Бактериальные инфекции
Скачать 332.01 Kb.
|
| Лекция 21 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ. СЕПСИС БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Успехи, достигнутые в настоящее время в борьбе с инфекционными болезнями, благодаря достижениям в области профилактики, векторного контроля в отношении переносчиков инфекции, иммунизации и специфической химиотерапии изменили ситуацию в благоприятную сторону. Снизилась общая заболеваемость человечества, обусловленная микроорганизмами, наметилась тенденция к искоренению одних (оспа) или значительной эффективности лечения при других (малярия) инфекциях. Однако проблема борьбы с инфекционными болезнями продолжает оставаться одной из самых актуальных в здравоохранении. Ежегодно во всем мире около 1,5 млрд человек, т.е. треть человечества, переносят заразные заболевания. Подавляющее большинство имеющих установленную этиологию инфекционных болезней вызывается вирусами, риккетсиями, бактериями, микоплаз-мами, хламидиями, грибами, простейшими или гельминтами. Из них самыми распространенными являются вирусные и бактериальные (занимают второе место по частоте) инфекции. 553 Спектр инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, чрезвычайно разнообразен, однако степень распространенности и тяжести каждой из них зависит, как правило, от трех причин: 1) свойств самих бактерий; 2) состояния макроорганизма (человека) на момент заболевания; 3) особенностей того органа, в котором преимущественно развивается патологический процесс. ^ К ним относят патогенность и вирулентность. Потенциальная способность бактерий вызывать инфекционные заболевания, являющаяся их видовым признаком, называется болезнетворностью, или патогенностью. Известно, что у одного и того же вида бактерий степень выраженности патогенных свойств может довольно широко варьировать. Вирулентностью называют степень патогенности штамма определенного вида бактерий. В условиях современного лечения антибиотиками вырабатывается ряд механизмов, определяющих их вирулентность. Известен ряд структурных образований у различных микроорганизмов, которые обусловливают разные формы патогенности последних — появление многослойных оболочек, микрокапсул, микропилей и увеличение числа нуклео-тидов. Эти структурные образования нередко служат морфологическим эквивалентом продуцирования ряда токсинов и ферментов, определяющих патогенность того или иного микроорганизма. В последнее время открываются совершенно новые и необычные, иногда просто оригинальные механизмы патогенности ассоциаций микроорганизмов.В частности, оказалось, что затяжные формы и хроническое бактерионосительство при дизентерии возникают в связи с превращением кишечных лямблий в источник перманентного поступления шигелл. Длительное переживание шигелл внутри лямблий в результате эндо-цитобиоза делает терапию дизентерии неэффективной. Во всем мире отмечается рост венерических заболеваний, причем антибактериальная терапия зачастую оказывается неэффективной. Выяснилось, что при гонорее имеет место эндоцитобиоз гонококков с трихомонадами, при котором гонококки как бы защищены от действия антибиотиков (то же при сифилисе — трепонемы с трихомонадами). Открытие такого механизма сочетания бактерий продиктовало принципиально новую тактику лечения, заключающуюся в уничтожении сначала трихомонад, а затем уже — "прячущихся" в них гонококков. Бактерии, способные вызывать заболевание, обычно относят к патогенным. Понятие вирулентности, степени патогенности следует отличать отинвазивности — способности распространяться и диссеминировать в макроорганизме. Например, Clostridium tetani является патогенным микроорганизмом и благо- даря наличию у него экзотоксина высоковирулентным, но он почти полностью лишен инвазивности. Более того, при определенных обстоятельствах и определенной анатомической локализации слабопатогенные микроорганизмы могут вызвать фатальное заболевание, а высокопатогенные виды — просто размножаться и переживать, не оказывая никакого повреждающего действия. ^ Все инфекции по механизму передачи и локализации возбудителя в организме больных (носителей) делятся на 4 группы: - кишечные; - дыхательных путей; - кровяные; - наружных покровов. Независимо от механизма передачи первоначально при любой бактериальной инфекции происходит взаимодействие микроорганизма с клеткой хозяина (макроорганизма) — адгезия и внедрение, причем оба эти процесса начинаются с биологического узнавания, которое является основополагающим принципом функционирования всех биологических систем (система биологического узнавания лиганд — рецептор). Процесс прилипания возбуди геля к клеткам хозяина осуществляется с помощью адгезинов на поверхности бактерий и рецепторов на поверхности клеток макроорганизма. Адгезины микроорганизмов (лектины) крайне разнообразны по своему строению и включают в себя все известные антигены их поверхности, а также пили, жгутики, фимбрии. У грамположительных кокков (таких, как стрептококки) ими являются фибриллы, состоящие из М-протеина и липотейхоевых кислот (рис. 10). Липо-тейхоевые кислоты гидрофобны и связываются с поверхностью всех эукариотических клеток, однако более всего отмечается аффинность к определенным рецепторам клеток крови и эпителию полости рта. На поверхности грамотрицательных бактерий имеется два вида пилей. Половые пили используются для обмена генами, которые несут плазмиды, или для обмена транспозонов от одной бактерии к другой. Другие пили регулируют адгезию. На кончиках этих пилей имеются маленькие белковые компоненты, которые и определяют, к какой клетке хозяина будет привязан микроорганизм (бактериальный тропизм). Например, у E.coli эти белки антигенно отличаются и обусловливают определенные инфекции: протеин Р связывает галактозу и вызывает пиелонефрит, протеин S связывает сиаловую кислоту и вызывает менингит. В то же время тропизм возбудителя обеспечивают в равной мере и лектины рецепторов клеток макроорганизма. 554 555  Рис. 10. Молекулы на поверхности грамотрицательных (а) и грамполо- жительных (6) бактерий, вовлеченные в патогенез. 1 — внутренняя мембрана; 2 — пептидогликан; 3 — наружная мембрана; 4 — протеин 1; 5 — протеин 2; 6 — липополисахарид; 7 — адгезивный протеин; 8 — пили; 9 — фибрилла (например, М-протеин); 10 — липотейхоевая кислота; 11 — капсула. В противоположность вирусам, которые могут инфицировать ряд клеток хозяина, факультативные интрацеллюлярные бактерии инфицируют преимущественно или эпителиальные клетки (например, шигелла и энтеропатогенная E.coli), или макрофаги (микобактерии туберкулеза и лепры, легионелла, пневмофилла, иерсиния), или оба этих клеточных типа (Salmonella typhi). Механизм попадания бактерий внутрь эпителиоцитов различен. Часть бактерий связывается с интегринами клеток хозяина, т.е. с белками плазматических мембран (легионелла, микобакте-рия туберкулеза). Некоторые интрацеллюлярные бактерии непосредственно в клетку проникнуть не могут — они поглощаются эндоцитозом в эпителий или в макрофаги, а затем с помощью гемолизина выбираются из вакуоли эндоцитоза в цитоплазму и уже в цитоплазме ингибируют синтез белка хозяина, быстро реплицируются и лизируют клетки хозяина. Так ведут себя, например, шигеллы, E.coli. Наоборот, другие бактерии, например сальмонелла, иерсиния, микобактерия туберкулеза, реплицируются уже в фаголизосомах макрофага. Тонкий субклеточный механизм адгезии возбудителя к рецептору (гликокаликсу) клетки макроорганизма оказался ключом к объяснению воздействия экзотоксинов без проникновения микроорганизма в клетки хозяина. У многих грамотрицательных бактерий удалось расшифровать этот механизм: возбудители выделяют ферменты (например, у холерного вибриона и сальмонелл это муциназа и нейраминидаза), которые расщепляют сиаловую кислоту гликопротеинов гликокаликса клеточной мембраны. Ультраструктурно взаимодействие токсина с мембраной показано в виде "шапочки" на микроворсинках эпителиоцита. При ди- 556 зентерии действие экзотоксина не связано с феноменом инвазии шигеллами энтеро- и колоноцитов. Токсины стафилококков, клостридий, недавно открытый экзотоксин кампилобактера проявляют свой цитотоксический эффект без инвазии в клетки ИМ роорганизма. Все грамотрицательные бактерии обладают эндотоксином. Это липополисахарид, который является структурным компонентом наружной мембраны клеточной стенки грамотри-цательных бактерий и состоит из жирной кислоты (липид А) и серцевинного сахара. Биологически активные функции липопо-лисахарида включают вызов лихорадки, активацию макрофагов, выраженную воспалительную клеточную реакцию и т.д., но могут значительно изменяться под воздействием таких цитокинов хозяина, как ФНО и ИЛ-1. Крайним выражением действия липо-полисахарида является развитие эндотоксического шока. Таким образом, явления, которые возникают при бактериальных инфекциях, в значительной степени объясняются действием того или иного токсина или нескольких токсинов. Но этого недостаточно. В развитии заболеваний имеет значение также доза инфицирования, которая колеблется в широких пределах — от нескольких десятков до нескольких десятков тысяч бактерий. Действие токсина заканчивается гибелью клетки. Таким образом, в настоящее время отвергнуто давно устоявшееся мнение о том, что пусковым моментом инфекционного процесса является инвазия микроорганизма в клетку. Задолго до инвазии бактерии размножаются в уже поврежденных токсичными веществами или в погибших клетках, в основном их размножение происходит вне клеток, в тканевом детрите, в некротических массах, причем чаще всего в полостях человеческого организма (альвеол и дыхательных путей, пищеварительного тракта, серозных и др.). Возможно размножение бактерий в интерстициальной ткани. Размножение бактерий внутри клеток эпителия происходит позднее и только в том случае, если повреждаются те органеллы эпители-оцита, которые обеспечивают нормальный внутри- и чрескле-точный транспорт. Первоначальной реакцией, обнаруживаемой при морфологическом исследовании, является нарушение кровообращения — полнокровие, стазы в мелких кровеносных сосудах, нарушение их проницаемости. В результате этого происходит выпотевание в ткани или полости плазмы крови — возникает серозное воспале-ние. Его выраженность колеблется в большой степени и зависит прежде всего от степени токсигенности бактерий. При максимальной степени нарушения проницаемости воспаление приобретает черты серозно-геморрагического, а при выпотевании грубо-дисперсных белков — серозно-фибринозного. 557 Вслед за этим возникает важнейшая при бактериальных инфекциях клеточная защитная реакция — макрофагально-лейко-цитарная. При этом бактерии фагоцитируются не только так называемыми профессиональными фагоцитами — макрофагами и нейтрофильными гранулоцитами, но и эпителиальными клетками, которые при развитии инфекционного процесса восстанавливают фагоцитарные свойства, присущие эпителию простейших и репрессированные в обычных условиях у высших животных. Грамотрицательные аэробные микроорганизмы (эшерихии, клебсиеллы, протей, псевдомонас, а также менингококки и др.) при определенных условиях могут послужить причиной развития бактериального шока. Бактериальный шок, по современным данным, клинически характеризуется выраженным снижением артериального давления, падением температуры тела до субнормального уровня, тахикардией, холодным потом, анурией, адинамией, вялостью. Считается доказанным, что токсический эффект обусловлен липидной фракцией бактериальной оболочки, освобождающейся при массивном распаде микроорганизмов как в инфекционном очаге, так и в крови в период бактериемии. Нельзя исключить, что бактериальные токсины смешиваются с протеиногенными аминами, образующимися при жизнедеятельности бактерий. Следует учитывать и значение иммунных факторов, о чем свидетельствует сходство клинико-анатомической картины бактериального шока с генерализованным синдромом Санарелли—Шварцмана, а также влияния поступающих в кровоток гистамина, серотонина, других катехоламинов и биологически активных веществ. При морфологической диагностике бактериального шока всегда наряду с первичным очагом инфекции обнаруживают признаки нарушения гемодинамики и гемокоагу-ляции в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). ^ определяют дальнейшее течение бактериальной инфекции. В случае воздушно-капельных инфекций развиваются бактериальные пневмонии. Воспалительный процесс при любой острой бактериальной пневмонии протекает принципиально одинаково. В респираторных бронхиолах и альвеолах, где задерживаются микроорганизмы, развивается сначала серозное, затем фибринозное воспаление, которое благополучно завершается рассасыванием экссудата с помощью лейкоцитов и макрофагов. Если возбудитель не образует экзотоксинов, сильно действующих на организм, то возникает так называемый расплывчатый тип патологического процесса (пневмококки, клебсиеллы). Для всех этих пневмоний характерно отсутствие некроза ткани. В случае стафилококковой, стрептококковой инфекции вследствие резкого токсического действия происходит некроз экссудата, а нередко в самой ткани легкого. Кроме того, в связи с резко повышенной проницаемостью сосудов к экссудату примешиваются эритроци ты, выпотевают белки и возникают периферические токсичны. зоны с фибринозным выпотом в альвеолах. Аналогичный про цесс может развиться при введении токсинов (пример экспери ментальной пневмонии на введение эшерихии О111). На возникновение и течение пневмонии влияют структурные особенности легкого, в частности строение бронхиального дерева, характер отхождения сегментарных бронхов (уровень, угол, длина, ширина, направление хода). При бактериальных пневмониях часты кровоизлияния, отек, гипостазы и ателектазы. Последние, как правило, нельзя рассматривать как причину развития бактериальных пневмоний, так как ателектазы, наоборот, часто являются следствием ОРВИ, которая создает условия для возникновения бактериальной пневмонии. Бактериальные пневмонии иногда сопровождаются генерализацией процесса с развитием гнойного менингита, артритов, эндокардита, других поражений вплоть до сепсиса. Однако в настоящее время принято считать, что сепсис обычно развивается у детей. Менингит развивается, как оказалось, только в случаях предварительного инфицирования респираторными вирусами, что сопровождается повреждением гематоэнцефалического барьера и создает почву для бактериальной инфекции. Вообще в случаях гнойного пневмококкового менингита прямая связь его с пневмониями выявляется редко. При острых бактериальных кишечных инфекциях эпителий пищеварительной трубки повреждается в результате прямого токсического действия бактерий и, помимо того, в результате действия всасывающих токсинов. В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта развиваются дистрофические изменения эпителия, десквамация его, лейкоцитарная инфильтрация, отек стромы и подслизистой основы, разжижение содержимого кишки. При инфекциях, вызванных гноеродными бактериями, альтеративные изменения выражены сильнее, возникают изъязвления, порой глубокие, и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Генерализация кишечных инфекций обычно осуществляется по кишечной трубке вместе с другой, непатогенной микрофлорой. Распространение гематогенным и лимфогенным путем в принципе возможно, но оно не играет существенной роли. Несколько большую роль играет генерализация инфекции при саль-монеллезе. При ряде инфекций, сопровождающихся деструктивными изменениями, возможно развитие кишечного сепсиса. Большую роль в развитии и характере течения кишечных инфекций играет состояние защитных механизмов желудочно-ки- |
Похожие:
 | Содержание Бактериальные инфекции |  | План прохождения интернатуры по педиатрии с детскими инфекциями интерна Семенюк Н. О Инфекционно – боксированное отделение для больных с орви, крупом. Респираторные вирусные и бактериальные инфекции грипп, парагрипп,... |
| Воздушно-капельные инфекции Среди данных заболеваний особенно актуальными являются острые респираторные вирусные инфекции (грипп, парагрипп, аденовирусная и... | | 191\ основной источник инфекции при менингококковой инфекции Активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови при желтушной форме инфекционного мононуклеоза |
| Асептика Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным путем и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются... | | Специфические хирургические инфекции Однако длительное время вопросы лечения специфической хирургической инфекции оставались неудовлетворительными. И только с внедрением... |
| Острые респираторно-вирусные инфекции Острые респираторные вирусные инфекции (орви) группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых рнк- и днк-содержащими вирусами... | | Конкурс плакатов и видеороликов по проблеме вич-инфекции Основные цели конкурса Вич-инфекции и вирусных гепатитов; способствовать формированию осознания граждан необходимости добровольного тестирования на вич... |
| Вопросы для подготовки к экзамену по дисциплине: «Сестринское дело... Понятия: инфекция, инфекционный процесс, инфекционная болезнь, инфекционный больной, эпидемический процесс. Механизм и путь передачи... | | 4. Антибиотики группы аминогликозидов, тетрациклина. Препараты, их... Спектр действия широкий. Действую к протеям, кишечной палочке, семейству энтеробактерий, зоонозные инфекции (чума, туляремия, бруцеллез).... |