Черепно-мозговая травма


Скачать 419.66 Kb.
НазваниеЧерепно-мозговая травма
страница2/5
Дата публикации16.05.2013
Размер419.66 Kb.
ТипЛекция
userdocs.ru > Физика > Лекция
1   2   3   4   5

Ушиб головного мозга. Ушиб головного мозга морфологически характеризуется на­личием участков повреждения мозга. В связи с тем что эти участки имеют различное расположение, разную протяжен­ность и глубину, ушиб мозга подразделяется на степени: легкую, среднюю и тяжелую. Несмотря на имеющиеся кри­терии оценки тяжести ушиба, при первичном осмотре часто бывает трудно отличить ушиб головного мозга легкой, а иногда и средней степени от сотрясения мозга, и вот почему. При ушибе очаговое разрушение мозговой тка­ни, как правило, сочетается с теми же функциональными сдвигами, которые наблюдаются при сотрясении мозга, а участки повреждения часто располагаются в зонах, выпа­дение функции которых не дает отчетливой неврологической симптоматики (полюсно-базальные отделы лобных и височ­ных долей). Длительность утраты сознания надежно уста­навливается далеко не всегда. Клинической диагностике помогает большая выраженность общемозговых нарушений (оглушение, многократность рвоты). Надежными критери­ями диагноза ушиба мозга в таких случаях являются: 1) об­наружение перелома костей свода черепа на обзорных краниограммах или клинических признаков перелома ос­нования черепа; 2) наличие крови в цереброспинальной жидкости. Достоверную информацию в этом плане обычно дают КТ и МРТ головы.


При анализе краниограмм следует иметь в виду, что линейные переломы свода черепа не срастаются, более того, со временем диастаз может даже увеличиться. Поэтому без надежных анамнестических данных отличить “свежий” пе­релом от “старого” бывает крайне сложно. Местные изме­нения в проекции “свежих” переломов, а также субъектив­ные ощущения при пальпации нередко могут почти отсут­ствовать.

Ушиб головного мозга легкой степени ха­рактеризуется выключением сознания после травмы от не­скольких минут до часа. Как правило, отмечаются ретро-, кон- и антероградная амнезия, повторная рвота. Жизненно важные функции грубо не нарушены. Отмечаются легкие очаговые и менингеальные симптомы. Возможны переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы на время от десятков минут” до 4-б ч. Выражена амнезия. Отмечается многократная рвота. Возможны психические на­рушения, умеренные преходящие нарушения жизненно важ­ных функций. Часто выражены менингеальные симптомы. Выявляются вторичные стволовые симптомы, очаговая сим­птоматика, обычно сглаживающаяся в течение нескольких недель.

Нередко отмечаются переломы свода и основания черепа, значительное субарахноидальное кровоизлияние; ликворное давление чаще повышено.

Ушиб головного мозга тяжелой степени ха­рактеризуется выключением сознания после травмы на время от нескольких часов до нескольких недель. Часто наблюдается двигательное возбуждение. Нарушения функций жизненно важных органов угрожающие. Часто доминирует первичная стволовая неврологическая симптоматика, которая “затуше­вывает” очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного то­нуса, эпилептические судороги. Симптоматика регрессирует медленно, нередки тяжелые остаточные явления. Такой ушиб, как правило, сопровождают переломы черепа и массив­ное субарахноидальное кровоизлияние.

Эхолокация при ушибах мозга нередко показывает сме­щение М-эха, что является показанием к проведению це­ребральной ангиографии. Данные КТ при ушибе мозга мно­гообразны.

При ушибе головного мозга тяжелой степени первичные стволовые поражения характеризуются грубыми устойчи­выми нарушениями сознания до комы. Восстановление со­знания у выживших больных проходит фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма. Уровень стволовых поражений помогают установить следующие симптомы (по­мимо рассмотренных выше при описании горметонии): рит­мические движения групп мимических, жевательных мышц (мезодиэнцефальный уровень); двусторонний миоз (мезэнцефальный уровень); двусторонний фиксированный мидриаз, мышечная гипотония (мезэнцефально-бульбарный уро­вень). Симптомы развиваются сразу после травмы, отли­чаются устойчивостью проявлений. Одной из наиболее тяже­лых форм ушиба головного мозга является диффузное аксональное повреждение, характеризующееся множествен­ными мелкими кровоизлияниями в семиовальном центре, мозолистом теле, стволовых отделах на фоне генерализованного отека мозга.

В большинстве случаев, как указывалось, при ЧМТ по­ражения ствола вторичные, от прямой травмы его защищает цереброспинальная жидкость в цистернах, со всех сторон окружающих стволовые образования. Развитие первичной очаговой симптоматики при ушибе в основном связано с повреждением полушарий большого мозга. Наиболее тяже­лые очаги возникают по механизму противоудара, причем выраженность ранних очаговых симптомов будет значитель­но большей при фронтальной направленности вектора силы (поражения двигательных, речевых зон), чем при сагит­тальной (полюсно-базальные поражения лобной, височной долей). В то же время одним из наиболее часто встречаю­щихся механизмов травмы является падение на затылок. При этом отсутствие зрительного контроля и амортизации руками могут способствовать получению тяжелых цереб­ральных повреждений при сагиттальном направлении си­лового воздействия.

В связи с этим необходимо рассмотреть приемы раннего распознавания скрытых тяжелых последствий удара в за­тылочную область с ускорением. Воссозданию характера травмы (при наличии амнезии, утраты сознания) помогает направленная оценка местных изменений мягких тканей в сопоставлении с краниографическими данными. При трав­мах затылочной области, помимо обзорных краниограмм, необходимо выполнить (в экстренном порядке) дополни­тельный снимок в задней полуаксиальной проекции (поло­жение на спине, трубка отклонена под углом 45° при на­правлении лучей на лобную область). При этом надежно регистрируются переломы затылочной кости, нередко об­ширные, не выявляемые при обзорной краниографии. Пе­реломы далеко не всегда располагаются по средней линии. Чаще они отклоняются в сторону. Типичны следующие варианты: прохождение перелома через чешую затылочной кости вниз с Пересечением средних отделов пирамиды ви­сочной кости, и латеральную книзу с переходом на засосцевидную область и задние отделы пирамиды. Эти часто встречающиеся варианты можно распознать клинически: сочетание следов ушиба мягких тканей затылочной области с кровотечением, ликвореей из соответствующего наружного слухового прохода, односторонними кохлеовестибулярными нарушениями характерно для первого варианта. При втором варианте отмечается изолированная заушная гематома, воз­никшая вследствие повреждения сосцевидных венозных вы­пускников. При значительном кровотечении из них кровь распространяется по влагалищу грудиноключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому как ранний признак тяжелой травмы позволяет ограниченность окрашивания кожи, тогда как при прямом ударе кровоизлияние распро­страняется и на кожу, покрывающую ушную раковину.

Тщательная оценка внешних признаков травмы нередко позволяет клинически установить наличие переломов основания черепа, которые плохо выявляются рент­генологически. При этом также важно определить “маски” этого тяжелого повреждения, что имеет не только клини­ческое, но и немаловажное юридическое значение. Для перелома передней черепной ямки считается характерным отсроченное появление периорбитальных кровоизлияний (“симптом очков”). Будучи ярким и длительно существую­щим, этот симптом не остается незамеченным. Но далеко не всегда он свидетельствует о наличии перелома. Наиболее часто встречающейся “маской” являются признаки миграции крови при гематомах мягких тканей лобной области. При этом отсроченное (1/3 - 1 сут) проявление “очков” при от­сутствии признаков прямой травмы орбитальной области (отсутствие субконъюнктивальных кровоизлияний) насто­раживает в отношении перелома передней черепной ямки, являющейся верхней стенкой орбиты. Однако в таких слу­чаях прокрашивание кожи век обычно значительное, а имев­шаяся гематома лобной области заметно уменьшается в размерах. Нижние “полуочки” часто свидетельствуют о пе­реломе костей носа и подкожном кровотечении из ветвей решетчатых артерий.

Реальное подозрение на перелом передней че­репной ямки возникает при регистрации отсроченно развивающегося, умеренно выраженного кровоизлияния в области верхнего века (распространению крови вниз пре­пятствует тарзоорбитальная фасция). Кроме того, часто периорбитальные кровоизлияния как признак перелома осно­вания черепа развиваются сразу после ЧМТ, сочетанной с повреждением верхней челюсти (типа Ле Фор 2, 3), При этом диагностика облегчается при установлении подвижно­сти верхней челюсти.

Таким образом, сроки появления периорбитальных ге­матом в отрыве от других признаков не являются опреде­ляющими в плане диагностики перелома передней черепной ямки. Несомненным факт перелома основания черепа будет при наличии назальной ликвореи. Отличить профузную ликворею с примесью крови от кровотечения позволяет оценка симптома пятна на марлевой салфетке: падающая капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии. кровь, видоиз­меняясь в желудке, при рвоте выделяется в виде “кофейной гущи”. В таких случаях диагностические действия должны быть особенно ответственными (исключение ЧМТ, сочетан­ной с повреждениями органов брюшной полости, оценка преморбидного состояния с подключением смежных специ­алистов).

Назальная ликворея может быть следствием перелома не только передней черепной ямки, но и пирамиды Надежная диагностика ликвореи, особенно скрытой, обес­печивается при эндолюмбальном введении радиофармпрепарата и закладывании на час в носовые ходы небольших тампонов на нитях с последующим просчитыванием радио­активности этих тампонов. Превышение фоновых значений свидетельствует о ликворее.

Переломы основания черепа могут сопровождаться внут­ренней ликвореей и (или) кровотечением в носоглотку и далее в пищеварительный тракт. При этом височной кости (истечение цереброспинальной жидкости в носоглотку по слуховой трубе). Чаще перелом пирамиды височной кости сопровождается отореей с примесью крови. “Маской” явля­ется затекание крови в ушную раковину из внешней раны с последующим истечением через нижние отделы раковины. Однако в подобных часто встречающихся случаях глубже лежащие участки наружного слухового прохода остаются свободными от крови, сохраняется слух на соответствующее ухо. Для перелома характерна ранняя гипакузия.

Важный признак - симптом Бэтла (гематома в области сосцевидного отростка). При этом очень важно отметить односторонний нистагм или двусторонний, но с различной амплитудой движений вправо и влево. Прозопоплегия если развивается, то чаще отсроченно (ишемические нарушения в нерве, проходящем в узком длинном канале). При пере­ломах основания черепа может развиться ликворная гипотензия. Наиболее грозным и нередким осложнением пере­лома основания черепа является ранний травматический гнойный менингит, развитие которого бывает полной нео­жиданностью в случаях скрытой ликвореи.

К редким осложнениям перелома средней черепной ямки относят каротидно-кавернозное соустье и профузное носовое кровотечение. Оба ослож­нения связаны с надрывом стенки внутренней сонной ар­терии, примыкающей к поврежденной боковой стенке кли­новидной пазухи на разных уровнях. В первом случае кровь, изливаясь в кавернозный синус, вызывает характерную сим­птоматику: пульсирующий экзофтальм, отек конъюнктивы, шум в голове, определяемый при аускультации обычно в лобно-орбитальной и височной областях с соответствующей стороны, снижение зрения на один глаз, глазодвигательные нарушения (сдавленно III, IV, VI черепных нервов в кавер­нозном синусе), невралгию I ветви тройничного нерва (по той же причине).

При повреждении внутренней сонной артерии перед вхождением ее в кавернозный синус кровь через трещину в стенке клиновидной пазухи изливается через верхний носовой проход наружу. При этом кровопотеря нередко имеет угрожающий жизни характер. Оба осложнения встре­чаются обычно спустя несколько суток после травмы (не­редко при удовлетворительном состоянии пострадавшего) и требуют неотложного лечения в условиях специализирован­ного нейрохирургического отделения. Это лечение включает эндовазальное реконструктивное вмешательство с исполь­зованием баллонных катетеров.

Ушибы головного мозга нередко сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. Оно хотя и не является самостоятельной клинической формой, но вно­сит специфику в клинические проявления ЧМТ. Кровоиз­лияние проявляется тоническими менингеальными симпто­мами, ациклической лихорадкой (раздражение центра тер­морегуляции), выраженным болевым синдромом, прежде всего в лобно-орбитальной области (раздражение рецепторов намета мозжечка - аналог симптома Бурденко - Крамера). В последующем характерна преимущественная боль в по­яснице (раздражение корешков конского хвоста скаплива­ющейся в люмбальном мешке распадающейся кровью). Важ­но отметить, что иногда при массивном субарахноидальном кровоизлиянии тонические менингеальные симптомы почти или совсем не определяются (чаще у лиц, больных хрони­ческим алкоголизмом).

Субарахноидальное кровоизлияние нарушает процесс ликворообращения. Реактивная гиперсекреция цереброспинальной жидкости ведет к развитию острой гидроцефалии, что нередко является морфологической основой гипертензионного синдрома при ушибах головного мозга. В после­дующем блокирование путей дренирования цереброспинальной жидкости распадающейся кровью может привести к гипорезорбтивной внутренней гидроцефалии. Она может быть умеренной и локальной, ограничиваясь лишь некото­рым расширением III желудочка без значимых клинических проявлений. В ряде случаев процесс грубо прогрессирует и водянка становится настолько выраженной и распростраценной, что приходится использовать ликворошунтирующие вмешательства (люмбоперитонеальное, вентрикулойтриальное шунтирование).

Наличие субарахноидального кровоизлияния при прони­кающей ЧМТ значительно повышает риск развития гной­ного менингита.

Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени могут сопровождаться очагами размозжения, которые по своему характеру становятся образованиями объемного типа. На­рушения барьерных функций и микроциркуляции приводят к локальной гипергидратации поврежденной ткани, что обусловливает нарастающую компрессию окружающих структур. В таких случаях утрачивается разграничение по­нятий ушиба и сдавления мозга.

^ Травматическое сдавление головного мозга. Данная клиническая форма качественно отличается от преды­дущих нарушением объемных соотношений полости черепа и его содержимого с перераспределением внутричерепных объемов. По критерию опасности для жизни травматическое сдавление мозга относится к тяжелой ЧМТ и, как правило, требует неотложного хирургического вмешательства. При­чины травматической компрессии головного мозга; 1) внут­ричерепные гематомы (гидромы); 2) вдавленные переломы свода черепа; 3) очаги размозжения объемного типа; 4) отек мозга; 5) гидроцефалия; 6) пневмоцефалия. Многие из пе­речисленных морфологических видов могут сочетаться меж­ду собой, тогда как наличие пневмоцефалии (скопление воздуха во внутричерепных пространствах) практически ис­ключает наличие внутричерепной гематомы.

^ Травматические внутричерепные гематомы и другие причины сдавления мозга. Внутричерепные гема­томы являются наиболее часто встречающейся формой острого нарастающего травматического сдавления мозга. Представляя собой депонированную кровь, разобщенную от путей крово(ликворо)тока, они вызывают явный объемный эффект, приводя к компрессии головного мозга и, как след­ствие, к его дислокации. Объем полости черепа у взрослых является величиной постоянной. Постоянен и объем его содержимого: паренхимы мозга, цереброспинальной жидко­сти, крови (практически несжимаемые субстраты). Добав­ление патологического внутричерепного объема в виде внесосудистых кровяных скоплений является причиной пере­распределения имеющихся в норме объемов. Наиболее лабилен объем цереброспинальной жидкости, который мо­жет быть вытеснен в спинальное субарахноидальное про­странство (по этой причине травматические субарахноидальные кровоизлияния не относят к сдавлению мозга, так как кровь попадает в “проточную” цереброспинальную жид­кость). Однако этот фактор компенсации срабатывает при сохранности путей ликворооттока и при исходном доста­точном количестве цереброспинальной жидкости. Уменьше­ние внутрисосудистого объема крови практически нереально. Перемещение мозговой паренхимы представляет собой дис­локационный процесс: височно-тенториальное вклинение как попытка перемещения части мозга из супратенториального пространства, нижнестволовое - из полости черепа вообще.

Внутричерепные гематомы не только сами составляют добавочный объем, но и приводят к увеличению имеющихся объемов: 1) за счет увеличения объема мозга вследствие его отека (компрессионный постишемический локальный отек, артериальная гипертензия, нарушение, венозного оттока); 2) за счет увеличения объема крови (рефлекторная артери­альная гипертензия, нарушение венозного оттока); 3) за счет увеличения объема цереброспинальной жидкости (ее реактивная гиперсекреция и блокирование ликворотока на уровне тенториального кольца).

Рассмотрение острого травматического сдавления мозга только с биомеханических позиций является важным, но односторонним. Показано, что острая компрессия нарушает реологические свойства крови за счет снижения пластич­ности стенок форменных элементов, приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, дезор­ганизует и извращает многие нейрогуморальные процессы и реакции. Однако клиническая картина внутричерепных гематом по срокам и характеру проявления симптоматики во многом определяется именно морфологическими особен­ностями гематом.
1   2   3   4   5

Похожие:

Черепно-мозговая травма iconЛекция 1 Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении её, остается одной из наиболее трудных и не решенных...
Черепно-мозговая травма iconЧерепно-мозговая травма нервных и нейрохирургических болезней

Черепно-мозговая травма iconВ еланской дивизии рядовые избили лейтенанта ногами
Приволжско-Уральского военного округа, более известного как Еланская учебка. У офицера закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение...
Черепно-мозговая травма iconРеанимация и интенсивная терапия при черепно мозговой травме
Учебно-методическое пособие посвящено актуальному вопросу реанимации и интенсивной терапии при черепно-мозговой травме. Приводятся...
Черепно-мозговая травма iconФормирование команды Родовая травма
Вступление Часть I формирование команды Родовая травма «Друзья или коллеги?» Игровые функции Капитаны, капитаны… Об отношениях в...
Черепно-мозговая травма iconСочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма),...
Черепно-мозговая травма iconДаже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного...
В подобных случаях пациенты, как правило, утверждают, что никогда не падали на голову или лицом вниз, однако, утвердительно отвечают...
Черепно-мозговая травма iconКонтрольных работ по дисциплине
Черепно-мозговые травмы и асфиксии новорожденных как одна из причин интеллектуальной недостаточности
Черепно-мозговая травма iconТесты психиатрия. 1 К экзогенно-органическим психическим заболеваниям...
Для начального периода черепно-мозговой травмы наиболее характерны следующие психические расстройства (синдромы)
Черепно-мозговая травма icon1 Прямое или косвенное участие в уничтожении внутриутробного младенца,...
Медицинские и духовные аспекты посттравматического стрессового расстройства на примере постабортного синдрома
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница