Черепно-мозговая травма
Скачать 419.66 Kb.
|
| Травматическое сдавление головного мозга. Травматические внутричерепные гематомы и другие причины сдавления мозга. |
Ушиб головного мозга. Ушиб головного мозга морфологически характеризуется наличием участков повреждения мозга. В связи с тем что эти участки имеют различное расположение, разную протяженность и глубину, ушиб мозга подразделяется на степени: легкую, среднюю и тяжелую. Несмотря на имеющиеся критерии оценки тяжести ушиба, при первичном осмотре часто бывает трудно отличить ушиб головного мозга легкой, а иногда и средней степени от сотрясения мозга, и вот почему. При ушибе очаговое разрушение мозговой ткани, как правило, сочетается с теми же функциональными сдвигами, которые наблюдаются при сотрясении мозга, а участки повреждения часто располагаются в зонах, выпадение функции которых не дает отчетливой неврологической симптоматики (полюсно-базальные отделы лобных и височных долей). Длительность утраты сознания надежно устанавливается далеко не всегда. Клинической диагностике помогает большая выраженность общемозговых нарушений (оглушение, многократность рвоты). Надежными критериями диагноза ушиба мозга в таких случаях являются: 1) обнаружение перелома костей свода черепа на обзорных краниограммах или клинических признаков перелома основания черепа; 2) наличие крови в цереброспинальной жидкости. Достоверную информацию в этом плане обычно дают КТ и МРТ головы.При анализе краниограмм следует иметь в виду, что линейные переломы свода черепа не срастаются, более того, со временем диастаз может даже увеличиться. Поэтому без надежных анамнестических данных отличить “свежий” перелом от “старого” бывает крайне сложно. Местные изменения в проекции “свежих” переломов, а также субъективные ощущения при пальпации нередко могут почти отсутствовать. Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до часа. Как правило, отмечаются ретро-, кон- и антероградная амнезия, повторная рвота. Жизненно важные функции грубо не нарушены. Отмечаются легкие очаговые и менингеальные симптомы. Возможны переломы костей черепа, субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания после травмы на время от десятков минут” до 4-б ч. Выражена амнезия. Отмечается многократная рвота. Возможны психические нарушения, умеренные преходящие нарушения жизненно важных функций. Часто выражены менингеальные симптомы. Выявляются вторичные стволовые симптомы, очаговая симптоматика, обычно сглаживающаяся в течение нескольких недель. Нередко отмечаются переломы свода и основания черепа, значительное субарахноидальное кровоизлияние; ликворное давление чаще повышено. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания после травмы на время от нескольких часов до нескольких недель. Часто наблюдается двигательное возбуждение. Нарушения функций жизненно важных органов угрожающие. Часто доминирует первичная стволовая неврологическая симптоматика, которая “затушевывает” очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, эпилептические судороги. Симптоматика регрессирует медленно, нередки тяжелые остаточные явления. Такой ушиб, как правило, сопровождают переломы черепа и массивное субарахноидальное кровоизлияние. Эхолокация при ушибах мозга нередко показывает смещение М-эха, что является показанием к проведению церебральной ангиографии. Данные КТ при ушибе мозга многообразны. При ушибе головного мозга тяжелой степени первичные стволовые поражения характеризуются грубыми устойчивыми нарушениями сознания до комы. Восстановление сознания у выживших больных проходит фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма. Уровень стволовых поражений помогают установить следующие симптомы (помимо рассмотренных выше при описании горметонии): ритмические движения групп мимических, жевательных мышц (мезодиэнцефальный уровень); двусторонний миоз (мезэнцефальный уровень); двусторонний фиксированный мидриаз, мышечная гипотония (мезэнцефально-бульбарный уровень). Симптомы развиваются сразу после травмы, отличаются устойчивостью проявлений. Одной из наиболее тяжелых форм ушиба головного мозга является диффузное аксональное повреждение, характеризующееся множественными мелкими кровоизлияниями в семиовальном центре, мозолистом теле, стволовых отделах на фоне генерализованного отека мозга. В большинстве случаев, как указывалось, при ЧМТ поражения ствола вторичные, от прямой травмы его защищает цереброспинальная жидкость в цистернах, со всех сторон окружающих стволовые образования. Развитие первичной очаговой симптоматики при ушибе в основном связано с повреждением полушарий большого мозга. Наиболее тяжелые очаги возникают по механизму противоудара, причем выраженность ранних очаговых симптомов будет значительно большей при фронтальной направленности вектора силы (поражения двигательных, речевых зон), чем при сагиттальной (полюсно-базальные поражения лобной, височной долей). В то же время одним из наиболее часто встречающихся механизмов травмы является падение на затылок. При этом отсутствие зрительного контроля и амортизации руками могут способствовать получению тяжелых церебральных повреждений при сагиттальном направлении силового воздействия. В связи с этим необходимо рассмотреть приемы раннего распознавания скрытых тяжелых последствий удара в затылочную область с ускорением. Воссозданию характера травмы (при наличии амнезии, утраты сознания) помогает направленная оценка местных изменений мягких тканей в сопоставлении с краниографическими данными. При травмах затылочной области, помимо обзорных краниограмм, необходимо выполнить (в экстренном порядке) дополнительный снимок в задней полуаксиальной проекции (положение на спине, трубка отклонена под углом 45° при направлении лучей на лобную область). При этом надежно регистрируются переломы затылочной кости, нередко обширные, не выявляемые при обзорной краниографии. Переломы далеко не всегда располагаются по средней линии. Чаще они отклоняются в сторону. Типичны следующие варианты: прохождение перелома через чешую затылочной кости вниз с Пересечением средних отделов пирамиды височной кости, и латеральную книзу с переходом на засосцевидную область и задние отделы пирамиды. Эти часто встречающиеся варианты можно распознать клинически: сочетание следов ушиба мягких тканей затылочной области с кровотечением, ликвореей из соответствующего наружного слухового прохода, односторонними кохлеовестибулярными нарушениями характерно для первого варианта. При втором варианте отмечается изолированная заушная гематома, возникшая вследствие повреждения сосцевидных венозных выпускников. При значительном кровотечении из них кровь распространяется по влагалищу грудиноключично-сосцевидной мышцы вниз, вызывая раздражение мышцы и феномен кривошеи. Отличить заушную гематому как ранний признак тяжелой травмы позволяет ограниченность окрашивания кожи, тогда как при прямом ударе кровоизлияние распространяется и на кожу, покрывающую ушную раковину. Тщательная оценка внешних признаков травмы нередко позволяет клинически установить наличие переломов основания черепа, которые плохо выявляются рентгенологически. При этом также важно определить “маски” этого тяжелого повреждения, что имеет не только клиническое, но и немаловажное юридическое значение. Для перелома передней черепной ямки считается характерным отсроченное появление периорбитальных кровоизлияний (“симптом очков”). Будучи ярким и длительно существующим, этот симптом не остается незамеченным. Но далеко не всегда он свидетельствует о наличии перелома. Наиболее часто встречающейся “маской” являются признаки миграции крови при гематомах мягких тканей лобной области. При этом отсроченное (1/3 - 1 сут) проявление “очков” при отсутствии признаков прямой травмы орбитальной области (отсутствие субконъюнктивальных кровоизлияний) настораживает в отношении перелома передней черепной ямки, являющейся верхней стенкой орбиты. Однако в таких случаях прокрашивание кожи век обычно значительное, а имевшаяся гематома лобной области заметно уменьшается в размерах. Нижние “полуочки” часто свидетельствуют о переломе костей носа и подкожном кровотечении из ветвей решетчатых артерий. Реальное подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при регистрации отсроченно развивающегося, умеренно выраженного кровоизлияния в области верхнего века (распространению крови вниз препятствует тарзоорбитальная фасция). Кроме того, часто периорбитальные кровоизлияния как признак перелома основания черепа развиваются сразу после ЧМТ, сочетанной с повреждением верхней челюсти (типа Ле Фор 2, 3), При этом диагностика облегчается при установлении подвижности верхней челюсти. Таким образом, сроки появления периорбитальных гематом в отрыве от других признаков не являются определяющими в плане диагностики перелома передней черепной ямки. Несомненным факт перелома основания черепа будет при наличии назальной ликвореи. Отличить профузную ликворею с примесью крови от кровотечения позволяет оценка симптома пятна на марлевой салфетке: падающая капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии. кровь, видоизменяясь в желудке, при рвоте выделяется в виде “кофейной гущи”. В таких случаях диагностические действия должны быть особенно ответственными (исключение ЧМТ, сочетанной с повреждениями органов брюшной полости, оценка преморбидного состояния с подключением смежных специалистов). Назальная ликворея может быть следствием перелома не только передней черепной ямки, но и пирамиды Надежная диагностика ликвореи, особенно скрытой, обеспечивается при эндолюмбальном введении радиофармпрепарата и закладывании на час в носовые ходы небольших тампонов на нитях с последующим просчитыванием радиоактивности этих тампонов. Превышение фоновых значений свидетельствует о ликворее. Переломы основания черепа могут сопровождаться внутренней ликвореей и (или) кровотечением в носоглотку и далее в пищеварительный тракт. При этом височной кости (истечение цереброспинальной жидкости в носоглотку по слуховой трубе). Чаще перелом пирамиды височной кости сопровождается отореей с примесью крови. “Маской” является затекание крови в ушную раковину из внешней раны с последующим истечением через нижние отделы раковины. Однако в подобных часто встречающихся случаях глубже лежащие участки наружного слухового прохода остаются свободными от крови, сохраняется слух на соответствующее ухо. Для перелома характерна ранняя гипакузия. Важный признак - симптом Бэтла (гематома в области сосцевидного отростка). При этом очень важно отметить односторонний нистагм или двусторонний, но с различной амплитудой движений вправо и влево. Прозопоплегия если развивается, то чаще отсроченно (ишемические нарушения в нерве, проходящем в узком длинном канале). При переломах основания черепа может развиться ликворная гипотензия. Наиболее грозным и нередким осложнением перелома основания черепа является ранний травматический гнойный менингит, развитие которого бывает полной неожиданностью в случаях скрытой ликвореи. К редким осложнениям перелома средней черепной ямки относят каротидно-кавернозное соустье и профузное носовое кровотечение. Оба осложнения связаны с надрывом стенки внутренней сонной артерии, примыкающей к поврежденной боковой стенке клиновидной пазухи на разных уровнях. В первом случае кровь, изливаясь в кавернозный синус, вызывает характерную симптоматику: пульсирующий экзофтальм, отек конъюнктивы, шум в голове, определяемый при аускультации обычно в лобно-орбитальной и височной областях с соответствующей стороны, снижение зрения на один глаз, глазодвигательные нарушения (сдавленно III, IV, VI черепных нервов в кавернозном синусе), невралгию I ветви тройничного нерва (по той же причине). При повреждении внутренней сонной артерии перед вхождением ее в кавернозный синус кровь через трещину в стенке клиновидной пазухи изливается через верхний носовой проход наружу. При этом кровопотеря нередко имеет угрожающий жизни характер. Оба осложнения встречаются обычно спустя несколько суток после травмы (нередко при удовлетворительном состоянии пострадавшего) и требуют неотложного лечения в условиях специализированного нейрохирургического отделения. Это лечение включает эндовазальное реконструктивное вмешательство с использованием баллонных катетеров. Ушибы головного мозга нередко сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием. Оно хотя и не является самостоятельной клинической формой, но вносит специфику в клинические проявления ЧМТ. Кровоизлияние проявляется тоническими менингеальными симптомами, ациклической лихорадкой (раздражение центра терморегуляции), выраженным болевым синдромом, прежде всего в лобно-орбитальной области (раздражение рецепторов намета мозжечка - аналог симптома Бурденко - Крамера). В последующем характерна преимущественная боль в пояснице (раздражение корешков конского хвоста скапливающейся в люмбальном мешке распадающейся кровью). Важно отметить, что иногда при массивном субарахноидальном кровоизлиянии тонические менингеальные симптомы почти или совсем не определяются (чаще у лиц, больных хроническим алкоголизмом). Субарахноидальное кровоизлияние нарушает процесс ликворообращения. Реактивная гиперсекреция цереброспинальной жидкости ведет к развитию острой гидроцефалии, что нередко является морфологической основой гипертензионного синдрома при ушибах головного мозга. В последующем блокирование путей дренирования цереброспинальной жидкости распадающейся кровью может привести к гипорезорбтивной внутренней гидроцефалии. Она может быть умеренной и локальной, ограничиваясь лишь некоторым расширением III желудочка без значимых клинических проявлений. В ряде случаев процесс грубо прогрессирует и водянка становится настолько выраженной и распростраценной, что приходится использовать ликворошунтирующие вмешательства (люмбоперитонеальное, вентрикулойтриальное шунтирование). Наличие субарахноидального кровоизлияния при проникающей ЧМТ значительно повышает риск развития гнойного менингита. Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени могут сопровождаться очагами размозжения, которые по своему характеру становятся образованиями объемного типа. Нарушения барьерных функций и микроциркуляции приводят к локальной гипергидратации поврежденной ткани, что обусловливает нарастающую компрессию окружающих структур. В таких случаях утрачивается разграничение понятий ушиба и сдавления мозга. ^ Данная клиническая форма качественно отличается от предыдущих нарушением объемных соотношений полости черепа и его содержимого с перераспределением внутричерепных объемов. По критерию опасности для жизни травматическое сдавление мозга относится к тяжелой ЧМТ и, как правило, требует неотложного хирургического вмешательства. Причины травматической компрессии головного мозга; 1) внутричерепные гематомы (гидромы); 2) вдавленные переломы свода черепа; 3) очаги размозжения объемного типа; 4) отек мозга; 5) гидроцефалия; 6) пневмоцефалия. Многие из перечисленных морфологических видов могут сочетаться между собой, тогда как наличие пневмоцефалии (скопление воздуха во внутричерепных пространствах) практически исключает наличие внутричерепной гематомы. ^ Внутричерепные гематомы являются наиболее часто встречающейся формой острого нарастающего травматического сдавления мозга. Представляя собой депонированную кровь, разобщенную от путей крово(ликворо)тока, они вызывают явный объемный эффект, приводя к компрессии головного мозга и, как следствие, к его дислокации. Объем полости черепа у взрослых является величиной постоянной. Постоянен и объем его содержимого: паренхимы мозга, цереброспинальной жидкости, крови (практически несжимаемые субстраты). Добавление патологического внутричерепного объема в виде внесосудистых кровяных скоплений является причиной перераспределения имеющихся в норме объемов. Наиболее лабилен объем цереброспинальной жидкости, который может быть вытеснен в спинальное субарахноидальное пространство (по этой причине травматические субарахноидальные кровоизлияния не относят к сдавлению мозга, так как кровь попадает в “проточную” цереброспинальную жидкость). Однако этот фактор компенсации срабатывает при сохранности путей ликворооттока и при исходном достаточном количестве цереброспинальной жидкости. Уменьшение внутрисосудистого объема крови практически нереально. Перемещение мозговой паренхимы представляет собой дислокационный процесс: височно-тенториальное вклинение как попытка перемещения части мозга из супратенториального пространства, нижнестволовое - из полости черепа вообще. Внутричерепные гематомы не только сами составляют добавочный объем, но и приводят к увеличению имеющихся объемов: 1) за счет увеличения объема мозга вследствие его отека (компрессионный постишемический локальный отек, артериальная гипертензия, нарушение, венозного оттока); 2) за счет увеличения объема крови (рефлекторная артериальная гипертензия, нарушение венозного оттока); 3) за счет увеличения объема цереброспинальной жидкости (ее реактивная гиперсекреция и блокирование ликворотока на уровне тенториального кольца). Рассмотрение острого травматического сдавления мозга только с биомеханических позиций является важным, но односторонним. Показано, что острая компрессия нарушает реологические свойства крови за счет снижения пластичности стенок форменных элементов, приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, дезорганизует и извращает многие нейрогуморальные процессы и реакции. Однако клиническая картина внутричерепных гематом по срокам и характеру проявления симптоматики во многом определяется именно морфологическими особенностями гематом. |
Похожие:
 | Лекция 1 Черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении её, остается одной из наиболее трудных и не решенных... | | Черепно-мозговая травма нервных и нейрохирургических болезней |
| В еланской дивизии рядовые избили лейтенанта ногами Приволжско-Уральского военного округа, более известного как Еланская учебка. У офицера закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение... | | Реанимация и интенсивная терапия при черепно мозговой травме Учебно-методическое пособие посвящено актуальному вопросу реанимации и интенсивной терапии при черепно-мозговой травме. Приводятся... |
 | Формирование команды Родовая травма Вступление Часть I формирование команды Родовая травма «Друзья или коллеги?» Игровые функции Капитаны, капитаны… Об отношениях в... | | Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов... Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма),... |
| Даже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного... В подобных случаях пациенты, как правило, утверждают, что никогда не падали на голову или лицом вниз, однако, утвердительно отвечают... | | Контрольных работ по дисциплине Черепно-мозговые травмы и асфиксии новорожденных как одна из причин интеллектуальной недостаточности |
| Тесты психиатрия. 1 К экзогенно-органическим психическим заболеваниям... Для начального периода черепно-мозговой травмы наиболее характерны следующие психические расстройства (синдромы) | | 1 Прямое или косвенное участие в уничтожении внутриутробного младенца,... Медицинские и духовные аспекты посттравматического стрессового расстройства на примере постабортного синдрома |