Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция


НазваниеОбщие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция
страница3/5
Дата публикации06.04.2013
Размер0.53 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Биология > Документы
1   2   3   4   5

^ Гнойный артрит. Гнойное воспаление сустава называется гной­ным артритом. Возбудителями могут быть все виды патогенных неспецифических и специфических микроорганизмов, но чаще стафилококк и стрептококк. Инфицирование полости сустава воз­можно после его непосредственного ранения (вследствие трав­мы, пункции) или как осложнение гнойно-воспалительных за­болеваний и нарушений целостности кожи (потертости, трещи­ны, ссадины, царапины, раны). В зависимости от этого различа­ют первичный и вторичный гнойный артрит. Гнойный артрит чаще локализуется в крупных суставах (тазобедренном, колен­ном, плечевом).

Клиническая картина. Гнойный артрит характеризуется сильной болью в суставе, усиливающейся при пальпации и ма­лейших движениях. В связи с этим активные и пассивные движе­ния резко ограничены или невозможны. Конечность находится в вынужденном положении, которое обусловлено рефлекторным со­кращением мышц. Сустав увеличивается, его контуры сглажива­ются. Степень выраженности симптомов зависит от количества эк­ссудата в полости сустава. Значительное количество экссудата при­водит к появлению флюктуации, а в области коленного сустава — еще и к баллотированию надколенной чашечки. При малом коли­честве экссудата определяется крепитация.

В области сустава отмечается отек (припухлость) кожи, кото­рая становится натянутой, блестящей, гиперемированной. Мест­ная температура повышена.

Выражены общие признаки воспаления и интоксикации. При прогрессировании гнойно-воспалительного процесса на окружа­ющие ткани местные и общие симптомы обостряются. В случае прорыва гноя через суставную сумку местные симптомы выраже­ны незначительно, более выражены общие симптомы. При не­крозе связочного аппарата возникает разболтанный сустав, что может привести к патологическим вывихам и подвывихам.

В первые 14 сут рентгенологическим способом изменений в су­ставе не обнаруживают. Позднее определяют расширение или су­жение суставной щели, разрушение суставных концов костей (пят­нистый остеопороз) и др.

Гнойный артрит может осложниться плохой подвижностью су­става, остеомиелитом, бурситом, флегмоной, абсцессом, свищом, сепсисом и др.

Лечение. Лечение проводят в стационаре. Пораженному су­ставу обеспечивают надежную иммобилизацию (окончатая или мо-стовидная гипсовая повязка). Проводят пункционное дренирова­ние полости сустава с введением антибиотика и наложение давя­щей повязки. Если многократные повторные пункции неэффек­тивны, делают операцию — вскрывают полость сустава (артрото­мия) и удаляют гнойно-некротические ткани. После операции лечение проводят по принципам лечения гнойной раны.

При разрушении суставных концов костей показана резекция сустава, при которой удаляют синовиальную сумку и поражен­ные суставные концы костей. После операции развивается анки­лоз сустава.

После ликвидации острых явлений при артрите и в послеопе­рационном периоде назначают физиотерапию (УВЧ, УФО и др.).

Остеомиелит. Остеомиелит (от греч. osteon кость, mielos мозг) представляет собой воспаление всех элементов кости, а ча­сто и окружающих тканей. Возбудителями заболевания могут быть все виды патогенной неспецифической микрофлоры (в 90 % слу­чаев — золотистый стафилококк, реже стрептококк) и специфи­ческой микрофлоры (туберкулезной). В зависимости от этого раз­личают неспецифический и специфический остеомиелит. Инфек­ция попадает в кость эндогенно — с током крови (гематогенно) из гнойно-воспалительного очага (фурункул, карбункул, абсцесс и др.), экзогенно — через нарушение целостности кожи и слизи­стых оболочек, полученное в результате травмы, а также при рас­пространении воспалительного процесса на кость с прилегающей ткани или органа. В зависимости от этого различают гематогенный, или первичный, и травматический, или вторичный остеомиелит. По течению различают острый и хронический остеомиелит.

^ Острый гематогенный остеомиелит. Клиническая карти-н а. Острый гематогенный остеомиелит поражает преимуществен­но трубчатые кости. Он чаще всего встречается у детей (около 75 %) и юношей. Как правило, процесс начинается остро с общих при­знаков воспаления и интоксикации. С 1 — 2-х сут заболевания по­является строго локализованная сильная боль в пораженной ко­нечности, носящая рвущий, сверлящий характер и усиливающа­яся при активных и пассивных движениях, при пальпации. Осто­рожная пальпация уже на ранних стадиях позволяет определить место наибольшей болезненности, соответствующее центру вое-

палительного процесса. Перкуссия кости, поколачивание по пят­ке или по локтю вызывает сильные боли в области воспалитель­ного очага. При расположении очага вблизи сустава конечность принимает вынужденное полусогнутое положение вследствие реф­лекторного сокращения мышц. В связи с глубоким расположени­ем очага остальные местные симптомы в первые 1 — 2 сут отсут­ствуют.

В последующие дни соответственно месту поражения появля­ется отек (припухлость) мягких тканей, который быстро увели­чивается, начинают просвечивать расширенные подкожные вены, развивается регионарный лимфаденит. Эти симптомы свидетель­ствуют о формировании поднадкостничного абсцесса. Затем опре­деляются болезненный инфильтрат, гиперемия кожи, местное повышение температуры, что свидетельствует о распространении гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани и развитии в них флегмоны. В конце 1-й недели у детей и примерно через 2 неде­ли у подростков в центре инфильтрата определяются размягчение и флюктуация. Гнойно-некротические ткани флегмоны могут вы­деляться наружу через образующийся свищ.

Начало распространения гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани, вскрытие нагноившейся флегмоны наружу само­произвольно или при хирургическом вмешательстве сопровожда­ются уменьшением местных и общих симптомов воспаления. Рент­генологически в первые 10—14 сут никаких изменений в кости не обнаруживают. После этого определяют симптом отслоения над­костницы, изъеденность наружных контуров компактного веще­ства кости, ее разрушение в виде участков уплотнения и разреже­ния (остеопороза).

Описанная клиническая картина соответствует местной фор­ме острого гематогенного остеомиелита. При токсической форме резко преобладают общие признаки интоксикации, которая мо­жет вызвать летальный исход часто даже до минимального про­явления местных симптомов. Для септикомиелической формы характерны выраженность общих и местных симптомов, нали­чие нескольких остеомиелических очагов, пиемических (гной­ных) очагов в других тканях и органах, что может привести к летальному исходу.

Острый гематогенный остеомиелит может осложниться гной­ным артритом, деформацией конечности, патологическим пере­ломом, тендовагинитом, лимфангитом, рожей, гангреной и др. Острое течение может перейти в хроническое.

Лечение. Лечение проводится только в специализированном стационаре. Операция направлена на санацию и дренирование сеп­тического очага. У детей выполняют пункционное дренирование костномозгового канала в нескольких местах, а у взрослых — тре­панацию кости с последующим промыванием костномозгового

канала растворами антисептиков и протеолитических ферментов. Также больным проводится интенсивная терапия по программе «сепсис»: антибиотикотерапия (фторхинолоны), детоксикация, коррекция нарушений гемостаза и микроциркуляции, иммуно-коррекция.

Острый травматический остеомиелит. Заболевание начинается с гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях: при травма­тическом остеомиелите процесс локализуется в обширной, раз­мозженной инфицированной ране, содержащей цельную кость или ее отломки. Имплантационный остеомиелит поражает, как пра­вило, кости, которые близко расположены к кожным покровам или слизистым оболочкам, и обусловлен гнойно-воспалительным заболеванием мягких тканей или органа (остеомиелит болыпебер-цовой кости при роже, костный панариций при подкожном па­нариции, одонтогенный остеомиелит челюсти при пульпите, ото-генный остеомиелит височной кости при отите и т.д.).

При вторичном остеомиелите к предрасполагающим факторам добавляются оскольчатый характер перелома, степень смещения отломков, повреждение надкостницы, нарушение кровообраще­ния и иннервации области перелома, несоблюдение правил при оказании первой медицинской помощи, выполнении первичной хирургической обработки раны и операции, особенно если при этом иммобилизация отломков проводилась металлическими фик­саторами, и др.

Гнойно-воспалительный процесс мягких тканей может откры­ваться наружу раной, свищом или разрушать надкостницу, рас­пространяться под нее и на компактное вещество кости, а через канал остеона (гаверсов канал) — в костный мозг. Вследствие отсутствия внутрикостной гипертензии выраженного распрост­ранения воспалительного процесса в кости не происходит, он ограничивается областью первичного остеомиелитного очага. По­степенно в результате некроза кости образуется секвестр. Область воспаления отграничивается от окружающих живых тканей де­маркационным валом и представляет собой секвестральную по­лость, содержащую секвестр и гнойно-некротические ткани. Формируется наружный свищ, и содержимое полости выделяет­ся наружу.

Клиническая картина. Заболевание начинается с разви­тия общих и местных симптомов гнойно-воспалительного про­цесса мягких тканей. Какие-либо специфические признаки остео­миелита отсутствуют.

О вовлечении костной ткани в воспалительный процесс сви­детельствует усиление боли, которая становится строго локализо­ванной, рвущей, сверлящей, распирающей и усиливается при активных и пассивных движениях, пальпации, перкуссии, поко-лачивании по пятке или локтю.

При локализации процесса вблизи сустава конечность прини­мает вынужденное полусогнутое положение вследствие рефлектор­ного сокращения мышц. Более выраженными становятся осталь­ные местные и общие признаки воспаления и интоксикации. Пос­ле самопроизвольного или хирургического вскрытия гнойной раны, флегмоны в ране появляются некротические налеты, из раны и через свищ выделяются гнойно-некротические ткани. Если кость располагается поверхностно, в ране определяется остаток кости серого цвета, тусклый, лишенный надкостницы. Местные и общие симптомы воспаления уменьшаются по мере очищения раны и гной­ной полости или усиливаются при нарушении дренирования.

Рентгенологически в первые 10—14 сут никаких изменений в кости не обнаруживается за исключением случайно попавших в нее через рану инородных тел (игла, пуля, стекло и т.д.). После этого в области раны, перелома, гнойно-воспалительного про­цесса мягких тканей определяют разрушение костных отломков, участки уплотнения и разрежения (остеопороза) кости, симптом отслоения надкостницы.

Остеомиелит может осложниться гнойным артритом, дефор­мацией конечности, патологическим переломом, тендовагинитом, лимфангитом, лимфаденитом, рожей, гангреной, сепсисом и др.

Лечение. Оперативное лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойного очага с последующим лечением по прин­ципу ведения гнойных ран. При наличии фиксирующих металло­конструкций их, как правило, не удаляют до сращения перелома. Проводят интенсивные консервативные мероприятия, направлен­ные на профилактику сепсиса. Окончательная санация костного очага нередко проводится только в фазе хронического остеомие­лита, когда рентгенологически станет четко видна граница пора­жения кости.

^ Хронический остеомиелит. Заболевание является результатом неизлеченного и дальнейшим развитием острого остеомиелита. Острое течение переходит в хроническое через 1—4 мес от нача­ла болезни после формирования классической триады признаков: гнойного свища, костного секвестра и рецидивирующего течения.

Клиническая картина. Симптомы хронического остео­миелита при наличии свища или без него, как правило, в период ремиссии выражены незначительно или отсутствуют. Продолжи­тельность периода ремиссии составляет от нескольких дней до мно­гих лет. Период обострения по симптоматике напоминает острый остеомиелит с менее выраженными признаками воспаления и интоксикации, которые уменьшаются после открытия свища и выделения через него секвестра и гнойно-некротического содер­жимого секвестральной полости.

Установить и уточнить диагноз позволяют рентгенологическое исследование, фистулография (введение рентгеноконтрастного

вещества через свищ с последующим рентгенологическим иссле­дованием).

Лечение. Консервативный метод применяют лишь на ранних стадиях при отсутствии флегмон, свищей, деструкции костной ткани. При обострении хронического остеомиелита с развитием флегмон на первом этапе проводят вскрытие и дренирование гнойного оча­га, на втором этапе — радикальную операцию: некросеквестрэкто-мию, резекцию кости. Часто операцию дополняют иссечением сви­ща.

При прогрессирующем ухудшении состояния больного, разви­тии сепсиса, гангрены, полиорганной недостаточности, а также при неэффективности консервативных и оперативных методов вы­полняют ампутацию конечности по жизненным показаниям.

10.5. Сепсис

Сепсис — это синдром системной (генерализованной) воспа­лительной реакции организма на инвазию микроорганизмов и их токсинов. Термин «сепсис» ввел Аристотель в IV в. до н.э.

Синдром системной воспалительной реакции характеризуется двумя или более из следующих клинико-лабораторных призна­ков:

  • повышение температуры тела более 38 °С или снижение менее
    36 °С;

  • тахикардия свыше 90 уд./мин при отсутствии исходных нару­
    шений сердечного ритма;

  • частота дыхания свыше 24 в 1 мин;

  • повышение уровня лейкоцитов периферической крови более
    12- 109/л или снижение менее 4- 109/л, либо содержание незре­
    лых форм лейкоцитов более 10 %.

Согласно современной классификации выделяют три клини­ческие формы сепсиса: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок.

Диагноз «сепсис» ставится на основании наличия очага инфек­ции в организме или бактеремии (два положительных результата при посеве крови на гемокультуру) и двух или более признаков системного воспалительного ответа.

^ Тяжелый сепсис диагностируется при присоединении к клини­ке сепсиса синдрома полиорганной недостаточности — наруше­ния функции двух или более систем органов:

  • центральной нервной системы — нарушение сознания;

  • сердечно-сосудистой системы — артериальная гипотензия;

  • дыхательной системы — неадекватная вентиляция легких, не­
    обходимость ИВЛ, снижение насыщения крови кислородом;

  • мочевыделительной системы — снижение диуреза менее 30 мл/ч
    или повышение креатинина свыше 280 мкмоль/л;

  • печени — повышение уровня билирубина более 51 мкмоль/л,
    повышение уровня печеночных ферментов;

  • системы гемостаза — признаки тромбогеморрагического син­
    дрома: появление кровоизлияний на коже или слизистых, сниже­
    ние уровня тромбоцитов менее 100 • 1012/л, увеличение тромби-
    нового или активированного частичного тромбопластинового вре­
    мени на 20 % и более.

При септическом шоке к картине тяжелого сепсиса присоеди­няется стойкая артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижается более чем на 40 мм рт. ст. от исходного).

Клиническая картина. Наиболее частыми клиническими симптомами являются чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой. При септицемии размахи температурной кривой обыч­но небольшие, при септикопиемии наблюдается гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливным потом.

Пациента беспокоят общая слабость, потеря аппетита, бессон­ница, головная боль. Он становится раздражительным.

Лицо пациента осунувшееся, зеленовато-желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налетом. На теле появляется петехиальная сыпь. Артериальное давление снижается, пульс учащается, дыха­ние учащенное и поверхностное. При аускультации сердца выслу­шивается диастолический шум аортальной недостаточности, в лег­ких — хрипы. Отмечается увеличение печени, селезенки, развива­ется желтуха. Наблюдается нарушение функций почек со сниже­нием удельного веса мочи и появлением в ней белка и форменных элементов. Начинаются упорные септические поносы и рвота. Для септической раны характерны: бледность, отечность, скудность отделяемого, ухудшение заживления, кровоточивость.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со зна­чительным сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и количества эритроцитов, тромбоцитопения. Резко увеличивается СОЭ.

При септикопиемии характерно выявление вторичных гнойных очагов в тканях и органах, возникновение эмболии крупных сосудов.

Важным исследованием является посев крови, который берут 3 сут подряд. При септикопиемии кровь на посев следует брать во время озноба. Также обязательно берется посев гнойного содер­жимого из гнойных очагов.

При септическом шоке состояние резко ухудшается. Артери­альное давление становится менее 70 — 80 мм рт. ст. Начинается сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная недо­статочность. Смерть пациента наступает вследствие прогрессиру­ющей интоксикации и истощения, присоединившейся септиче­ской пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важ­ных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кро­вообращения и т.д.

Лечение. Лечение сепсиса должно проводиться только в спе­циализированном стационаре в отделении реанимации и интен­сивной терапии. Оно должно быть местным и общим.

Местное лечение заключается в радикальной санации выяв­ленных септических очагов. Необходимо удалить некротизиро-ванную ткань из очага вплоть до ампутации конечности или сег­мента, вскрыть вторичные гнойные очаги с глубоким дрениро­ванием и длительным промыванием растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяе­мого. Целесообразно применить ультразвук и лазерное излуче­ние. Очень важно обеспечить правильную иммобилизацию ко­нечности.

Общее лечение сепсиса является комплексным и состоит из антибактериальной терапии, дезинтоксикации, иммунокоррекции, компенсации функции органов и систем.

С 1 -х суток назначают антибиотики широкого спектра действия с мощным антибактериальным эффектом (карбопенемы: тиенам, цефалоспорины IV и III поколений в сочетании с метронидазо-лом, аминогликозидами). Затем переходят на антибиотики с уче­том чувствительности по данным посева крови и гноя из раны. В некоторых случаях эффективны препараты с противовирусной активностью (интерфероны).

Дезинтоксикационная терапия включает в себя инфузионную терапию в объеме 5—6 л/сут (при этом количество вводимой жид­кости не должно превышать количество выделений более чем на 1 000 мл), форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации (продленная ультрагемофильтрация крови, плазма-ферез, УФ-облучение крови и др.).

Для иммунокоррекции применяется индивидуальная тактика в зависимости от остроты возникновения и течения сепсиса и об­наруженных нарушений иммунной системы. Для стимуляции им­мунной системы переливают нативную и гипериммунную плаз­му, вводят препараты тимуса, у-глобулины.

В лечении используют стероидные и нестероидные противо­воспалительные препараты.

При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности под стро­гим контролем артериального, центрального венозного давления и ОЦК применяют инфузионную терапию, сердечные гликози-ды, прессорные амины, препараты витаминов. Для улучшения периферического кровообращения используют реополиглюкин, трентал, пентоксифиллин. Для купирования тромбогеморрагиче-ского синдрома применяют свежезамороженную плазму и пря­мые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.) под контролем гемостаза.

Для поддержания дыхательной функции используют разные методы — от дыхания увлажненным кислородом до ИВЛ.

Парентеральное питание осуществляется путем внутривенной инфузии аминокислот и белковых препаратов, жировых эмуль­сий, растворов глюкозы с инсулином. Для энтерального питания (в том числе и через зонд) используют специальные смеси («Нут-рилак», «Берламин», «Нутризон»).

Правила ухода за пациентом. Следует помнить, что пациенты с сепсисом кроме интенсивного лечения нуждаются в особом уходе. Лечение больного сепсисом должно проводиться в специализированной палате (лучше боксе) отделения реанима­ции или при его отсутствии в палате интенсивной терапии. Это обусловливает уход за больным сепсисом как за тяжелым боль­ным отделения реанимации и интенсивной терапии. Больному должна быть отведена светлая палата, обеспечены лечебно-охра­нительный режим, индивидуальный сестринский пост, посто­янное медицинское наблюдение и тщательный уход. На всех со­трудниках должны быть специальные халаты, тапочки или бахи­лы, маски, которые обязательно снимают при выходе из палаты больного.

Если в качестве метода дезинфекции инструментария исполь­зуется кипячение, то оно должно быть дробным (повторным).

Пациенту надо создать полный физический и психический покой, часто проветривать и убирать палату, менять белье, обти­рать тело. При уходе за пациентом необходимо надевать маску, резиновые перчатки, халат. Руки после манипуляции вытирают полотенцем, смоченным антисептиком. В палате устанавливаются экранированные бактерицидные лампы. Обязательно надо иметь в палате подготовленный стерильный специальный передвижной столик для срочной перевязки. Фельдшер должен непрерывно на­блюдать за общим состоянием пациента: кожными покровами, пульсом, АД, дыханием, сознанием. Обо всех отклонениях немед­ленно сообщают врачу.

При терминальных состояниях фельдшер первым оказывает помощь пациенту (проводит ИВЛ, непрямой массаж сердца и другие сложные манипуляции). С целью профилактики часто по­ворачивают пациента в постели, проводят дыхательную гимна­стику и аэрозольные ингаляции. Для предотвращения оральной инфекции следует обрабатывать полость рта (полоскать раство­ром фурацилина или соды). Особое внимание уделяют профи­лактике пролежней, которые при сепсисе рано развиваются и плохо заживают. Очень важно следить за положением пациента в постели: поднимать головной конец кровати при нарушении функции дыхания, корректировать положение при дренирова­нии ран и полостей тела. Также следят за положением дренаж­ных трубок и выделением по ним содержимого. Для предупреж­дения возможности дополнительного инфицирования использу­ют закрытый аппарат Боброва.

Повязка, закрывающая послеоперационную рану, всегда дол­жна быть чистой, при ее промокании (кровью, гноем, любым секретом) необходимо немедленно сообщить врачу.

Через каждые 2 ч отмечаются температура тела, пульс, АД, диурез в специальной карте. Для контроля функции почек регу­лярно делают анализ мочи, проверяют суточный диурез.

Пища пациента должна быть щадящей, легкоусвояемой, бога­той витаминами.
1   2   3   4   5

Похожие:

Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция iconЧастные виды хирургической патологии глава 12
При сборе анамнеза не­обходимо уделить внимание сопутствующим заболеваниям, так как сосудистые новообразования, аневризмы, опухоли...
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция iconЛекция №1 «Масштаб проблемы вби»
Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция»,...
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция iconЛекция №1 «Масштаб проблемы вби»
Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция»,...
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция iconТесты по теме «Анаэробная хирургическая инфекция. Профилактика, лечение»
Иссечение нежизнеспособных тканей. Промывание раны перекисью водорода. Воздержание от наложения швов на рану
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция iconТесты по теме «Острая гнойная хирургическая инфекция (этиология,...
Укажите минимальное состояние микробов 1г ткани, взятой из глубины раны, при котором возможно развитие нагноения
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция iconЭкзаменационные вопросы по предмету «инфекционные болезни» Определение...
Определение понятий «инфекция», «инфекционный процесс», «инфекционная болезнь». Место инфекционных заболеваний в патологии человека....
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция icon25. Общие вопросы хирургической помощи в Украине
Тема 25 История хирургии Украины. Организация хирургической помощи в Украине (Организация оказания амбулаторной помощи больным хирургического...
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция icon25. Общие вопросы хирургической помощи в Украине
Тема 25 История хирургии Украины. Организация хирургической помощи в Украине (Организация оказания амбулаторной помощи больным хирургического...
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция iconПлан Введение Глава Общие положения судебного осмотра места происшествия...
Виды и процессы проведения судебного осмотра места происшествия
Общие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция iconУчебное пособие для учащихся
Н. Л. Моргунова (глава I), С. А. Попов (глава II), Ю. С. Зобов (главы Ш, V § 1, 2, 3, 5), П. Е. Матвиевский (глава IV), Ю. П. Злобин...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница