Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г)


Скачать 260.41 Kb.
НазваниеГонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г)
страница1/2
Дата публикации25.05.2013
Размер260.41 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Биология > Документы
  1   2
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

ГОНОРЕЯ

НЕГОНОРЕЙНЫЕ УРЕТРИТЫ (НГУ)
ГОНОРЕЯ (Г)

Общее инфекционное заболевание с преимущественно выраженным местным процессом, характеризующееся цикличностью течения, подобному любому инфекционному заболеванию (т.е. для Г. характерна стадийность от инкубации до пика воспалительного процесса и полного его исчезновения).

Возбудитель Г. – гонококк, морфологические признаки которого были подробно описаны Нейссером в 1879 г. Г. представляет собой парные кокки – диплококки. По форме каждый кокк напоминает кофейное зерно или боб, вогнутые поверхности которого обращены друг к другу и разделены узкой щелью. Г. неподвижны. Размножаются путем парамитотического деления в направлении перпендикулярном щели. При свежей Г. гонококки располагаются в основном внутриклеточно, исключительно в протоплазме лейкоцитов в виде « пчелиного роя», а при хронической Г. – встречается внеклеточное расположение. Гонококки окрашиваются по Гаму отрицательно. В лейкоцит гонококк попадает путем фагоцитоза и, находясь в лейкоцитах, он продолжает размножаться. Жизнеспособность гонококков вне организма человека невелика. Гонококки могут изменяться в организме больного, так и вне его под влиянием лекарственных средств, переходя в L-формы (может меняться форма, величина, отношение к красителям - окрашиваться грамполжительно). Экспериментально Г. не воспроизводится. Врожденного иммунитета к Г. нет. Приобретенный иммунитет не сохраняется, поэтому Г. можно болеть несколько раз. Наличие гонококков в организме человека не предохраняет его от нового заражения – суперинфекции.

Факторы, благоприятствующие инфицированию Г. :

  • Широкое наружное отвестие уретры;

  • Аномалии мочеиспускательного канала (гипоспадия, парауретральные ходы);

  • Продолжительный половой акт;

  • Половой контакт во время менструации. Гонококк обладает избирательным тропизмом к слизистым оболочкам, особенно выстланным цилиндрическим эпителием. Первоначально Г. пападает на многослойный плоский эпителий ладьевидной ямки уретры. В связи с тем, что гонококки не могут проникать через этот эпителий в подслизистую и вызывать воспалительную реакцию, необходимо определенное время для их размножения и распространения до уровня более доступной слизистой оболочки кавернозного отдела уретры, выстланной цилиндрическим эпителием. Это промежуток времени (24-48 часов) и составляет часть инкубационного периода Г. Распространение Г. происходит:

  • По протяжению;

  • Интраканикулярно (в результате перистальтических сокращений трубчатых мочеполовых органов) ;

  • Лимфогенным путем;

  • Гематогенным путем (проникновение гонококков в общий ток крови наблюдается во всех случаях заболевания Г., но типичный сепсис наблюдается редко). Развите, течение и исход Г. зависят от :

  • свойств возбудителя;

  • интенсивности распространения гонококков;

  • от реактивности организма больного. Классификация Г.:

  • Свежий Г. уретрит (острый, подострый, торпидный), до 2-х месяцев;

  • Хронический Г. уретрит, более 2-х месяцев;

  • Скрытый Г. уретрит.





  • НГУ

В последние годы увеличилось число негонорейных уретритов (НГУ), которые (как и классические венерические болезни - сифилис, гонорея) относят к большой группе заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Согласно рекомендациям ВОЗ (1984) к ЗППП относят следующие заболевания:

1. ЗППП с преимущественным поражением половых органов:

  • Урогенитальный хламидиоз;

  • Урогенитальный микоплазмоз;

  • Урогенитальный трихомониаз;

  • Кандидозный вульвовагинит и баланопостит;

  • Генитальный герпес;

  • Гарднереллезный вагинит;

  • Генитальный заразительный моллюск;

  • Остроконечные кондиломы;

  • Лобковый педикулез;

  • Чесотка. 2. ЗППП с преимущественным поражением других органов:

  • СПИД;

  • ГепатитВ;

  • Цитомегалия;

  • Сепсис новорожденных;

  • Амебиоз (у гомосексуалистов);

  • Лямблиоз. По согласно классификации Ильина И. И. (1962) выделяют:

  • Негонорейные уретриты, среди которых различают: 1. Инфекционные уретриты:

  • Бактериальные;

  • Микотические;

  • Вирусные. 2. Неинфекционные уретриты:

  • Аллергические;

  • Вследствие нарушения обмена веществ;

  • Вследствие наличия опухоли в уретре;

  • Симптоматические. При НГУ патологические изменения, вызванные различными возбудителями, являются весьма сходными и не зависят от этиологического фактора, а от остроты и стадии заболевания.

Так, при остром и подостром течении уретрита в эпителии уретры превалируют экссудативные изменения.

^ При хроническом течении уретрита к экссудативным изменениям присоединяются пролиферативные, инфильтраты в субэпителиальном пространстве замещаются соединительной тканью и формируются стриктуры.

^ Клиника и течение. Инкубационный период при НГУ более продолжителен, чем при гонорее (Г). Появлению клинических признаков НГУ могут предшествовать субьективные расстройства (боль, жжение в начале мочеиспускания, зуд, парастезии). Обьективно констатируется: 1. Наличие выделений (обильные, умеренные, скудные, гнойные, слизистые); 2. Появление патологических примесей в моче (гнойные нити, хлопья).

По характеру течения НГУ, как и гонорейные, разделяются на: 1. Свежие (с давностью течения до 2-х месяцев,которые могут протекать остро, подостро, торпидно; 2. Хронические (с давностью течения более 2 месяцев).

^ По локализации НГУ могут быть:

- передним;

- задним;

- тотальным;

- неосложненным;

- осложненным (при генерализации процесса могут быть экстрагенитальные осложнения).

^ Осложнения НГУ:

- простатит (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный);

- цистит;

- эпидидимит;

- паруретрит.

Таким образом, клиника НГУ определяется не столько этиологическим фактором, сколько:

  • Длительностью;

  • Остротой процесса;

  • Топикой поражения;

  • Характером осложнений.

Уретроскопически при венерических НГУ определяются такие же изменения, как и при уретритах гонорейной этиологии. Своеобразие отмечается лишь при кандидозных (определяется нелет, характерный для роста колоний кандида) и герпетических уретритах (в области ладьевидной ямки видны характерные сгрупированные эрозии с фестончатыми краями).

В связи с однообразием клинических проявлений НГУ различного происхождения, сходством патологоанатомических и эндоскопических изменений особое значение в постановке этиологического диагноза придается лабораторной диагностике.


ЗППП и НГУ

БППП

Клинические симптомы

Врачебная тактика

Диагноз

Лечение

Классические венерические болезни

Сифилис

С момента заражения является инфекционным заболеванием













Различают следующие формы сифилиса:













сифилис первичный:













  • шанкр (эрозия/язва), безболезненный, невоспалительный, на уплотненном основании, расположен на половых органах, может быть экстрагенитальная локализация;

  • увеличенные регионарные лимфоузлы, появляются через 7–10 дней после шанкра;

Выделяют:

  • сифилис I серонегативный – со стойко отрицательными классическими серологическими реакциями крови (КСР);

  • сифилис I серопозитивный – с положительными КСР.

  • Исследование тканевого экссудата на бледную трепонему

  • КСР, РИФ, при однократно отрицательном результате повторяют КСР каждые 7–10 дней в течение 4 недель или до получения положительного результата

  • Обследование полового партнера (при подозрении на все формы сифилиса)

  • Клинические признаки

  • Подтверждается обнаружением бледных трепонем и/или положительными КСР

Лечение проводят в дермато-венерологических диспансерах согласно инструкции МЗ Украины (1995)




сифилис II свежий:













  • остатки шанкра

  • остатки регионарного склераденита

  • розеола, папулы на туловище, гениталиях, ладонях, подошвах, слизистой полости рта

  • полиаденит

КСР, РИФ, исследование на бледную трепонему с эрозированных высыпаний

  • Клинические признаки

  • Положительные КСР, РИФ, обнаруженная бледная трепонема







сифилис II рецидивный:













  • монопапулезная сыпь в области гениталий, ладоней, подошв, слизистой полости рта

  • полиаденит

КСР, РИФ, исследование на бледную трепонему с эрозированных высыпаний

  • Клинические признаки

  • Положительные КСР, РИФ, обнаруженная бледная трепонема







сифилис ранний скрытый













Наружные проявления отсутствуют

  • КСР, РИФ, РИБТ

  • Посистемное обследование

Положительные КСР (не менее 2-х раз), РИФ, РИБТ







поздний сифилис













Возможны поражения нервной системы, сердца, сосудов, желудка, печени

  • КСР, РИФ, РИБТ

  • Посистемное обследование

Положительные КСР, РИФ, РИБТ (неоднократно)







При всех формах серопозитивного сифилиса беременных высок риск внутриутробного заражения плода










Гонорея

  • Гнойно-слизистые выделения из уретры, канала шейки матки

  • Боль, рези, жжение при мочеиспускании

  • Воспаление слизистой

  • У 30–70 % больных может быть бессимптомное течение (хроническое, торпидное)

Без лечения может привести к осложнениям:

у женщин:

  • восходящая инфекция (сальпингоофорит, периметрит, пельвиоперитонит)

  • трубное бесплодие

  • эктопическая беременность

При гонорее беременных может развиться специфическое поражение глаз у новорожденного (гонобленорея), приводящее к слепоте.

у мужчин:

  • эпидидимит, простатит

  • стриктуры уретры

  • бесплодие

  • КСР

  • Мазки на гонококки из уретры, парауретральных ходов, шейки матки, прямой кишки

  • При однократно отрицательном результате – провокация (физическая, химическая, биологическая) с последующими бактериоскопическими и бактериологическими исследованиями через 24–48­–72 часа

  • Обследование на сопутствующие урогенитальные инфекции (УГИ), в т. ч. полового партнера

  • Клинические признаки

  • Обнаружение гонококков в мазках (при окрашивании по Граму), и/или рост культуры гонококков на питательной среде

Лечение проводят в дермато-венерологических диспансерах согласно инструкции МЗ Украины (1995)

Другие инфекции, передающиеся половым путем

Хламиди-оз

  • Протекает малосимптомно, торпидно, хронически

  • Скудные слизисто-гнойные выделения из уретры, канала шейки матки

  • Легкая ранимость и кровоточивость слизистой

  • Зуд, незначительные рези при мочеиспускании

У женщин – воспалительный ореол вокруг цервикального зева с образованием фолликулов (фолликулярный цервицит)

Без лечения может привести к осложнениям:

у женщин:

  • эндометрит

  • сальпингит

  • трубное бесплодие у беременных:

  • патология беременности

  • внутриутробное инфицирование плода

  • хламидиоз новорожденных

у мужчин:

  • эпидидимит

  • простатит

Независимо от пола:

  • синдром Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром) – у 7% больных

  • реактивные артриты

  • конъюнктивиты

  • КСР

  • Соскобы слизистой для обнаружения хламидийного антигена (микроскопически с окраской мазка по Романовскому-Гимза; реакциями прямой иммунофлуоресценции с помощью специфических тест-систем)

  • Серологические исследования крови на выявление хламидийных антител; диагностически значимо снижение титра антител

  • обследование на сопутствующие урогенитальные инфекции, в т. ч. полового партнера

  • Клинические симптомы

  • Обнаружение хламидийных антигенов и антител

Зависит от:

  • клинической формы заболевания

  • иммунологической реактивности организма

  • предшествующей антибактериальной терапии

Препараты тетрациклинового ряда:

  • доксициклин 100 мг 3 раза в день – 10 дней

  • вибрамицин 100 мг 3 раза в день – 10 дней

  • юнидокс солютаб 100 мг 3 раза в день – 10 дней

Как альтернатива:

эритромицин 500 мг 4 раза в день – 10 дней

ровамицин 3 млн. 3 раза в день – 10 дней

рулид 150 мг 2–3 раза в день – 10 дней

сумамед 250 мг 2–3 раза в день – 10 дней

ципробай 500 мг 2 раза в день – 10 дней

максаквин 400 мг 2 раза в день – 10 дней

Антибиотики сочетаются с иммунотерапией

Уреа-плазмоз

  • Протекает подостро, стерто, малосимптомно

  • Скудные слизистые, слизисто-гнойные выделения из уретры, канала шейки матки

  • Незначительный зуд, рези, жжение

Могут развиваться осложнения:

у женщин:

  • абсцесс бартолиниевой железы

  • восходящее воспаление органов малого таза, мочевого пузыря

  • бесплодие

у мужчин:

  • эпидидимит

  • простатит

  • цистит

  • бесплодие

  • КСР

  • соскобы со слизистой с последующей постановкой ферментативной реакции (диагностически значимо изменение цвет среды с розового до ярко красного)

  • пересев на плотные питательные среды; возможна ложноположительная ферментативная реакция при кандидозе

  • серологическое исследование крови на выявление антител

  • обследование на сопутствующие урогенитальные инфекции, в т. ч. полового партнера

  • Клинические симптомы

  • выявление уреаплазм в биосубстратах

Препараты тетрациклинового ряда, эритромицин (см. хламидиоз)

Альтернатива: гентамицин 80 мг 3 раза в день – 7 дней

Трихо-мониаз

  • Может протекать остро, подостро, хронически

  • интенсивный зуд, жжение при мочеиспускании

  • пенистые водянистые зловонные обильные выделения

  • КСР

  • исследование выделений в капле изотонического раствора хлорида натрия (нативный метод)

  • исследование окрашенного мазка

При отрицательном результате:

  • бактериологические исследования с посевом выделений на специфические среды

  • обследование полового партнера

  • Клинические признаки

  • обнаружение трихомонад лабораторно

  • Фазижин (тинидазол) 2,0 г однократно

  • Метронидазол (трихопол) 500 мг 4 раза в день – 5 дней

  • Атрикан 250 мг 2 раза в день – 5–7 дней

  • Наксоджин 500 мг 2 раза в день – 5–7 дней

  • Эфлоран 800 мг утром, 1200 мг – вечером – 2 дня

Вагинально:

  • Клион Д

  • Тержинан

  • Полиженакс

  • Вагилак

  • Клотримазол

Бактери-альный

вагиноз

(гардне-реллез)

  • Обильные светло-серые или белые выделения с неприятным (рыбным) запахом

  • без лечения высок риск постабортных инфекционных осложнений

  • КСР

  • обследование на сопутствующие УГИ

  • тест с 10 % КОН (диагностически значимым является изменение запаха, а не неприятный запах)

  • микроскопическое исследование мазка с выявлением “ключевых клеток” (более 20 % из всех эпителиальных клеток в мазке)

  • исследование рН влагалища (более 4,5)

  • обследование полового партнера

  • Клинические признаки – характерные выделения с “рыбным” запахом

  • положительный тест с 10 % КОН

  • рН влагалища более 4,5

  • выявление “ключевых” клеток

  • Фазижин 2,0 г однократно

  • Наксоджин 500 мг 2 раза в день – 6 дней

  • Клиндамицин 300 мг 2 раза в день – 7 дней

  • Трихопол, метронидазол 500 мг 3 раза в день – 5–7 дней

  • Вагинально:

  • Клион Д

  • Тержинан

  • Полиженакс

  • Вагилак

  • Клотримазол

  • У беременных:

  • Клиндамицин 300 мг 2 раза в день – 7 дней

  • Вагинально – тержинан

Дрожже-вая инфекция (канди-доз)

  • Зуд от умеренного до сильного

  • творожистые, беловатые выделения у женщин:

  • кольпит

  • эрозивный вульвит у мужчин:

  • баланит, баланопостит от эритематозного до эрозивного

  • КСР

  • обследование на сопутствующие УГИ

  • исследование мазков, бакпосевы на Candida albicans, Candida glabrata

  • исследование крови на сахар, в т. ч. с нагрузкой

  • исследование “гормонального зеркала”

  • обследование полового партнера

  • Клинические признаки

  • обнаружение септированного, почкующегося мицелия

  • Дифлюкан 150 мг однократно, или 50 мг 1 раз в день – 7 дней

  • Флюконазол 150 мг однократно

Антимикотические препараты целесообразно сочетать с пробиотиками (бифидумбактерин, бактисубтил и др.)

Вагинально:

  • 1 % водные растворы анилиновых красителей (эозин, генциант-виолет, пиоктанин)

  • Гинотравоген

  • Тержинан (разрешен беременным)

  • Гинопеварил

  • Вагилак

Остроко-нечные кондило-мы

Одиночные или множественные безболезненные разрастания, напоминающие “цветную капусту” в вульво-вагинальной или перианальной области, на головке и крайней плоти полового члена

  • КСР

  • обследование на УГИ (у 30–65 % больных сочетается с хламидиозом, уреаплазмозом и др.)

  • обследование полового партнера

Клинические признаки

  • Лечение сопутствующих УГИ

  • Кондилин (подофиллотоксин)

  • 25 % р-р трихлоруксусной кислоты

  • криотерапия жидким азотом

  • диатермокоагуляция

  • использование прижигающего лазера

Гени-тальный герпес

  • Зуд, жжение

  • сгруппированные пузырьки на воспалительном - отечном фоне с серозным содержимым, быстро вскрываются с образованием эрозий/язвочек, резко болезненных, воспалительных в области гениталий

  • рецидивирующий характер

  • связь с менструацией, переохлаждением

  • КСР, РИФ (неоднократно) с интервалом 7–10 дней

  • исследование отделяемого на бледную трепонему

  • обследование на УГИ, в т.ч. полового партнера

  • при рецидивировании – иммуновирусологическое обследование

  • Клинические признаки

  • неоднократно отрицательные КСР, РИФ

I этап – вирусоцидные препараты:

– ацикловир (виролекс, зовиракс) 200 мг 5 раз в день – 7–10 дней

Альтернатива:

– алпизарин 0,1 г 5 раз в день – 15 дней

– виразол 0,2 г 3 раза в день – 14 дней

II этап – после стихания остроты воспаления: иммуномодуляторы (индукторы интерферона)

– неовир 12,5 % р-р 2,0 мл в/м 1 раз в 3–5 дней, N 5

– циклоферон 12,5 % р-р 2,0 мл в/м через день, N 10

– лаферон 2 млн. ЕД в/м ежедневно N 10

III этап – вакцинация через 1 месяц после острого воспаления:

противогерпетическая жидкая убитая вакцина по 0,25 мл подкожно 1 раз в 3–5 дней N 5, повторный курс через 2 недели


^ Дифференциальная диагностика фрамбезии и сифилиса

Признаки

Заболевание

фрамбезия

сифилис

1

2

3

Возбудитель

Treponema pertenue Castellani

Treponema pallidum

Путь передачи

Преимущественно бытовой

Преимущественно половой

Распространение

В условиях теплого и влажного климата

Повсеместно

Возраст

Дети (60–80%)

Преимущественно взрослые

Способы передачи

Прямой контакт и через предметы обихода

То же

Факторы, способствующие передаче

Низкий культурный уровень, антисанитарные условия быта, несоблюдение личной гигиены

Случайные половые связи, несоблюдение гигиенических норм

Инкубационный период

3–4 недели

3–4 недели, до 4 мес.

Продромальный период

Выражен: недомогание, головная боль, боли в костях, суставах, ЖКТ, расстройства, озноб, повышение t° до 38°С

Редко

Первые проявления

Фрамбезиомы (пианома) – папула, переходящая в пустулу, а затем язва с 10–15-копеечную монету с папилломатозными разрастаниями («малина»). Затем – распад и язва с мягким основанием. Вокруг – шанкры – сателлиты

Эрозивный или язвенный шанкр – дефект правильной, округлой формы, блюдцеобразные края, полого спускающиеся ко дну, дно желтого или мясо-красного цвета с лакированным блеском, основание – плотноэластическое уплотнение

Регионарные лимфатические узлы

Небольшое увеличение, болезненность

Размеры различные, порой до 5 см в диаметре, подвижные, безболезненные, плотноэластической консистенции в виде «четок»

Продолжительность первичного периода

2–3 нед. до нескольких месяцев

4–6 недель

Переход во вторичный период

Через 1–2 мес.

Непосредственно

Проявления вторичного периода

Эритемато-сквамозные пятна, папуло-бугорки, везикуло-пустулы. Типичная папула мягкая с веррукозными разрастаниями. Продолжительность 2–3 мес.

Розеолы, папулы, пустулы. Продолжительность 6–8 недель

Рецидивы при вторичном периоде

Строгой цикличности нет

Строгая цикличность

Продолжительность вторичного периода

От нескольких месяцев до 1,5–2 лет

2–5 лет

Третичный период

Наступает через 15–25 лет

Через 5 и более лет

Проявления третичного периода

Гуммы мягкие, исходят из гиподермы или костей. При разрушении – язвы с нависающими краями, дно покрыто грануляциями. Рубцевание через несколько месяцев или 1–2 года

Гуммы плотно. При разрушении – язвы округлых очертаний с отвесно опускающимися ко дну краями. Гуммозный стержень. Рубцевание через несколько месяцев

Поражение внутренних органов

Нет

Висцеральный и нейросифилис чаще, чем поражения кожи и костей

КСР

Положительные через 3 нед. после появления пианом, резкоположительные при вторичном сифилисе и проявляют склонность к негативации в третичном периоде

То же

Спинномозговая жидкость

Не изменена

Изменяется часто

Врожденные формы

Отсутствуют

Имеются


^ К тяжелым проявлениям фрамбезии относятся «Гунду» и «Гангоза».

Гунду начинается с головных болей, вскоре появляются скудные, затем обильные выделения из носа, одповременно с которыми с одной или по обе стороны носа развиваются болезненные костные опухолевидные образования.

^ Гангоза начинается с ринита, затем возникает разрушение мягких тканей и костей носа, мягкого и твердого неба.

Лечение. В ранней стадии фрамбезии назначаются дюрантные препараты пенициллина (бициллин, ПАМ) в количестве 1200000–2400000 ЕД на 1–2 инъекции. При поздних формах вводят 4800000 ЕД в виде 2–4 инъекций с интервалами в 5–10 дней. Уже через 24–48 час возбудитель болезни исчезает, но разрешение проявлений происходит через 1–1,5 мес. Поздние формы также подвергаются регрессу, но не ранее 1,5–3 мес. Применяют также тетрациклины, левомицетин, цефалоспорин, эритромицин по 1 г в сутки в течение 14 дней. Для предупредительного лечения, в случае контакта с больными, проводится 1 инъекция дюрантного препарата пенициллина (взрослым в количестве 600000 ЕД, детям до 15 лет – 300000 ЕД).

Профилактика. Плановое выявление больных с активными и латентными формами в эпидемических областях, проведение профилактической пенициллинотерапии. Повышение личной санитарно-гигиенической грамотности, санитарной культуры. Профилактика и лечение мелкого травматизма у детей и взрослых в бытовых и производственных условиях.
  1   2

Похожие:

Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconГонорея негонорейные уретриты (нгу) неенерические трепанематозы жарких стран гонорея (Г)
Общее инфекционное заболевание с преимущественно выраженным местным процессом, характеризующееся цикличностью течения, подобному...
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconМетодические указания для обучающихся к семинарскому занятию тема: «Гонорея»
Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconПлан лекций и практических занятий для студентов IV курса медико-профилактического...
Современные методы лечения сифилиса. Гонорея и инфекции, передаваемые половым путем
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconДрузья, я собираю подписи, чтобы опубликовать
В рамках модернизации нгу, планируемого укрепления рейтинга и улучшения имиджа нашего вуза предлагаем Вам, прежде всего, отстранить...
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconВенерическое заболевание, вызываемое микробом гонококком. Как правило,...
Гонорея венерическое заболевание, вызываемое микробом гонококком. Как правило, передается половым путем, поэтому чаще гонококком...
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconПоложение о квалификационных соревнованиях по офп и акробатике нгу...
Положение о квалификационных соревнованиях по офп и акробатике нгу им. П. Ф. Лесгафта
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconБбк ю-93
Первушина О. Н. Общая психология: Методические указания. – Новосибирск: Научно-учебный центр психологии нгу, 1996
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconБбк ю-93
Первушина О. Н. Общая психология: Методические указания. – Новосибирск: Научно-учебный центр психологии нгу, 1996. – с
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconБбк ю-93
Первушина О. Н. Общая психология: Методические указания. Новосибирск: Научно-учебный центр психологии нгу, 1996. с
Гонорея негонорейные уретриты (нгу) гонорея (Г) iconТ. П. Пушкина Медицинская психология Новосибирский государственный...
Медицинская психология. – (Методические указания). /Автор-составитель Т. П. Пушкина. – Новосибирск: Научно-учебный центр психологии...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница