«Операции на желудке»


Скачать 294.02 Kb.
Название«Операции на желудке»
Дата публикации18.06.2013
Размер294.02 Kb.
ТипЗанятие
userdocs.ru > Физика > Занятие
ТЕМА: «Операции на желудке»
Актуальность темы: Оперативное лечение заболеваний желудка требует точного знания хирургической анатомии желудка, последовательности и техники выполнения этапов операции и возможные осложнения.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить виды, этапы и возможные осложнения оперативных вмешательств на желудке.
Конкретные цели (знать, уметь):

  1. Знать показания, виды, этапы и осложнения гастростомий.

  2. Знать технику формирования желудочно-кишечного соустья.

  3. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование резекции желудка и ознакомиться с основными способами резекции желудка.

  4. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование различным видам ваготомии.


Материально-техническое обеспечение занятия

  1. Труп

  2. Таблицы и муляжи по теме занятия

  3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.



п/п.

Этапы

Время

(мин.)

Учебные пособия

Место проведения

1.

Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия

10

Рабочая тетрадь

Учебная комната

2.

Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации

10

Клиническая ситуация

Учебная комната

3.

Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов

55

Муляжи, трупный материал

Учебная комната


4.

Тестовый контроль, решение ситуационных задач

10

Тесты, ситуационные задачи

Учебная комната

5.

Подведение итогов занятия

5

-

Учебная комната


Содержание темы

Клиническая ситуация

Ушивая продольную рану желудка, хирург наложил один ряд серозо-мышечных швов, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки.
Задания:

  1. Какие ошибки допустил хирург?


Решение задачи:

  1. Ушивать рану полого органа брюшной полости необходимо поперечно его продольной оси направлении, для этого его стенку растягивают в поперечном направлении швами-держалками, с целью того, чтобы наложенными швами не сузить просвет сшиваемого органа.

На рану полого органа необходимо накладывать два ряда швов:

1-ый – шов Шмидена;

2-ой – серозно-мышечный шов Ламбера.
Гастростомия (gastrostomia)

Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.

Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пищевода как паллиативное вмешательство.

Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм.

Обезболивание. Местная анестезия.
Техника операции по Витцелю

Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота (рис. 1-3).



Рис. 1. Гастростомия по Витцелю

Резиновая трубка погружена в стенку желудка. У конца трубки наложен полукисетный шов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 2. Гастростомия по Витцелю

а— рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва, б— погружение конца резиновой трубки в полость желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)





Рис. 3. Гастростомия по Витцелю

а— наложение дополнительного ряда узловых серозно-мышечных швов, б — схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965; Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)
Последовательно рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной.

В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка; края складок соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва накладывают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному – по сторонам от нее (гастропексия).

Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости; впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной. Разрез брюшины и задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фиксации к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами. Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза.

Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне периода приема пищи трубку пережимают или закрывают пробкой и привязывают бинтом к животу. Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.
Гастростомия по Г.С. Топроверу

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5-2,0 см. Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии (рис. 4-5).
Гастростомия по Кадеру

Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка.

^ Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают. Далее, отступя на 1,0-1,5см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющем прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складками желудка, соединяя их несколькими узловыми швами. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля (рис. 6).




Рис. 4. Гастростомия по Топроверу

а — на извлечённую переднюю стенку желудка наложены кисетные швы с последующим вскрытием просвета желудка, б — в полость желудка введена резиновая трубка, кисетные швы поочередно завязаны. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)





Рис. 5. Гастростомия по Топроверу

а — гастропексия, б — подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце живота и переднему листку её влагалища. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)



Рис. 6. Гастростомия по Штамму-Кадеру

Схема положения трубки в желудке после окончания операции. (Из: Оперативная хирургия) Под ред. И. Литтманна — Будапешт, 1970.)

Гастроэнтеростомия (gastroenterostomia)

Гастроэнтеростомия — наложение желудочно-кишечного соустья. Сущность этой операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкие кишки, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из методов наложения желудочно-кишечного соустья в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкую кишку подводят к желудку впереди поперечноободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка, при второй — тонкую кишку подшивают позади поперечноободочной кишки к задней стенке желудка.

Показания. В настоящее время гастроэнтеростомию для лечения язвы желудка как самостоятельную операцию почти не применяют, т.к. она не является эффективной и связана с рядом осложнений: возникновение пептической язвы, симптом приводящей петли. Абсолютным показанием является иноперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника (пилоростеноз) при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного и непреодолимых технических трудностей к ее выполнению. Гастроэнтеростомия показана также при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве «дренирующей операции». Ее роль заключается в том, что она устраняет один из основных симптомов язвы — задержку желудочного содержимого, возникающую в результате стойкого рефлекторного спазма привратника. В сочетании с ваготомией, снижающей желудочную секрецию, она иногда применяется в качестве органосохраняюшей, щадящей операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia retrocolica posterior) (рис. 7-8).

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции по Петерсену. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см, расположенный на 7см дистальнее plica duodenojejunalis. На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли. В бессосудистой зоне mesocolon проделывают отверстие, рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10см. Теперь оба жома — на кишке и желудке — располагают рядом и начинают накладывать анастомоз.



Рис. 7. Схема задней впередиободочной гастроэнтеростомии по Монастырскому-Бальфуру

(Из: Войленко В.Н., МеделянАЛ, Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)





Рис. 8. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии

а— по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Многие хирурги производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жомам, а фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, после чего приступают к наложению соустья.

Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота. Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные узловые серозно-мы-шечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии 0,5см от линии соустья накладывают узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка. С каждой стороны накладывают по 4 шва и 1 шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место. Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости. Брюшную стенку зашивают по общим правилам.

Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечивает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.

Передний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia antecolica anterior)
Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с технической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние годы получил широкое распространение. При неоперабельных случаях рака желудка это соустье является операцией выбора (рис. 9-10).

Техника операции по Вельфлеру. Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии.

Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50-60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка таким образом, что подшиваемая тощая кишка проходит впереди сальника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10-12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки.

Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди поперечно-ободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по типу бок в бок, ширина его равна или чуть больше просвета кишки.

Порочным кругом называется нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение.

Различают два случая развития порочного круга:

1) пищевые массы продолжают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гастроэнтеростомическое отверстие снова в желудок;

2) пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее — в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а иногда проникают через привратник обратно в желудок.



Рис. 9. Схема передней впередиободочной гастроэнтеростомии по Вельфлеру-Николадони

(Из: Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. — М., 1975.)


Рис. 10. Схема передней позадиободочной гастроэнтеростомии по Бильроту. (Из:

Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Развивающееся при этом заболевание называется симптомом приводящей петли и: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явлениями гипогликемии.

Причины возникновения порочного круга различны и до сих пор окончательно не установлены. Прежде их видели в неправильном антиперистальтическом соединении желудка и кишки; в настоящее время этому не придают особого значения. Обращали также внимание на срастание приводящего и отводящего колен и образование сросшимися стенками перегородки — «шпоры», которая, вдаваясь в соустье и закрывая вход в отводящее колено, отклоняла движение пищевых масс в приводящее колено. Но и образование «шпоры» теперь считают скорее следствием, чем причиной возникновения порочного круга. Одной из действительных причин является сужение анастомотического отверстия в результате длительного воспалительного процесса и смещение его вследствие уменьшения после операции объема растянутого желудка.

Методы предупреждения указанных осложнений заключаются в том, чтобы при передней гастроэнтеростомии накладывать брауновский межкишечный анастомоз и не производить гастроэнтеростомии антиперистальтически; также необходимо, чтобы техника кишечного шва выполнялась достаточно четко, без излишней травматизации. При возникновении симптома приводящей петли показана реконструктивная операция, т.е. повторная операция: устранение желудочно-кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I. В настоящее время рекомендуется добавлять к операции ваготомию. Надо иметь в виду также, что задняя гастроэнтеростомия по Петерсену значительно реже ведет к образованию порочного круга и синдрому приводящей петли.
Резекция желудка (resectio ventriculi)

Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка.

Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка. Удаление пилорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции; резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом части желудка (циркулярная, клиновидная); в настоящее время эта операция применяется редко.

^ По объему удаляемой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь желудок, включая привратник и кардию, субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении 3/4 желудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кривизне, расположенной на 2-3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, расположенной на уровне верхнего полюса селезенки. При удалении 1/2 желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривизне, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки (рис. 11).



Рис. 11. Уровни резекций желудка:

а-б — резекция 1/3 желудка (антрумэктомия), а-в — резекция 1/2 желудка, а-г — дистальная (2/3) резекция желудка, а-д — субтотальная резекция, а-е — тотальная гастрэктомия, г-е — проксимальная резекция. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.И. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)

По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот I (BI) и резекцию Бильрот II (ВII).

^ При резекции BI обе культи — желудка и двенадцатиперстной кишки — соединяют соустьем конец в конец.

При резекции ВII оставшуюся часть желудка соединяют соустьем с подведенной к ней тонкой кишкой т.е. производят гастроэнтеростомию. Первый тип операции является более физиологичным, т.к. сохраняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку; при втором типе операции пища проходит в кишечник, минуя duodenum. Несмотря на это, операция BI в настоящее время применяется реже, т.к., во-первых, во многих случаях не удается подвести культю duodenum к желудку и, во-вторых, при натяжении создается опасность нарушения целости анастомоза (прорезывание швов). Тот и другой типы резекции подверглись многочисленным видоизменениям и выполняются в нескольких модификациях.

Показания. Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные), доб­рокачественные опухоли (полипы, аденомы, миомы).

^ Положение больного: на спине.

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия.
Операция по Гофмейстеру-Финстереру (модификация способа Бильрот II)

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап — мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig.gastrocolicum, lig.hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig.gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне (рис. 12-14).



Рис. 12. Схема резекции желудка для выключения

а — площадь резекции желудка, б — окончательный вид резекции. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 13. Схема классической резекции желудка с наложением анастомоза по типу Бильрот II

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)


Рис. 14. Схема резекции желудка по Хофмайстеру-Финстереру

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)
Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a. colica media. Lig.gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют большую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево — до намеченных границ резекции (как правило, до малососудистого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерий), вправо — до начальной части двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig.hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra, а затем на a.gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произведено на следующих этапах операции.

Второй этап — отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis, где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или проведенной через ее брыжейку толстой шелковой ниткой.

На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками. Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки.

Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом. Для закрытия культи используют также аппарат УКЛ-60, а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3-4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.

Третий этап — удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на правый (пилорический) конец желудка жом временно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова накладывают и культю укутывают марлевой салфеткой. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера. Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу: верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает 2/3 поперечника желудка, нижний (со стороны большой кривизны) — 1/3 его. Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю его ширину раздавливающий жом Пайра.

После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть желудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому. Затем приступают к ушиванию верхней части культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. Ушивание производят непрерывным сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкосновения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кривизне. Сняв верхний зажим, производят затягивание шва за его концы в тот момент, когда он дошел до малой кривизны. Затем таким же обвивным сквозным швом шьют в обратном направлении к большой кривизне до носика оставшегося нижнего зажима; здесь конец этого шва связывают с его началом. Закрыть просвет можно также гемостатическим швом: шьют непрерывным швом в том же направлении к малой кривизне, но все время под зажимом, прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол делают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают; затем той же ниткой, уже обвивным швом, возвращаются обратно к началу шва; концы связывают, не обрезая их.

После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных узловых шелковых швов. Этими швами постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной артерии. Ушивать верхний участок просвета желудка можно также с помощью аппарата УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) танталовыми скобками. Аппарат производит закрытие просвета культи двухрядным швом; это ускоряет ход операции и обеспечивает герметичность.

Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли; приводящий конец, взятый на расстоянии 8-10 см от flexura duodenojejunalis, фиксируют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны; таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий — книзу, к большой кривизне. После этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка. Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали. Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за исключением первого и последнего. Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний, захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка. Изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза. Большой сальник с поперечноободочной кишкой откидывают кверху, выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

Преимущество метода Гофмейстера-Финстерера по сравнению с другими за­ключается в том, что:

1) фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую петлю, а оттуда в слепой конец двенадцатиперстной кишки;

2) благодаря тому что анастомоз накладывается лишь на протяжении нижней трети культи желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу, а непрерывно и постепенно, что нормализует процесс пищеварения. При вшивании всей культи желудка в кишку, как это имеет место при методе Райхель-Полиа, задержка пиши в желудке исключается, т. к. она быстро эвакуируется через широкий анастомоз, и желудочная фаза пищеварения выпадает.
Операция по Бильрот I

Мобилизацию желудка производят так же, как описано выше; после резекции желудка накладывают анастомоз между культями двенадцатиперстной кишки и желудка. Таким образом восстанавливают прямой путь для продвижения пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатиперстной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка: для этого, по Габереру, отверстие желудка путем собирания краев его в складки (гофрирование) приводится в соответствие с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. По С.С. Юдину, уменьшение просвета желудка достигается менее сложным приемом — иссечением и ушиванием малой кривизны.

В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двенадцатиперстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим натяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предварительной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, позволяющей переместить ее влево: вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки рассекают пристеночную брюшину, почечно-двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево.

При язве желудка и duodenum показана резекция не менее 2/3 желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы кислотопродуцирующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждающих нервов.

При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки применяют пилороантральную резекцию желудка для «выключения». Хотя после резекции по поводу язвы желудка стойкое выздоровление наблюдают в 70-80% случаев, все же, по мнению большого числа врачей, эта операция является калечащей, дает немалый процент смертности и ряд тяжелых осложнений: пептические язвы соустья, агастральная астения, рецидивы.
Ваготомия

В настоящее время при хирургическом лечении язв желудка и особенно двенадцатиперстной кишки приобретают все большее распространение органосохраняющие операции. Доказано, что денервацией желудка путем невротомии блуждающего нерва можно добиться резкого снижения кислотности и устранить этим одну из главных причин, вызывающих и поддерживающих существование язвы. Эта операция производится в настоящее время не самостоятельно, а в сочетании с другими операциями: пилоропластикой, пилороантральной резекцией, гастроэнтеростомией, т.к. без них не устраняется вторая причина язвы — пилороспазм, пилоростеноз. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся высокой кислотностью.

Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2-3см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы, на стенке желудка: этим достигается «селективная ваготомия», т. к. производится иссечение только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Иссечение выше диафрагмы одного или обоих (правого и левого) нервов нарушает иннервацию и функцию и других органов (печень, поджелудочная железа).

Пилоропластика заключается в том, что область привратника, переднюю его стенку, рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении; это значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого. Резекцию пилорического отдела в сочетании с ваготомией можно делать в более ограниченном объеме, а в отдельных случаях при язве двенадцатиперстной кишки заменять ее гастроэнтеростомией.
Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве в зависимости от ее характера и состояния больного производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 ч и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного язвенного анамнеза. Ушивание дает стойкое выздоровление до 50% случаев (рис. 15-16).

Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.



Рис. 15. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом

а — наложение краевых швов Жобе-ра, б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)



Рис. 16. Ушивание перфоративной язвы желудка способом Оппеля-Поликарпова

(Из: Шалимов А.А., Саен-ко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)

Теоретические вопросы к занятию:

  1. Показания и техника наложения гастростомии по Витцелю, Штамма-Кадеру, Топроверу и Сапожкову.

  2. Осложнения гастростомии.

  3. Техника переднего впередиободочного желудочно-кишечного анастомоза по Вельфлеру.

  4. Показания и техника наложения заднего позадиободочного гастроэнтероанастомоза Хаккера-Петерсона.

  5. Причины возникновения порочного круга после наложения гастроэнтероанастомоза.

  6. Виды резекции желудка. Основные этапы операции.

  7. Ваготомия.

Практическая часть занятия:

  1. Овладеть техникой ревизии органов верхнего этажа брюшной полости.

  2. Овладеть техникой ушивания перфоративной язвы желудка.


Вопросы для самоконтроля знаний

  1. Какие виды гастростомий вы знаете?

  2. В чем отличие гастростомии по Витцелю от гастростомии по Топроверу?

  3. Осложнения гастростомий.

  4. Какой из гастроэнтероанастомозов является наиболее физиологичным?

  5. Показания к наложению гастроэнтероанастомозов.

  6. Причины образования «порочного круга» при гастроэнтероанастомозе?

  7. Виды резекции желудка.

  8. Определение объема резекции желудка.

  9. Ваготомия: показания, виды.


Задачи для самоконтроля

Задача 1

В клинику поступил больной с прободной язвой задней стенки желудка. Какие анатомические образования должен разъединить или пересечь хирург для доступа к задней стенке желудка?
Задача 2

Больному с опухолью антрального отдела желудка наложен передний гастроэнтероанастомоз. Какая длина приводящей петли тонкой кишки при накладывании переднего гастроэтероанастомоза, и что еще должен сделать хирург после накладывания переднего гастроэнтероанастомоза?
Задача 3

После наложения гастростомы по Витцелю больному с опухолью кардиального отдела желудка через день после операции жидкая пища не проходит через трубку. Проведенная рентгенография показала, что контрастная масса распространяется по стенке желудка и не попадает в его полость. Какую ошибку сделал хирург при наложении гастростомы? Почему возникла непроходимость гастростомы?
Задача 4

Во время производства стволовой ваготомии хирург пересек правый и левый вагус и сделал пилоропластику. В раннем послеоперационном периоде у больного возникла атония желудка и кишечника. Принятые меры привели к нормализации моторики желудочно-кишечного тракта. Через 2 года больной поступил с рецидивом язвы и желудочной гиперсекрецией. В чем причина вышеуказанных осложнений?
Задача 5

Во время фиксации заднего гастроэнтероанастомоза к брыжейке поперечной ободочной кишки хирург наложил 8 узловатых шелковых швов. После окончания операции появилась синюшность стенки кишки и незначительное венозное кровотечение в области шва. Кровотечение остановлено путем коагуляции. В послеоперационном периоде возникло внутриполостное кровотечение, что потребовало релапаратомии. Какую ошибку допустил хирург во время первой операции?

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Доступ к задней стенке желудка возможен при разъединении желудочно-ободочной связки, через брыжейку поперечной ободочной кишки. Эти доступы дают возможность попасть в сальниковую сумку. В зависимости от вида операции на желудке применяются вышеуказанные доступы.
Задача 2

При переднем гастроэнтероанастомозе длина приводящей петли составляет не менее 50 см от начала тощей кишки. После наложения гастроэнтероанастомоза для предупреждения развития порочного круга обязательно накладывается межкишечное соустье по Брауну.
Задача 3

Во время погружения трубки в кисетный шов хирург не рассек слизистой оболочки желудка и трубка попала между слизистой и мышечной оболочкой. После фиксации трубки не была проведена проба на проходимость. Все это явилось причиной непроходимости гастростомы.
Задача 4

При производстве стволовой ваготомии необходимо иссекать нерв на расстоянии 1,5-2см и обязательно перевязывать пересеченные концы для предупреждения прорастания нервных волокон. Причиной гиперсекреции явилась неполнота ваготомии и регенерация блуждающих нервов.

Задача 5

Некроз поперечной ободочной кишки или образование обширных гематом при повреждении крупных сосудов ее брыжейки обусловлен техническими ошибками при фиксации стенки желудка. В данном случае при наложении швов были повреждены крупные сосуды, что послужило причиной осложнения.
Тестовые задания для самоконтроля

1. Какой из оперативных доступов является оптимальным при операции на желудке?

А. Трансректальный.

Б. Верхний поперечный Шпренгеля.

В. Верхняя срединная лапаротомия.

Г. Комбинированный доступ.

^ 2. Назовите показания для гастростомии?

А. Неоперабельный рак желудка.

Б. Язвенная болезнь желудка.

В. Пилоростеноз.
3. Губовидная гастростомия накладывается по способу.

А. Витцеля.

Б. Штамма-Кадера.

В. Топроверу.

^ 4. Какую связку нельзя пересекать при мобилизации желудка во время резекции?

А. Печеночно-дуоденальную.

Б. Желудочно-ободочну.

В. Желудочно-диафрагмальную.

Г. Желудочно-селезеночную.

^ 5. При каком объёме резекции желудка применяется резекция по типу Бильрот-I.

А. До 1/2 объёма желудка.

Б. До 2/3 объёма желудка.

В. До 1/3 объёма желудка.

^ 6. Как поступают с двенадцатиперстной кишкой при резекции желудка по Бильрот-II?

А. Ушивают наглухо.

Б. Соединяют с тощей кишкой.

В. Соединяют с культей желудка.

Г. Сохраняют для пассажа пищи.

^ 7. Где проводят тонкую кишку при резекции желудка по Гофмейстеру-Фенстереру?

А. Впереди ободочной кишки.

Б. Впереди большого сальника.

В. Позади большого сальника.

Г. Через брыжейку поперечной ободочной кишки.
^ 8. Во избежание возникновения порочного круга при всех видах гастроэнтеростомий рекомендуется наложение межкишечного анастомоза по Брауну, который производится между:

А. петлями приводящего колена кишки.

Б. петлями отводящего колена кишки.

В. между петлями отводящего и приводящего колен кишки.

^ 9. Какие ветви блуждающего нерва пересекаются при селективной проксимальной ваготомии?

А. Длинные ветви.

Б. Короткие ветви.

Правильные ответы:

1 – В; 2 – А; 3 – В;

4 – А; 5 – В; 6 – А;

7 – Г; 8 – В; 9 – Б.

Литература

Основная:

  1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 231-244.

  2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 357-367.

  3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 584-602.

  4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с. 149-186.


Дополнительная:

    1. Шалимов А.А., Редькин С.Н. Атлас хирургических операций на органах брюшной полости. // Здоровье – Киев. 1965, – с. 17-135.

    2. Велькер Ф.И., Вишневский А.С. идр. (Под редакцией Шевкуненко В.Н.) – «Медгиз» - 1951. – с. 346-367.


Интернет-библиотека

Для заметок





Похожие:

«Операции на желудке» iconО желудке и двенадцатиперстной кишке
В желудке выделяют 4 отдела: кардиальный, дно (свод), тело и привратниковый, который включает антральный отдел и привратниковый (пилорический)...
«Операции на желудке» iconИсследование по системам а лимфатическая система
Оперативные вмешательства (дата операции, продолжительность, название операции, вид обезболивания)
«Операции на желудке» iconА. М. Кабешева биржевая деятельность и операции
«Экономика и управление на предприятии (строительство), (операции с недвижимым имуществом), (городское хозяйство)»; 080507. 65 «Менеджмент...
«Операции на желудке» iconОбъектом налогообложения являются следующие операции
Следующие лица признаются налогоплательщиками, если они совершают операции, подлежащие налогообложению акцизами
«Операции на желудке» iconРешение данного логарифма a=10
Рассчитать всасываемость слабой кислоты (pKa = 4) в желудке (pH = 2) и в кишечнике (pH = 7,3)
«Операции на желудке» iconВекторы. Операции, свойства Операции: 1)сложение (правило цепочки,...
Система векторов  называется линейно зависимой, если существует такой набор коэффициентов  , из которых хотя бы один отличен от нуля,...
«Операции на желудке» iconSalmonella 1- таксономия
Брюшной тиф и паратиф а – Возбудитель-человек(они есть в желудке и в желчный пузырт к желчь элективная среда)
«Операции на желудке» iconОперации коммерческого банка, оказываемые юридическим лицам инг банк (Евразия) зао
Операции коммерческого банка: понятие, виды и особенности использования при обслуживании юридических лиц 5
«Операции на желудке» iconОбщие принципы радикальных операций на желудке и кишечнике
...
«Операции на желудке» iconОперации коммерческого банка
Банк в процессе работы совершает определенные операции и сделки, направленные на удовлетворение потребностей клиентов в банковских...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница