Болезни почек
1. Гломерулонефрит. Классификация. Этиология. Патогенез. Патоморфологические варианты. Патогенез отеков и артериальной гипертензии.
Гломерулонефриты - группа морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани. Гломерулонефриты могут быть как самостоятельными нозологическими формами, так и одним из проявлений системных заболеваний (СКБ, системные васкулиты, инфекционный эндокардит и др.).
Классификация
Классификация гломерулонефритов основывается на выделении:
ведущего синдрома (гематурический, гипертонический, нефротический)
варианта течения (острый, хронический и быстропрогрессирующий)
типа морфологических изменений (пролиферативные и непролиферативные формы).
^
Пролиферативные формы
|
Непролиферативные формы
|
Острый постстрептококковый (интраканиллярный) гломерулонефрит
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит:
с иммунными депозитами; мало(раuсi)иммунный*
МезангиопролJферативный гломерулонефрит
IgA-нефропатия
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
|
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Мембранозный гломерулонефрит
Гломерулонефрит с минимальными изменениями
|
Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит - острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы) и клинически, как правило, проявляющееся остронефритическим синдромом. Обычно заболевание развивается в детском или юношеском возрасте, однако известны случаи острого гломерулонефрита у лиц пожилого и старческого возраста. Среди больных преобладают мужчины (в 1,5-2 раза больше, чем женщин).
Этиология
Наиболее частой причиной выступают инфекционные агенты.
^
β-Гемолuтuческuй стрептококк группы А
Стафилококкu и пневмококки
Острые вирусные инфекции
- вирусы гепатита В, С, varicella-zoster, кори, ЕСНО, Коксаки, краснухи, ВИЧ.
Паразитарные инвазии
- Возбудители токсоплазмоза, малярии, шистосомоза, трихинеллеза.
- Кроме того, острый гломерулонефрит часто связан с сенсибилизацией ЛС (сульфаниламидами, пенициллинами, бутадионом), пишевыми продуктами, пыльцой растений. Заболевание может быть индуцировано введением вакцин, сывороток, контактом с органическими растворителями.
Охлаждение
- важный пусковой фактор в развитии острого гломерулонефрита, нередко имеющий самостоятельное значение.
Патогенез
- касающиеся иммунопатологии гломерулонефритов в целом.
^
Важным звеном патогенеза острого гломерулонефрита считают образование и/или фиксацию в почках иммунных комплексов.
Антигены стрептококка
Эндострептозин, обладающий стрептокиназной активностью, нефритогенный плазминсвязывающий белок (предшественник пирогенного экзотоксина В) с аффинитетом к структурам клубочков осаждается в гломерулах во время острой фазы стрептококковой инфекции.
через 10-14 дней наступает иммунный ответ хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых АТ с Аг.
Формирование в почечной ткани иммунных отложений
приводит к активации системы комплемента, изменению физико-химических свойств базальной мембраны, мезангия, эндотелия, эпителия клубочков.
кроме того, активируются тромбоциты, продуцирующих сосудосуживающие факторы, участвующие в формировании микротромбов, а также стимулирующие пролиферацию клеток клубочков под влиянием тромбоцитарного фактора роста и тромбоспондина.
изменение эндотелиальной поверхности и коллагенового матрикса активирует свёртывание крови (в норме физико-химические свойства базальной мембраны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и локальную активацию факторов свёртывания).
Патоморфология
характерна морфологическая картина диффузного пролиферативного гломерулонефрита: обнаруживают инфильтрацию клубочков нейтрофилами и мононуклеарными клетками, пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток (интракапиллярная пролиферация).
В клубочках обнаруживают гранулярные отложения IgG и компонента комплемента С3. Тяжесть повреждения клубочков зависит от характера повреждающего фактора и его выраженности, локализации патологических изменений на уровне клубочка (мезангий, базальная мембрана, эндотелий, почечный эпителий), скорости возникновения и площади поражения.
Диффузный пролиферативный гломерулонефрит - не единственное морфологическое проявление острого гломерулонефрита. Иногда возникают мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранопролиферативный варианты. Тем не менее, для верификации диагноза постстрептококкового острого гломерулонефрита необходимость проведения биопсии возникает редко. При им:мунофлюоресцентном исследовании выявляют характерные изменения (гранулярные отложения IgG и С3 компонента комплемента). Чем больше выявляют иммунных депозитов, тем хуже прогноз. АТ к базальной мембране клубочков и антинейтрофильные АТ не обнаруживают. При электронной микроскопии выявляют электронно-плотный материал в субэндотелиальной, субэпителиальной и мезангиальной зонах. Выраженные субэпителиальные иммунные депозиты «<горбы») сочетаются с интенсивной протеинурией.
Хронический гломерулонефрит
хронически текающее иммунное воспаление почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций.
основная причина ХПН, требующая проведения программного гемодиализа или трансплантации почки.
Классификация
^
Клинические формы
Латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом) - Гематурическая
Гипертоническая
Нефротическая
Смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией)
^
диффузный пролиферативный (refer at ОГ)
гломерулонефрит с «полулуниями»
мезангиопролиферативный
мембранозный
мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный)
гломерулонефрит с минимальными изменениями
фокально-сегментарный гломерулосклероз
фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит
фибропластический гломерулонефрит
Этиология
Мезангиопролиферативныu гломерулонефрит
IgA-нефропатия (её рассматривают как моносиндромный вариант геморрагического васкулита взрослых), хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы ЖКТ
Мембранозныu гломерулонефрит
Карциномы лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек (паранеопластический гломерулонефрит), неходжкенская лимфома, лейкозы; СКБ (волчаночный гломерулонефрит), вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, воздействие ЛС (препараты золота и ртути, а также триметадион и D-пеницилламин)
^
Идиопатическиий
Вторичный при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных (вирус гепатита С) или бактериальных инфекциях, повреждении клубочков ЛС, токсинами
Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков
Острые респираторные инфекции, вакцинации; иногда возникает после проявления атопического фенотипа (сопряжён с Аг HLA-B12), на фоне приёма НПВС, рифампицина или а-интерферона; болезнь Фабри, сахарный диабет, лимфопролиферативная патология (лимфома Ходжкена).
^
Идиопатический
Вторичный: серповидно-клеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, токсическое воздействие циклоспорина, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, использование героина; врождённые (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри); ВИЧ-инфекция (белок gp24 в клубочковых и канальцевых клетках провоцирует вьщеление трансформирующего фактора роста (3 – мощного
^
Часто ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкена)
Фибропластический гломерулонефрит
Исход большинства гломерулопатий
Патогенез
- как запускаются инициирующие повреждающие факторы, клетки воспалительного инфильтрата и клетки клубочка вьщеляют различные медиаторы.
- Происходит:
активация комплемента
продуцируются цитокины (фактор некроза опухоли α, интерлейкины 1 и 6, γ-интерферон)
факторы роста (тромбоцитарный, трансформирующий типа β)
соматомедины, хемокины, освобождаются протеолитические ферменты и кислородные радикалы, активируется коагуляционный каскад, продуцируются провоспалительные простагландины.
- Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка.
- для дальнейшего прогрессирования гломерулонефрита имеют значение и неиммунные факторы.
Изменения гемодинамики (а именно внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация).
Повышению внутриклубочкового давления способствуют системная артериальная гипертензия, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, сопутствующее снижение тонуса артериол (в большей степени приносящей, чем выносящей) с созданием градиента транскапиллярного давления.
усиливается проницаемость клубочков ого фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона.
Под влиянием внутриклубочковой гипертензии активируется ренин-ангиотензиновая система. Установлено, что ангиотензин П способствует синтезу трансформирующего фактора роста (3, а последний в свою очередь стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. Это один из важных механизмов развития гломерулосклероза
Гиперлипидемия, сопровождающая нефротический синдром, способствует развитию гломерулосклероза.
Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей могут сыгpaть решающую роль в ухудшении почечных функций.
Патоморфология
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
характеризуется расширением мезангия за счёт пролиферации мезангиальных клеток и инфильтрации моноцитами.
для активации и пролиферации мезангиальных клеток наиболее важны тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста β.
Мембранозный гломерулонефрит
характеризуется диффузным утолщением базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов.
Иммунные депозиты, откладывающиеся под эпителиальными клетками (подоцитами), существенно нарушают их функции (массивная протеинурия).
^
пролиферация клеток мезангия и увеличение объёма мезангиального матрикса с диффузным увеличением сосудистых петель, создающим картину дольчатости клубочка, а также утолщение базальной мембраны.
^
при электронной микроскопии находят слияние (сглаживание) малых ножек поДоцитов на всёи протяжении капилляров клубочков, что обусловливает потерю отрицательноro заряда базальной мембраны клубочков и протеинурию.
фокально-сегментарный гломерулосклероз
происходит склерозирование отдельных сегментов (сегментарные изменения); естальные клубочки интактны.
Склероз ускоряют гиперфильтрация и повышение внутриклубочкового давления.
Постоянно повышенное внутриклубочковое давление способствует избыточному накоплению внеклеточного матрикса.
Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит
При световой микроскопии изменения варьируют от расширения мезангия и утолщения базальной мембраны до пролиферативного гломерулонефрита и экстракапиллярных «полулуний».
при электронной микроскопии - внеклеточные амилоидоподобные фибриллярные включения в мезангии или стенке капилляров, от амилоида их отличает больший диаметр.
Фибропластический гломерулонефрит
характеризуется выраженностью фибротических процессов: образуются сращения (синехии) сосудистых долек с капсулой, склерозируются капиллярные петли клубочка.
Склероз капилляров клубочка обусловлен прогрессирующим накоплением в мезангии и за его пределами внеклеточного матрикса, синтезируемого мезангиальными клетками под воздействием трансформирующего фактора роста β
компоненты плазмы проникают в экстракапиллярное пространство, и образующийся фибрин провоцирует развитие склеротических изменений.
В целом, фибропластические изменения являются финальным звеном в цeпочке «повреждение - воспаление - фиброз».
^ Острый Гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патофизиология. Патоморфология. Клиника. Диагностика. Течение и исходы.
Определение
Группа воспалительный поражений клубочков обусловленных иммунопатологическим механизмами.
Этиология
первичный ГН: патол. процесс ограничивает почкой. Системные изменения вследствием поражении почек.
вторичные ГН: патол процесс в почках вследствие системного заболевания.
N.B. : основной фактор: β гемолитический стрептококк группа А (СГА)
Другие факторы:
-
бактериалный
|
Пост-стрептококковый ГН (β-гемолитик СГА)
Стафилококковый
Туберкулез
сифилис
|
Вирусный
|
Гепатит В и С, герпес, ВИЧ
|
паразитар
|
малярия
|
Токсич вешества
|
Алкоголь, наркотики, ртуть и др.
|
Лекарственный препарат
|
Д-пеницилламин, препараты золота, героин
|
Эндогенный Аг
|
Паранеопластические поражении
ДНК
Мочевая кислота
|
идиопатические ГН: этиология неустановлена
|
