«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота»


Скачать 281.22 Kb.
Название«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота»
Дата публикации18.06.2013
Размер281.22 Kb.
ТипЗанятие
userdocs.ru > Физика > Занятие
ТЕМА: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота»
Актуальность темы: Топографическая анатомия переднебоковой стенки живота является анатомической основой технологии грыжесечения, а также основой выполнения лапаротомий.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель Общая: Изучить послойное строение переднебоковой стенки живота и ее слабые места
Конкретные цели (знать, уметь):

  1. Уметь определять границы и области живота, проекции внутренних органов на переднебоковую стенку живота.

  2. Знать послойное строение переднебоковой стенки живота.

  3. Знать строение влагалища прямых мышц живота выше пупка, на уровне пупка и ниже пупка.

  4. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование «слабых» мест живота.

  5. Уметь анатомически обосновывать различные виды лапаротомий.


Материально-техническое обеспечение занятия

  1. Труп

  2. Таблицы и муляжи по теме занятия

  3. Набор общехирургического инструментария


Технологическая карта проведения практического занятия.




п/п.

Этапы

Время

(мин.)

Учебные пособия

Место проведения

1.

Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия

10

Рабочая тетрадь

Учебная комната

2.

Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации

10

Клиническая ситуация

Учебная комната

3.

Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов

55

Муляжи, трупный материал

Учебная комната


4.

Тестовый контроль, решение ситуационных задач

10

Тесты, ситуационные задачи

Учебная комната

5.

Подведение итогов занятия

5

-

Учебная комната


Содержание темы

Клиническая ситуация

В больницу скорой помощи доставлен пострадавший, при осмотре которого врач обнаружил в левой боковой области живота рану, размером 3×1,5см, в глубине которой виден сальник.
Задания:

  1. Какое повреждение живота мы имеем в данном случае?

  2. Какие органы могут быть повреждены при ранении данной области?


Решение задачи:

  1. У пострадавшего имеется проникающее ранение брюшной полости.

  2. В результате ранения могут быть повреждены органы, проецирующие в левую боковую область: нисходящая ободочная кишка, петли тонкой кишки и левый мочеточник.



^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА
Общая характеристика

Живот – часть тела, расположенная между грудью и тазом, имеет стенки и полость. В клинике под животом понимают только передне-боковую стенку живота, а заднюю стенку определяют как поясничная область.

Границами передне-боковой стенки живота являются: вверху – реберные дуги, внизу – подвздошные гребни, паховые складки (точнее – паховые связки), лонные бугорки и верхний край лонного сращения. Боковой границей живота является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Эта линия, соответствующая продолжению средней подмышечной, отделяет область живота от поясничной области.

Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки. Это объясняется тем, что:

1) вверху диафрагма куполообразно вдается в грудную полость, вследствие чего получаются подреберные пространства (подреберья), содержащие органы живота;

2) внизу полость живота увеличивается за счет малого таза.

Верхнюю стенку полости живота образует в основном диафрагма, заднюю – поясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую – главным образом мышцы брюшного пресса. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией – внутренностной фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis); она и ограничивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота.

Условной границей между полостью живота и полостью малого таза считается плоскость, расположенная на уровне пограничной линии (linea terminalis). Все, что лежит выше этой плоскости, относится к большому тазу и включается в полость живота; все, что лежит ниже, относится к малому тазу.

Взаимоотношения органов живота и брюшинного покрова весьма различны; тем не менее можно выделить три группы органов. Одни из них лежат интраперитонеально (внутрибрюшинно), т.е. покрыты брюшиной целиком, за исключением узких участков, где прикрепляются брыжейки или связки брюшины. Другие расположены мезоперитонеально, т.е. покрыты брюшиной с трех сторон. Третьи лежат экстраперитонеально (внебрюшинно), т.е. имеют брюшинный покров лишь с одной стороны или отделены от брюшины фасцией и рыхлой клетчатой. В связи с этим принято различать два отдела полости живота (cavum ominis):

1) брюшную полость – cavum peritonealе, отграниченную париетальным листком брюшины и содержащую интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;

2) забрюшинное пространство – spatium retroperitoneale, содержащее экстраперитонеальные органы.

Следует отметить, что под термином «полость брюшины», или «брюшинная полость», понимают щелевидное пространство, заключенное между париетальной брюшиной, образующей стенки брюшинного мешка, и висцеральной брюшиной, покрывающей органы этого мешка. При патологических состояниях здесь может скапливаться значительное количество серозной жидкости или гноя; например, при водянке живота (асците) полость брюшины может содержать до 30 л жидкости и больше.

Что же касается забрюшинного пространства, то содержащиеся в нем органы располагаются между париетальной брюшиной и внутренностной фасцией живота, а клетчатка забрюшинного пространства переходит непосредствен­но в предбрюшинную клетчатку передней брюшной стенки и подбрюшинную клетчатку малого таза.
Области живота

Положение органов живота подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Оно зависит от пропорций телосложения, возраста, тонуса мышц брюшных стенок, степени развития подкожного жирового слоя и клетчатки, окружающей внутренние органы, от положения тела, различных стадий физиологического состояния органов (деятельность кишечника, степень наполнения мочевого пузыря «прямой кишки и т. д.).

Многообразие факторов, влияющих на положение органов живота, приводит к тому, что не может быть дано точной и единообразной схемы их топографии. Однако на практике всегда возникает надобность как-то обозначить место, где локализуется боль при поражении органов брюшной полости, где прощупывается опухоль, где нанесена рана и т. д. Это привело к необходимости разделить живот на области и дать проекцию органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Приводим одну из наиболее употребительных схем.

На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер – linea costarum (или bicostalis) – и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка; нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости – linea spinarum (или bispinalis) – и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области:

1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали;

2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями;

3) подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали.

Двумя линиями, которые проводят кверху от лонного бугорка соответственно наружному краю прямой мышцы живота (с обеих сторон), каждая из упомянутых трех областей делится в свою очередь на три отдела, в результате чего выделяется девять областей – три непарных и три парных (рис. 1).

Переднебоковая брюшная стенка

Под переднебоковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота.

Наружные ориентиры

В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.
^ Слои и покровы

Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли и пр.).

Рис. 1. Области передней стенки живота

1 – собственно надчревная область, 2 – пупочная область, 3 – лобковая область, 4 – левая подрёберная область, 5 – левая боковая область, 6 – левая паховая область.
^ Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало.

^ Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота.

Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожного жирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы.

Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между, средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a.circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a.pudenda externa. В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий (рис. 2).

^ Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в окружности которого начинается v.thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v.axillaris или в v thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis; впадающей в бедренную вену (или в v.saphena magna). Таким образом, осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv.epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми vv.paraumbilicales, которые в виде 4-5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки.

Возникшие по тем или иным причинам затруднения в оттоке крови из нижней полой и воротной вен приводят к расширению подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях окольное кровообращение осуществляется через эти вены. Сеть расширенных подкожных вен известно под названием «голова медузы».


Рис. 2. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки

1 – пирамидальная мыщца, 2 – верхняя передняя подвздошная ость, 3 – внутренняя косая мышца живота, 4 – прямая мышца живота, 5 – верхние надчревные артерия и вены, 6 – рёберная дуга, 7 – межрёберные артерии и нервы, 8 – подрёберные артерия и нерв, 9 – поперечная мышца живота, 10 – подвздошно-подчревный нерв, 11 – глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 12 – подвздошно-паховый нерв, 13 – нижняя надчревная артерия и вены, 14 – семенной канатик. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

^ Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети – ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI – к коже mesogastrium, XII (иначе — n.subcostalis), а также nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis – к коже hypogastrium (рис. 3).

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины – в паховые (рис. 4).

^ Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

Рис. 3. Иннервация кожи переднебоковой брюшной стенки

(Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)
Мышцы, глубокие сосуды и нервы

Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdominis) состоит из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон – сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2,0 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой мышцы – есть только сухожильные.


Рис. 4. Лимфоотток от брюшной стенки

1 – подмышечные лимфатические узлы, 2 – паховые лимфатические узлы.
За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе – пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком.

Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы проходят nn. iliohypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к паховой связке.

^ Внутренняя косая мышца живота (m.obliquus internus abdominalis) имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы; ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке (рис.5).

Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нервы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянутся в поперечном направлении стволы нижних шести межреберных нервов, а также ветви nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis. Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и четыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a.circumflexa ilium profunda.

^ Поперечная мышца живота (m.transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Ее мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, – linea semilunaris (Spigelii), которая тянется от паховой связки до грудины.

^ Прямая мышца живота (m.rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V-VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше она шире, но тоньше, ниже пупка – уже, но толще. На уровне пупка ширина равна 5,0-5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно сухожильные перемычки – intersectiones (inscriptiones – BNA) tendineae, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья – на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка). Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее) проходят в продольном направлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы – a.epigastrica superior и epigastrica inferior, а в косопоперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (nn.intercostales VII—XII). Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев.

^ Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая – сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влагалища прямой мышцы отмечается лишь на протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, т. к. начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, linea arcuata (linea semicircularis (Douglasi) – BNA). Ниже дугообразной линии позади мышцы находится поперечная фасция.

Глубокие лимфатические сосуды передней брюшной стенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных узлах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogastrium – в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов.

Позадимышечные слои

Наиболее глубокие слои переднебоковой брюшной стенки состоят из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины.

^ Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внутрибрюшной (fascia endoabdominalis) и, искусственно выделяя различные участки, дают последним названия, соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fasciа psoatis и т.д.). Внизу fascia endoabdominalis переходит во внутритазовую – fascia endopelvina.

На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза.



Рис. 5. Передняя стенка живота

1 – паховая связка, 2 – внутренняя косая мышца живота, 3 – белая линия живота, 4 – прямая мышца живота, 5 – пупочная ямка, 6 – поперечная мышца живота, 7 – паховый промежуток, 8 – семенной канатик, 9 – передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 10 – пирамидальная мышца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т.I.)
Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скапливаться и распространятся гнойники, особенно в забрюшинном пространстве.

При выхождении внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в состав оболочек грижевого мешка.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брюшины Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении, предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку.

В предбрюшинном жире, между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: аа.epigastrica inferior и circumfiexa ilium profunda с сопровождающими их венами.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до паховой связки примерно на 1см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда – на заднюю брюшную стенку; у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее – на прямую кишку.

Вследствие того, что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа.epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и n.genitofemoralis или его ветви, из которых ramus genitalis (n.spermaticus externus – BNA) обычно проникает в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы. Один из них – самый крупный – обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной артерии; он может служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кроме того, полезным для ориентировки в тканях при перевязке артерии может служить указание Н.И. Пирогова на то, что поперечная фасция имеет желтоватый цвет и напряжена, в то время как брюшина голубоватого цвета выпячивается здесь и в виде свода настолько прозрачна, что через нее просвечиваются внутренности.
Белая линия живота, пупок и пупочное кольцо

Белая линия живота (linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы, и направление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5-8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком – 1,5 см, а на уровне пупка – 2,0-2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3-5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2-3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой.

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности – пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus – в срединную пупочную связку, пупочные артерии – в латеральные пупочные связки, а пупочная вена – в круглую связку печени.

После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым.

Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.

^ Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других – совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади – пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее – на 4-6 см выше его. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж (herniae umbilicales).
Хирургические доступы к органам брюшной полости

Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение, или лапаротомию (laparothomia). Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:

1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия;

3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

^ Разрезы передней брюшной стенки могут быть:

- продольные;

- косые;

- угловые;

- поперечные;

- комбинированные.

К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.

^ Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний – к органам нижнего этажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения – выше и ниже пупка.

Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у истощенных (кахектичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи.

^ Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Поскольку разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

^ Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

^ Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце (рис. 6, 7).

^ Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области: слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу их волокон. Благодаря несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.


Рис. 6. Продольные лапаротомии

1 – верхняя срединная, 2 – трансректальная (Лоусона), 3 – параректальная (Спасокукоцкого-Лахея). (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
^ Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при этом влагалища прямых мышц вскрывают, сами мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Прямые мышцы можно не оттягивать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции это не отражается. Поперечный разрез ниже уровня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней линии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

^ Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

Рис. 7. Верхняя срединная лапаротомия

а – доступ при верхней срединной лапаротомии, б – линия разреза. (Из: Клиническая хирургия (Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)
^ ТЕХНИКА ЧРЕВОСЕЧЕНИЯ

Верхнее срединное чревосечение

Разрез кожи и подкожного жирового слоя по срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного отростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка. Кровотечение из мелких сосудов останавливают прижатием или наложением лигатур.

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота. Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают ее; края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами.

После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автоматическими ранорасширителями. Затем приступают к осмотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.

По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно салфетки, шарики, инструменты.

Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно сначала зашивают брюшину, затем мышечно-апоневротический слой и, наконец кожу.

Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгутовым швом. Шов начинают с нижнего угла раны; брюшные внутренности защищают от возможных проколов иглой особой лопаточкой (Ревердена) либо салфеткой, которую перед полным закрытием раны удаляют. Если имеется большое натяжение краев сшиваемой брюшины, следует предварительно несколькими крепкими шелковыми швами сблизить края апоневроза. Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами.

В тех случаях, когда наложить этажный шов невозможно, брюшину сшивают вместе с апоневрозом узловыми швами или даже закрывают брюшную рану сквозными швами через все слои. Это бывает показано при резком раковом или ином истощении, когда швы брюшной стенки прорезаются, или при повторном зашивании после происшедшего расхождения швов и выпадения внутренностей (эвентрация). Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7-8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.

При необходимости удлинить разрез его продолжают вниз, огибая пупок слева, избегая этим пересечения lig. teres hepatis.

^ Нижнее срединное чревосечение отличается некоторыми деталями. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожностью во избежание ранения мочевого пузыря.

При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний срединный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.
Прокол (пункция) живота

Целью операции является эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости. Прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.

Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

Теоретические вопросы к занятию:

  1. Анатомическое и клиническое понятие «живот».

  2. Границы живота, наружные ориентиры, деление на области.

  3. Проекции внутренних органов в различные области.

  4. Послойное строение переднебоковой стенки живота.

  5. Строение влагалища прямых мышц живота.

  6. Белая линия живота.

  7. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки.

  8. Слабые места брюшной стенки.



Практическая часть занятия:

  1. Определение границ и основных наружных ориентиров живота.

  2. Определение проекции органов на брюшную стенку.

  3. Определение «слабых мест» брюшной стенки.



Вопросы для самоконтроля знаний

  1. Дайте клиническое определение живота.

  2. Назовите области передне-боковой стенки живота.

  3. Какие органы проецируются в пупочную область?

  4. Какие органы проецируются в правом и левом подреберьях?

  5. Какие органы проецируются в правую и левую паховые области?

  6. Какие органы проецируются в собственно эпигастральной области?

  7. Какие мышцы относятся к латеральной группе мышц передне-боковой стенке живота?

  8. Что такое белая линия?

  9. Как образуется влагалище прямых мышц живота?

  10. Какие вам известны «слабые места» передне-боковой стенки живота?



Задачи для самоконтроля
Задача 1

Врач вызван к пострадавшему, при осмотре которого выявил в правой паховой области несколько ниже ее верхней границы резаную рану, размерами 3x1,5 см, в глубине которой видна толстая кишка. Какое повреждение живота имеется в данном случае, какие слои брюшной стенки повреждены при этом?
Задача 2

В хирургическую клинику поступил больной, при осмотре которого в левой паховой области отмечена гематома. Кровотечение, из каких сосудов привело к возникновению гематомы?
Задача 3

В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ножевым ранением брюшной полости в области пупка. Какие слои брюшной стенки повреждены при этом?
Задача 4

В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в правой подреберной области. Какие слои передней брюшной стенки повреждены при этом?
Задача 5

В хирургическое отделение клинической больницы поступил больной с предварительным диагнозом «обострение хронического холецистита». При объективном исследовании хирург заметил варикозно расширенные вены в подкожной жировой клетчатке вокруг пупка, которые имели характерный вид («голова Медузы»). О какой патологии свидетельствует указанный признак?
Эталоны правильных ответов
Задача 1

У пострадавшего имеется проникающее ранение брюшной полости, при этом повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.
Задача 2

Гематома в левой паховой области могла возникнуть при кровотечении из поверхностной подчревной артерии, поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, наружной срамной артерии, поясничных артерий и одноименных вен.

Задача 3

При проникающем ножевом ранении брюшной полости в области пупка повреждены следующие слои передней брюшной стенки: кожа, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина.

Задача 4

У пострадавшего повреждены следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции, наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, париетальная брюшина.
Задача 5

Вены вокруг пупка расширяются при возникновении гипертензии в системе воротной вены (цирроз, опухоль) ввиду наличия портокавальных и кавакавальных анастомозов, имеющих значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены.
Тестовые задания для самоконтроля

  1. Какие структуры участвуют в построении передней брюшной стенки?

А – прямая мышца живота, поперечная, наружная и внутренняя косая мышца.

В – перечисленные мышцы и их апоневрозы.

С – широчайшая мышца спины, прямая и косая мышцы.

Д – поверхностная и поперечная фасции, париетальная брюшина.

Е – пирамидальные мышцы, поперечная мышца и брюшина.

  1. От какого сосуда начинается поверхностная надчревная артерия?

А – от бедренной артерии.

В – от наружной подвздошной артерии.

С – от внутренней подвздошной артерии.

Д – от глубокой артерии бедра.

Е – от запирательной артерии.

  1. Задней стенкой влагалища прямой мышцы живота на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком является:

А – поперечная мышца.

В – поперечная фасция.

С – задний листок апоневроза внутренней косой мышцы.

Д – апоневроз поперечной мышцы.

  1. Чем осуществляется иннервация брюшной стенки?

А – межреберными нервами.

В – подвздошно-подчревными и подвздошно-паховыми нервами.

С – подвздошно-паховым и половым нервами.

Д – всеми перечисленными нервами.

  1. Позади каких мышц переднебоковой стенки живота проходят верхняя и нижняя надчревные артерии?

А – позади внутренней косой мышцы.

В – позади поперечной мышцы.

С – позади прямой мышцы.

Д – позади наружной косой мышцы.

  1. Чем кровоснабжается переднебоковая стенка живота?

А – поверхностной надчревной артерией, нижней надчревной артерией.

В – верхней надчревной артерией ,межреберными артериями.

С – поясничной артерией, левой желудочной, наружной половой.

Д - внутренней половой и наружной подвздошной.

  1. Укажите виды продольной лапаротомии:

А – срединная.

В – трансректальная.

С – параректальная.

Д – переменная.

  1. Укажите виды срединной лапаротомии:

А – верхняя срединная.

В – центральная срединная.

С – нижняя срединная.

Д – тотальная срединная.

^ Правильные ответы:

1 – В, Д; 2 – А; 3 – С, Д;

4 – А, В; 5 – С;

6 – А, В; 7 – А, В, С; 8 – А, В, С, Д.

Литература

Основная:

  1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с.181-188.

  2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с.154-160.

  3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с.502-515, 568-574.

  4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с.7-25, 92-99



Дополнительная:


  1. Валькер Ф.И., Вишневский А.С. и др., под ред. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомии. МЕДГИЗ// Ленинградское отделение, 1961. – с.311-338,.

  2. Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. Медицина. Москва. – 1967, с.283-294, с. 336-339.

Интернет-библиотека








Похожие:

«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» iconСтруктурный план модуль 1 топографическая анатомия и оперативная...
Содержательный модуль Введение в топографическую анатомию и оперативную хирургию. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия лёгких и органов...
Актуальность темы: Топографическая анатомия легких и средостения является теоретической основой торакальной хирургии
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца и перикардиальной сумки»
Актуальность темы: Топографическая анатомия сердца и сердечной сумки служит анатомическим обоснованием технологии оперативных вмешательств...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия надплечья и плеча»
Актуальность темы: топографическая анатомия надплечья и плеча верхней конечности служит обоснованием хирургических вмешательств на...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» iconТопографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства является анатомической основой технологии хирургических вмешательств...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» iconУчебные пособия Место проведения
Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства»
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» iconУчебные пособия Место проведения
Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек»
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия предплечья»
Актуальность темы: Хирургические вмешательства на лучезапястном суставе, сосудах и нервах базируются на знании топографической анатомии...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» iconХарьковский национальный медицинский университет
Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней поверхности бедра, голени и стопы. Доступы к бедренной и передней большеберцовой...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота» iconВсероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому...
Каган И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях: Учебное пособие. Оренбург, 1997....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница