью (какое получал лечение до поступления в клинику, его эффективность; когда был доставлен в стационар — дата, время).

3. Возможные другие причины заболевания.

4. Условия жизни и работы, которые могли спровоцировать заболевание.

5. У женщин — акушерско-гинекологический анамнез: количество беременностей, родов, дата последних месячных, их характер и своевременность.

^ 3. Физикальное обследование:

Осмотр:

  1. Общий осмотр: степень тяжести больного; поведение больного (спокойное — лежит на спине, левом или правом боку; или беспокойное — стонет, меняет положение тела, вынужденное положение тела, мечется); температура тела; частота пульса; состояние языка: сухой, влажный, если обложен — каким налетом; состояние зева и миндалин; состояние нижних конечностей.

  2. Осмотр грудной клетки.

  3. Осмотр живота: втянутый, вздутый; симметричный, ассиметричный; степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания.

  4. Цвет, состояние кожных покровов и склер.

Пальпация:

1. Определяется локализация боли и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки; наличие инфильтрата, его локализация, подвижность, размеры, гиперстезия кожи живота.

2. Определяют наличие патогномоничных симптомов острого холецистита (Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси).

3. Наличие перитонеальных симптомов и их локализация (симптом Щеткина-Блюмберга).

4. Проверяются симптомы заболеваний с похожей клинической картиной (симптом Пастернацкого, Захарьина, симптомы непроходимости кишечника, симптомы перфоративной язвы, острого аппендицита и др.

5. При вагинальном и ректальном исследовании — нависание тазовой брюшины, ее болезненность, выбухание передней стенки прямой кишки.

Перкуссия:

1. Грудной клетки.

2. Живота: изменения в перкуторных зонах печени, наличие печеночной тупости, притупление звука по фланкам брюшной полости справа и слева, а также в нижних отделах.

Аускультация:

1. Грудной клетки.

2. Живота: наличие или отсутствие перистальтики кишечника.
^ На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и

жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

проводится обоснование предварительного диагноза.

^ 4. Диагностическая программа с учетом данных дополнительных исследований:

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ; клинический анализ мочи; биохимический анализ крови, коагулограмма, по показаниям — выполнение обзорной рентгенографии. Обязательный метод диагностики — ультразвуковое исследование органов брюшной полости. По показаниям проводятся лапароскопия и компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

^ 5. Дифференциальный диагноз: острый аппендицит, острый панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая непроходимость кишечника, острый гастрит, правосторонняя почечная колика, правосторонняя плевропневмония, острый инфаркт миокарда, острый гепатит, инфекционные заболевания, у женщин — внематочная беременность, разрыв кисты яичника, аднексит, пиосальпинкс

^ 6. Обоснование клинического диагноза.

7. Организационно-лечебная тактика: определяется необходимость для госпитализации и ургентного хирургического вмешательства, пути профилактики послеоперационных осложнений.
Контрольные вопросы для самоконтроля при подготовке к практическому занятию:

  1. Важность изучения заболеваний, которые протекают с явлениями острого абдоминального синдрома?

  2. Механизмы камнеобразования и состав камней9

  3. Этиологические факторы острого холецистита9

  4. Что выявляют при опросе больного с острым холециститом?

  5. Почему необходимо учитывать все жалобы больного при постановке диагноза?

  6. Почему важно знать дату и час от момента заболевания при остром холецистите?

  7. Почему важно знать о проводимом лечении больному с острым холециститом до поступления в стационар?

  8. Как могут условия жизни и работы отразиться на возникновении и течении острого холецитита?

  9. Почему важна следующая последовательность при опросе больного: сбор жалоб, анамнеза жизни и болезни?

  10. Что выявляют при осмотре больного и передней брюшной стенки?

  11. Какие изменения можно выявить при пальпации передней брюшной стенки при остром холецистите?

  12. Какие изменения можно установить при пальцевом влагалищном и ректальном исследованиях?

  13. Особенности физикального обследования больного с острым холециститом?

  14. На чем основывается обоснования предварительного диагноза острого холецистита?

  15. По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?

  16. Почему в клиническом диагнозе необходимо отразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение, и наличие осложнений?

  17. Какую классификацию острого холецистита используют в настоящее время?

  18. Осложнения острого холецистита, особенности их диагностики и клинического течения?

  19. Какие хирургические вмешательства используются при остром холецистите и от чего зависит их выбор?

  20. Какие осложнения острого холецистита влияют на тактику лечения?

  21. Какие осложнения после операции требуют повторного хирургического вмешательства?

  22. Что важно знать для определения хирургической тактики и профилактики осложнений при остром холецистите?


Литература:

Базовая:

  1. Факультетська хiрургiя. Щцручник за ред. В.О. Шiдловського та М.П. Захараша — Тернопiль, Укрмедкнига, 2002.

2. Хирургические болезни. Учебник под ред. М.И. Кузина. — М: Медицина, 1986.

3. Курс лекций по факультетской хирургии. Под. ред. И. А.Криворучко. — Х.Прапор, 2006.

4. Материал лекции.
Дополнительная:

1. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.

2. Радз!ховський А.П., Бабенко B.I. Невiдкладна хiрургiя оргашв черевноi порожнини. — К.: Фенiкс, 2002.


Контрольные тесты:
1. Женщина 46 лет проснулась в 3 часа утра от резкой боли в правом подреберье с
иррадиацией в правое плечо. Беспокойна, дважды была рвота, ощущает жар и потливость.
Температура 39,0°С. Объективно: напряжение мышц живота в правом подреберье. Какой
наиболее вероятный диагноз?

A) Острый холецистит.

B) Нестабильная стенокардия.

C) Язвенная болезнь.

D) Доброкачественная стриктура общего желчного протока.

E) Желчнокаменная болезнь.
2. Женщина 60 лет жалуется на нестерпимые боли в правом подреберье. В анамнезе -
острый панкреатит. Температура — 38,2°С. Объективно: желтушность склер. Симптомов
раздражения брюшины нет. Положительные симптомы Ортнера, Губергрица-Скульского.
Диастаза мочи - 320 ед. Какой диагноз наиболее вероятен?

A) Острый холецистит.

B) Хронический холецистит.

C) Острый холангит

D) Рак поджелудочной железы.

E) Хронический панкреатит.
3. Больной 40 лет поступил в стационар с жалобами на боль в области сердца, которая
длится около 4 часов и уменьшается после приема нитроглицерина, тошноту, рвоту с
примесью желчи. Положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, АД 90/60 мм рт.ст.,
пульс 100 уд. в мин. В анамнезе желчнокаменная болезнь, накануне употреблял жирную
пищу. ЭКГ — без особенностей. Предположительный диагноз?

A) Инфаркт миокарда.

B) Приступ желчной колики.

C) Стенокардия Принцметала.

D) Язва желудка.

E) Панкреонекроз.
4. У пациентки 65 лет диагностирован острый перфоративный холецистит. На ЭКГ —
признаки выраженной острой ишемии миокарда. Какую тактику следует выбрать
хирургу?

A) Перевести больную в отделение реанимации.

B) Оперативное вмешательство в неотложном порядке.

C) Отложить операцию до стабилизации ЭКГ.

D) Назначить гепаринотерапию.

E) Тактику определяет кардиолог.
5. У больной внезапно возникли резкие боли в правой половине живота с иррадиацией в
поясницу, половые органы, частое мочеиспускание. Живот несколько вздут, умеренно
болезненный в правой поясничной области справа. Симптом Пастернацкого
положительный справа. Какой предварительный диагноз?

A) Острый холецистит.

B) Острый панкреатит.

C) Кишечная непроходимость.

D) Правосторонняя почечная колика.

E) Острый аппендицит.


6. Больная 52 лет жалуется на сильные боли в правой половине живота, которая
иррадиирует в правую надключичную область, повышение температуры тела, сухость и
горечь во рту. Была неоднократно рвота, которая не приносила облегчения. Боль
связывает с употреблением жирной пищи. Больная лежит на правом боку, бледная,
тахикардия, язык сухой, живот при пальпации болезненный в правой половине и
напряжен в правом подреберье. Ваш диагноз?

A) Перфоративная язва.

B) Острый холецистит.

C) Острый аппендицит.

D) Правосторонняя почечная колика.

E) Острая кишечная непроходимость.
7. Больной жалуется на сильные распирающие боли в правом подреберье, высокую
температуру тела. Три недели тому назад перенес лапароскопическую холецистэктомию.
Послеоперационный период протекал тяжело, длительно была субфебрильная
температура тела. При УЗИ отмечается под печенью образование округлой формы с
уровнем жидкости в нем. Диагноз: абсцесс подпеченочного пространства. Какая
дальнейшая тактика хирурга?

A) Лапаротомия, санация и дренирование полости абсцесса.

B) Консервативная терапия с обязательным использованием антибиотиков.

C) Пункция полости абсцесса, эвакуация гноя, введение растворов антибиотиков,

D) Пункция абсцесса, дренирование плевральной полости по Бюлау.

E) Лапароскопическое вскрытие абсцесса, дренирование его полости, введение растворов
антибиотиков.
8. Острая абдоминальная боль наблюдается вначале болезни при следующих
заболеваниях, кроме:

A) Острого желудочно-кишечного кровотечения.

B) Острого аппендицита.

C) Острого панкреатита.

D) Кишечной непроходимости.

E) Острого холецистита.
9. Больной 48 лет, поступил с жалобами на резкие боли в эпигастрии. В анамнезе
перенесенная операция по поводу язвенной болезни 5 лет назад — резекция желудка по
Гофмейстеру-Финстереру. Через год после операции у больного появился желудочный
дискомфорт. Диагностировали и лечили гастрит оперированного желудка. Объективно:
состояние тяжелое, больной бледен, кожные покровы сухие пульс ПО в мин., АД 100/70.
Язык сухой, обложен, живот напряжен и резко болезнен в эпигастрии, положителен
симптом Щеткина. Ваш диагноз?

A) Перфорация пептической язвы анастомоза.

B) Опухоль культи желудка.

C) Гастрит оперированного желудка

D) Острый панкреатит

E) Острый холецистит
10. Больной 36 лет, поступил в клинику с болями в правом подреберье с иррадиацией в
шею, рвоту. Боли появились 4 часа назад. В течение 3 мес. была изжога. Пульс 72 удара в
мин. АД - 120/70 мм рт.ст., язык влажный.. Живот болезнен в правом подреберье. Слабо
положителен синдром Щеткина, Ортнера отрицателен. На R-грамме свободного газа в
брюшной полости нет. Лейкоциты - 12х109/л. Ваш диагноз?

A) Острый холецистит.

B) Острый панкреатит.

C) Прободная язва 12-ти перегной кишки.

D) Острый гастрит.

E) Язвенный колит.
11. Больной 73 лет находится на лечении в клинике по поводу механической желтухи.
Наиболее вероятная причина механической желтухи - опухоль головки поджелудочной
железы. Какой из нижеперечисленных симптомов наиболее характерен для данного
состояния?

A) Симптом Курвуазье.

B) Щеткина-Блюмберга.

C) Симптом Кера.

D) Симптом Пастернацкого.

E) Симптом Воскресенского.
12. У больной 33 лет возникли боли в правом подреберье. Болеет два дня. При УЗИ —
камни до 5 мм в желчном пузыре, инфильтрация тканей вокруг пузыря. Выберите
оптимальную тактику ведения больной?

A) Направить больную в хирургический стационар.

B) Наблюдение на фоне приема желчегонных.

C) Назначить противовоспалительные и антибактериальные препараты.

D) Назначить обезболивающие ненаркотические спазмолитики.

E) Наблюдение на фоне введения спазмолитиков.
13. У больной после лапароскопической холецистэктомии появилась желтуха, в крови
содержание билирубина повысилось до 126 мкмоль/л. Какое исследование необходимо
провести для уточнения причин желтухи?

A) Лапароскопию.

B) Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

C) Повторный анализ крови на содержание билирубина.

D) Пункционную биопсию печени.

E) Фиброгастродуоденоскопию.
14. Больная 42 лет жалуется на боль в правом подреберье, многоразовую рвоту, слабость.
Заболела 24 час назад после погрешности в еде. Температура тела 38,2°С, склеры
истеричные. Язык сухой. Правое подреберье отстает в акте дыхания, там же пальпируется
болезненное образование 9x6 см. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом
подреберье. Лейкоцитоз 15,6∙10/л. Какой дополнительный метод диагностики наиболее
целесообразен?

A) УЗИ органов брюшной полости.

B) Фиброгастродуоденоскопия.

C) Контрастная рентгенография желудка.

D) Лапароцентез, обследование с помощью «шарящего катетера» .

E) Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
15. Больная 37 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в верхних отделах
живота, которые иррадиируют в правую лопатку, двукратную рвоту желчью. Заболела
остро после употребления накануне жирной пищи. Состояние средней тяжести,
температура 37,9 С5 язык обложен, живот симметричный, в правом подреберье
выявляется напряжение мышц, там же пальпируется умеренно болезненный инфильтрат.
В крови — лейкоцитоз 12,6∙109/л, палочкоядерных 12%. Симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика без особенностей, газы отходят, мочеиспускание не нарушено. Какой предварительный диагноз?

А) Острый холецистит.

B) Острый панкреатит.

С) Острый гастродуоденит.

D) Острый аппендицит.

E) Острая непроходимость кишечника.


Подготовили: проф. И.А.Криворучко

Похожие:

Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия на тему: «Сахарный...
Методическая разработка практического занятия для студентов медицинского факультета IV курса высших учебных заведений
Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия на тему «Сахарный диабет,...
Методическая разработка практического занятия для студентов медицинского факультета IV курса высших учебных заведений
Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия на тему: «Сахарный...
Методическая разработка практического занятия для студентов медицинского факультета IV курса высших учебных заведений III-IV уровней...
Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия по урологии для студентов...

Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия на тему: «Неотложные...
Методическая разработка практического занятия для студентов медицинского факультета IV курса высших учебных заведений III-IV уровней...
Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия по дисциплине «Офтальмология»
Практического занятия по дисциплине «Офтальмология» для студентов 4 курса медицинского и международного факультетов
Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия по дисциплине «Офтальмология»
Практического занятия по дисциплине «Офтальмология» для студентов 4 курса медицинского и международного факультетов
Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия по урологии для судентов...
Тема практического занятия: “ Цистит, простатит, уретрит, кавернит, цисталгия” – 3 часа
Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка для проведения практического занятия по дисциплине «аудит»
Федеральное государственное казенное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Методическая разработка практического занятия по теме 2 острый холецистит iconМетодическая разработка практического занятия для для студентов IV...
Тема практического занятия: «Клиническая анатомия, физиология и пороки развития мочевой системы» 3 ч
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница