«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа»


Скачать 333.3 Kb.
Название«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа»
страница2/2
Дата публикации18.06.2013
Размер333.3 Kb.
ТипЗанятие
userdocs.ru > Физика > Занятие
1   2
Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости – tegmen tympani. При нарушении целости этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться абсцесс: либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

^ Содержимым задней черепной ямки (fossa cratiii posterior) являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Через него проходят a.labyrinthi (из системы a.basilaris) и нервы — facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие (foramen jugulare), через передний отдел которого проходят нервы – glossopharyngeus (IX), vagus (X) и accessorius Willisii (XI), через задний отдел – v.jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum), через которое проходит продолговатый мозг с его оболочками, аа.vertebrales (и их ветви – аа.spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales interni и спинномозговые корешки добавочного нерва (n.accessorius). Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие canalis hypoglossi, через которое проходят n.hypoglossus (XII) и 1-2 вены, связывающие plexus venosus vertebralis internus и v.jugularis interna. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой.

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха, связанные с повреждением sutura mastoideooccipitalis. Эти переломы часто не дают наружных кровотечений, т.к. барабанная перепонка остается целой. Истечения цереброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых переломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

В пределах задней черепной ямки может наблюдаться гнойное поражение S-образной пазухи (флебит пазухи, синустромбоз). Чаще она вовлекается в гнойный процесс контактным путем при воспалении клеток сосцевидной части височной кости (гнойный мастоидит), но наблюдаются также случаи перехода гнойного процесса на пазуху при поражении внутреннего уха (гнойный лабиринтит). Тромб, развивающийся в S-образной пазухе, может достигнуть яремного отверстия и перейти на луковицу внутренней яремной вены. При этом наблюдается иногда вовлечение в патологический процесс IX, X, и XI нервов, проходящих по соседству с луковицей (нарушение глотания вследствие паралича нёбной занавески и мышц глотки, охриплость, затруднение дыхания и замедление пульса, судороги грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц). Тромбоз S-образной пазухи может распространиться и на поперечную пазуху, которая связана анастомозами с сагиттальной пазухой и с поверхностными венами полушария. Поэтому образование тромбов поперечной пазухи может привести к абсцессу височной или теменной доли мозга.

Нагноительный процесс во внутреннем ухе может вызвать также разлитое воспаление оболочек мозга (гнойный лептоменингит) вследствие наличия сообщения между субарахноидальным пространством головного мозга и перилимфатическим пространством внутреннего уха. При прорыве гноя из внутреннего уха в заднюю черепную ямку через разрушенную заднюю грань пирамиды височной кости возможно развитие абсцесса мозжечка, который нередко возникает контактным путем и при гнойном воспалении клеток сосцевидного отростка. Проводниками инфекции из внутреннего уха могут быть также нервы, проходящие через porus acusticus internus.
^ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА
Прокол большой затылочной цистерны (субокципитальная пункция).

Показания. Субокципитальную пункцию производят в диагностических целях для исследования спинномозговой жидкости на этом уровне и для введения кислорода, воздуха или контрастных веществ (липиодол и др.) в большую цистерну с целью рентгенодиагностики (пневмоэнцефалография, миелография).

С лечебной целью субокципитальная пункция применяется для введения различных лекарственных веществ.

^ Подготовка и положение больного. Шею и нижний участок волосистой части головы выбривают и обрабатывают операционное поле как обычно. Положение больного – чаще лежа на боку с валиком под головой так, чтобы затылочный бугор и остистые отростки шейных и грудных позвонков были на одной линии. Голову максимально наклоняют кпереди. Это увеличивает расстояние между дужкой I шейного позвонка и краем большого затылочного отверстия.

Техника операции. Хирург нащупывает protuberantia occipitalis externa и остистый отросток II шейного позвонка и в этой области производит анестезию мягких тканей 5-10 мл 2% раствора новокаина. Точно посередине расстояния между protuberantia occipitalis externa и остистым отростком II шейного позвонка. Специальной иглой с мандреном производят укол по срединной линии по направлению косо кверху под углом 45-50° до упора иглы в нижнюю часть затылочной кости (глубина 3,0-3,5 см). Когда кончик иглы достиг затылочной кости, ее слегка вытягивают обратно, приподнимают наружный конец и вновь продвигают вглубь до кости. Повторяя несколько раз эту манипуляцию, постепенно, скользя по чешуе затылочной кости, доходят до ее края, подвигают иглу кпереди, прокалывают membrana atlantooccipitalis posterior.

Появление капель спинномозговой жидкости после извлечения мандрена из иглы указывает на прохождение ее через плотную атлантоокципитальную мембрану и попадание в большую цистерну. При поступлении из иглы ликвора с кровью пункцию необходимо прекратить. Глубина, на которую необходимо погружать иглу, зависит от возраста, пола, конституции больного. В среднем глубина прокола составляет 4-5 см.

Для предохранения от опасности повреждения продолговатого мозга на иглу надевают специальную резиновую насадку соответственно допустимой глубине погружения иглы (4-5 см).

Цистернальная пункция противопоказана при опухолях, расположенных в задней черепной ямке и в верхнешейном отделе спинного мозга.
Пункция желудочков мозга (вентрикулопункция).

Показания. Пункция желудочков производится с диагностической и лечебной целью. Диагностической пункцией пользуются для получения жидкости желудочков с целью ее исследования, для определения внутрижелудочкового давления, для введения кислорода, воздуха или контрастных веществ (липиодол и др.).

Лечебная вентрикулопункция показана, если необходима срочная разгрузка ликворной системы при явлениях блокады ее, для отведения жидкости из желудочковой системы на более продолжительное время, т.е. для длительного дренирования ликворной системы, а также для введения медикаментов в желудочки мозга.
Пункция переднего рога бокового желудочка мозга

Для ориентировки вначале проводят срединную линию от переносья до затылочного бугра (соответствует стреловидному шву) (рис. 7A,B). Затем намечают линию венечного шва, располагающуюся на 10-11 см выше надбровной дуги. От места пересечения этих линий на 2 см в сторону и на 2 см кпереди от венечного шва намечают точи для трепанации черепа. Проводят линейный разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву. Распатором отслаивают надкостницу и в намеченной точке просверливают фрезой отверстие в лобной кости. Очистив острой ложечкой края отверстия в кости, в бессосудистом участке острым скальпелем делают разрез твердой мозговой оболочки длиной 2 мм. Через этот разрез специальной тупой канюлей с отверстиями по бокам производят пункцию мозга. Канюлю продвигают строго параллельно большому серповидному отростку с наклоном в направлении биаурикулярной линии (условная линия, соединяющая оба слуховых прохода) на глубину 5-6 см, что учитывается по шкале, нанесенной на поверхности канюли. При достижении необходимой глубины хирург пальцами хорошо фиксирует канюлю и извлекает из нее мандрен. Жидкость в норме бывает прозрачная и выделяется редкими каплями. При водянке мозга ликвор иногда течет струей. Удалив необходимое количество ликвора, канюлю извлекают и рану зашивают наглухо.

A

B


C

D

Рис. 7. Схема пункции переднего и заднего рогов бокового желудочка мозга.

А – расположение трепанационного отверстия по отношению к венечному и стреловидному швам вне проекции сагиттальной пазухи;

^ В – игла проведена через трепанационное отверстие на глубину 5-6см по направлению биаурикулярной линии;

С – расположение трепанационного отверстия по отношению к средней линии и уровню затылочного бугра (в рамке указано направление хода иглы);

D – игла проведена через трепанационное отверстие в задний рог бокового желудочка. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. - Л., 1959.)
Пункция заднего рога бокового желудочка мозга

Операцию производят по тому же принципу, что и прокол переднего рога бокового желудочка (рис. 7 C,D). Сначала устанавливают точку, расположенную на 3-4 см выше затылочного буфа и на 2,5-3,0 см от срединной линии влево или вправо. Это зависит от того, какой желудочек намечено пунктировать (правый или левый).

Сделав в указанной точке трепанационное отверстие, рассекают на небольшом протяжении твердую мозговую оболочку, после чего вводят канюлю и продвигают ее кпереди на 6-7 см по направлению воображаемой линии, проходящей от места вкола к верхненаружному краю глазницы соответствующей стороны.
Остановка кровотечения из венозных пазух.

При проникающих ранениях черепа иногда наблюдаются опасные кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки, чаще всего из верхнего сагиттального синуса и реже из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.
Тампонада верхнего сагиттального синуса.

Производят первичную хирургическую обработку раны, при этом делают достаточно широкое (5-7 см) трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные участки синуса. При появлении кровотечения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут длинные марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12-14 дней.

При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочком мышцы (например, височной) или пластинкой из galea aponeurotica, которую подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными швами к твердой мозговой оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану синуса лоскутом, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки.

В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше способами, перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на большой круглой игле.
Перевязка верхнего сагиттального синуса.

Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампоном, быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчетом, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого, отступя от срединной линии на 1,5-2,0 см, по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толстой, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса.
Перевязка a. meningea media.

Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением артерии и образованием эпидуральной или субдуральной гематомы.

Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.
Теоретические вопросы к занятию:

  1. Внутренняя поверхность основания черепа.

  2. Оболочки головного мозга.

  3. Венозные синусы твердой мозговой оболочки.

  4. Черепно-мозговая топография.

  5. Клиника переломов основания черепа.

  6. Оперативные вмешательства на внутренних структурах полости черепа: показания, анатомическое обоснование, техника.


Практическая часть занятия:

  1. Уметь определять основные ориентиры и границы основания черепа.

  2. Овладеть построением схемы черепно-мозговой топографии Кренлеейна и определять проекцию внутричерепных образований (борозд, средней оболочечной артерии).

Вопросы для самоконтроля знаний

  1. Назовите границы и ориентиры основания черепа.

  2. Чем сформированы передняя, средняя и задняя черепные ямки?

  3. Каковы «слабые места» основания черепа?

  4. Каково отношение твёрдой мозговой оболчки к костям свода и основания черепа?

  5. Какие синусы твёрдой мозговой оболочки относятся к синусам свода и основания черепа?

  6. Как осуществляется связь венозных пазух с внечерепными венами?

  7. В чём особенности распространения характер гематом межоболочечных пространств?

  8. В каких целях используется схема черепно-мозговой топографии Крейнлейна?

Задачи для самоконтроля

Задача 1

У больного после травмы головы имеется пульсирующий экзофтальм. Какая причина этого симптома?
Задача 2

В больницу скорой помощи доставлен пострадавший с черепномозговой травмой, сопровождающейся кровотечением из уха и ликвореей. Укажите место возможной локализации перелома? О чём свидетельствует ликворея?
Задача 3

Больному выполнена пункция переднего рога бокового желудочка над верхним глазничным краём на 2см латеральнее от срединной линии. Укажите проекцию переднего рога бокового желодочка?
Задача 4

В результате травмы у больного перелом переносья сопровождается симптомом очков. Дайте топографо-анатомическое обоснование данного симптома?
Задача 5

При падении с небольшой высоты строитель получил черепно-мозговую травму, не сопровождающуюся наружным кровотечением, в результате удара затылком. Вызванная на место происшествия скорая помощь, не успела оказать мед. помощь. Укажите возможную причину быстро наступившего летального исхода?
Эталоны правильных ответов

Задача 1

Перелом основания черепа в пределах средней черепной ямки с повреждением внутренней сонной артерии.
Задача 2

Перелом пирамиды височной кости, с разрымов паутинной оболочки на уровне средней черепной ямки.
Задача 3

Проекция в точку, отстоящую на 1-1,5см латеральнее от срединной линии и таком же расстоянии от венечного шва кпереди.
Задача 4

Перелом в пределах передней черепной ямки с повреждением глазничной артерии.

Задача 5

Перелом основания черепа на уровне задней черепной ямки с разрывом твёрдой мозговой оболочки и возникшим кровоизлиянием из задней оболочечной артерии с последовавшим вклинением продолговатого мозга в foramen magnum.

Тестовые задания для самоконтроля

1. Что необходимо для перевязки сагиттального синуса?

A. Параллельно синусу разрезать твёрдую оболочку головного мозга, перевязать впадающие вены, перевязать синус.

Б. Расширить костный дефект, перевязать вены, прижать синус пальцем, перевязать синус.

B. Расширить костный дефект, прижать синус пальцем, параллельно разрезать твёрдую оболочку головного мозга, перевязать синус, перевязать вены.

Г. Произвести трепанацию, параллельно разрезать твёрдую оболочку головного мозга, перевязать вены, перевязать синус.

Д. Произвести трепанацию, прижать пальцем синус, подвести лигатуры, перевязать синус, перевязать вены.

^ 2. Куда вводят тампоны для остановки кровотечения из поврежденного синуса?

A. С обеих сторон от места повреждения синуса.

Б. Непосредственно в синус.

B. Между внутренней пластинкой кости черепа и твёрдой оболочкой головного мозга.

Г. Между твёрдой и мягкой оболочками головного мозга.

Д. Под паутинную оболочку.

^ 3. Чем закрывают небольшие дефекты верхней стенки сагиттального синуса?

A. Мышцей.

Б. Пластинкой сухожильного шлема.

B. Наружной пластинкой твёрдой оболочки головного мозга.

Г. Внутренней пластинкой твёрдой оболочки головного мозга.

Д. Сосудистым швом.

^ 4. Какие образования проходят через решетчатую кость?

А. Верхняя глазная вена.

Б. Обонятельные нити.

В. Передний решетчатый нерв.

Г. Задний решетчатый нерв.

Д. Эмиссарные вены.
^ 5. Что проходит через круглое отверстие?

А. Верхнечелюстной нерв.

Б. Малый каменистый нерв.

В. Эмиссарные вены.

Г. Блуждающий нерв.

Д. Менингиальная ветвь нижнечелюстного нерва.

^ 6. В области какой структуры твердая оболочка головного мозга плотно сращена с костями черепа?

А. Свода черепа.

Б. Клиновидной кости вокруг турецкого седла.

В. Решетчатой пластинки решетчатой кости.

Г. Ската.

Д. Пирамиды височной кости.

Е. Чешуи височной кости.

^ 7. В какую анатомическую структуру непосредственно переходит нижний сагиттальный синус?

А. Верхний сагиттальный синус.

Б. Прямой синус.

В. Поперечный синус.

Г. Сигмовидный синус.

Д. Затылочный синус.

Е. Синусный сток.

^ 8. Какая артерия образуется в результате слияния правой и левой позвоночных артерий?

А. Задняя соединительная артерия.

Б. Передняя соединительная артерия.

В. Базиллярная артерия.

Г. Средняя мозговая артерия.

Д. Внутренняя сонная артерия.

^ 9. Какая анатомическая структура проецируется в переднем нижнем квадранте согласно схеме Кренляйна-Брюсовой?

А. Передняя мозговая артерия.

Б. Средняя мозговая артерия.

В. Латеральная борозда.

Г. Внутренняя сонная артерия.

Д. Средняя менингеальная артерия.

^ Правильные ответы:

1 –В; 2 – А, В; 3 – А, Б, В, Д;

4 – Б, В, Г; 5 – А; 6 – Б, В, Г, Д;

7 – Б; 8 – В; 9 – Д.


Литература

Основная:

  1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 51-57

  2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 79-83.

  3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 301-312.

  4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с. 423-436.

  5. Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 225-238.

Дополнительная:


  1. Бурых М.П., Григорова И.А. Клиническая анатомия мозгового отдела головы, - Харьков, 2002, - с.238.

  2. Кованов В.В. Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии, - М. – 1967. – с.180-190.

Интернет-библиотека



Для заметок




1   2

Похожие:

«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» iconСтруктурный план модуль 1 топографическая анатомия и оперативная...
Содержательный модуль Введение в топографическую анатомию и оперативную хирургию. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия лёгких и органов...
Актуальность темы: Топографическая анатомия легких и средостения является теоретической основой торакальной хирургии
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия сердца и перикардиальной сумки»
Актуальность темы: Топографическая анатомия сердца и сердечной сумки служит анатомическим обоснованием технологии оперативных вмешательств...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия надплечья и плеча»
Актуальность темы: топографическая анатомия надплечья и плеча верхней конечности служит обоснованием хирургических вмешательств на...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия переднебоковой стенки живота»
Актуальность темы: Топографическая анатомия переднебоковой стенки живота является анатомической основой технологии грыжесечения,...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей черепно-мозгового отдела головы»
Актуальность темы: Знание топографической анатомии мозгового отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» iconТопографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области
Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства является анатомической основой технологии хирургических вмешательств...
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» iconУчебные пособия Место проведения
Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства»
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» iconУчебные пособия Место проведения
Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночного столба, спинного мозга и его оболочек»
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия полости черепа» icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок грудной клетки, молочной железы»
Актуальность темы: Осуществление оперативных доступов к органам грудной полости, оперативное лечение ранений грудной клетки и заболеваний...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница