Черепно-мозговая травма


Скачать 419.66 Kb.
НазваниеЧерепно-мозговая травма
страница3/5
Дата публикации16.05.2013
Размер419.66 Kb.
ТипЛекция
userdocs.ru > Физика > Лекция
1   2   3   4   5

^ Эпидуральные гематомы. Твердая оболочка мозга, являющаяся внутренней надкостницей черепа, проч­но прикреплена к нему, особенно в области швов и осно­вания черепа. Поэтому скопления крови между костью и твердой оболочкой могут образоваться лишь при мощных источниках кровотечения и обычно в пределах одной из костей свода черепа. Срастание твердой оболочки с костями в пожилом возрасте делает понятным казуистически редкое формирование эпидуральных гематом у пожилых людей и, наоборот, - частое развитие данного вида гематом при ЧМТ у молодых лиц. Механизм травмы в случаях развития эпидуральной ге­матомы представляет собой, как правило прямой, удар, в результате которого возникает перелом черепа и формиро­вание гематомы в проекции этого перелома.

Источниками кровотечения являются чаще всего ветви средней оболочечной артерии, в ряде случаев - верхний стреловидный синус. При эпидуральных гематомах в боль­шинстве случаев контуры гематомы похожи на двояковы­пуклую линзу как в горизонтальном, так и во фронтальном сечении. Это особенно наглядно определяется при КТ го­ловы, что обусловлено продавливанием твердой оболочки вглубь на участке между швами. Крупные источники кро­вотечения обусловливают обычно большой объем гематомы, которая чаще представлена плотными сгустками. В ряде случаев отмечаются билентикулярные гематомы в форме песочных часов. Подобный тип очага особенно трудно рас­познать и радикально удалить,

Темп и интенсивность кровотечения определяют форми­рование очага в первые часы после травмы. Встречаются случаи отсроченного формирования эпидуральных гематом при сочетанной ЧМТ и наличии шока. Тогда источник кровотечения начинает функционировать после стабилиза­ции гемодинамики. Редко встречаются гематомы с хрони­ческим течением.

^ Клиническая картина. 1. Состояние сознания. Характерна первичная его утрата с последующим восста­новлением. “Светлый промежуток” весьма значим именно при эпидуральных гематомах, так как он короткий. В этот период можно заметить недостаточную адекватность по­ведения, обычно имеется оглушение. Последующая утрата сознания наступает обычно достаточно стремительно. От­четливая трехфазность изменений сознания при ЧМТ ти­пична именно для эпидуральных гематом, при которых чаще, чем при других видах, компрессия мозга происходит при отсутствии тяжелого его ушиба.

2. Соматический ста­тус. Характерны изменения гемодинамики: брадикардия, сердечная аритмия в виде количественных различий ча­стоты пульса в разные отрезки времени; артериальная гипертония. Повышение артериального давления нередко преобладает на плечевой артерии со стороны, противопо­ложной расположению гематомы. Нарушение контроля функции тазовых органов может быть признаком разви­вающейся декомпенсации состояния.

3. Первичные очаго­вые неврологические симптомы. Грубая локальная комп­рессия обычно, хотя далеко не всегда, вызывает контралатеральную пирамидную недостаточность, чаще не­равномерно распределенную по оси тела (фациобрахиальный парез при преимущественно базальной локализации гематомы вследствие разрыва средней оболочечной арте­рии, парез в нижней конечности - при конвекситальном очаге за счет повреждения стреловидного синуса). При левосторонних очагах обычно развиваются дисфазические нарушения, характер которых зависит от топографии ком­прессии. Другие симптомы выпадения уловить трудно. Симптомы раздражения - эпилептические припадки - встречаются крайне редко.

4. Дислокационные симптомы. Развиваются в основном быстро: признаки недостаточности глазодвигательного нерва (чаще на стороне очага), дву­сторонний симптом Бабинского, гомолатеральный гемипарез, существенно затрудняющий клиническую оценку сто­роны поражения. Нередко быстро присоединяются горметония, другие дислокационные симптомы.

Диагностика. Хотя для формирования эпидуральных гематом необходимо интенсивное ударное воздействие, в ряде случаев клиническая оценка может быть ошибочной не только в плане распознания гематомы, но и относительно наличия ЧМТ вообще. Компрессия эпидуральной гематомой может трактоваться как острое нарушение мозгового кро­вообращения, причем при спинномозговой пункции можно получить бесцветную цереброспинальную жидкость. Во из­бежание грубых ошибок необходимо стараться точнее ус­тановить анамнез заболевания и придерживаться строгой последовательности использования инструментальных ме­тодов диагностики. Краниография - обязательное исследо­вание - в большинстве случаев позволяет обнаружить пе­релом свода черепа. Сопоставление с латерализацией сим­птомов выпадения позволяет установить прямой механизм травмы (контралатеральный месту перелома гемипарез и др.). Эхоэнцефалоскопия позволяет установить объемный характер поражения и доказать его сторонность. Спинно­мозговая пункция противопоказана. Окончательная диагно­стика проводится в зависимости от оснащенности стационара и тяжести состояния пострадавшего путем ангиографии, КТ или наложения фрезевых отверстий.

^ Субдуральные гематомы. Это наиболее частая, многообразная и “коварная” форма травматического сдавления головного мозга. Субдуральное пространство форми­руется легко, так как его стенки не спаяны между собой, а с возрастом зазор между поверхностями твердой и пау­тинной оболочек увеличивается. Механизм травмы чаще непрямой. В таких случаях ис­точником кровотечения являются либо перебрасывающиеся пиальнодуральные вены конвекситальных или базальных отделов мозга, либо разрушенные внутримозговые сосуды в очаге ушиба мозга с размозжением. Важно отметить, что отрыв вен часто происходит при минимальной интенсивно­сти травматического воздействия, при этом сам факт травмы в дальнейшем может отрицаться как пострадавшим, так и его близкими. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста (натяжение пиальных вен вследствие церебральной атрофии). В острых случаях гематома имеет полулунную форму, распространяясь от конвекса до базальных отделов мозга. При хроническом течении распадающаяся кровь от­граничивается мембранами и гематома принимает форму, близкую к шарообразной. Со временем гематомы разжи­жаются, и в хронической фазе содержимое в основном жидкое. Появляясь в большинстве случаев в ближайшие часы после травмы, субдуральные гематомы отличаются острым, подострим (спустя более 3 сут с момента травмы) или хроническим течением с последующей декомпенсацией.

^ Клиническая картина. Острые гематомы фор­мируются чаще из поврежденных сосудов участков размозжения мозга, в связи с чем симптоматика обусловлена как компрессией, так и последствиями очагового разрушения мозга.

1. Состояние сознания. Характерен трехфазный ха­рактер угнетения сознания, однако “светлый промежуток” чаще бывает не столь отчетливым, как при эпидуральных гематомах.

2. Очаговые симптомы. Типичны признаки пи­рамидной недостаточности различной выраженности, афатические нарушения могут иметь мигрирующий характер. Характерны эпилептические судорожные припадки, чаще вторично генерализованные с послеприпадочным гемипарезом.

3. Дислокационные симптомы развиваются рано, оп­ределяют остроту течения процесса. При этом нередко срыв компенсации происходит после первого или очередного эпи­лептического припадка.

Диагностика гематомы при наличии “светлого пе­риода” несложна, почти всегда имеются признаки травмы. Заподозрить наличие гематомы в период сохраняющейся субкомпенсации труднее. Краниография может дать нега­тивные результаты, а однократное эхоскопическое исследо­вание не покажет смещения М-эха. В таких случаях в условиях неспециализированного стационара верным диаг­ностическим приемом является организация почасового (или с большей кратностью) режима наблюдения с регистрацией описанных выше показателей гемодинамики, состояния со­знания, очаговых и дислокационных симптомов с обяза­тельным эхо-контролем. От спинномозговой пункции сле­дует воздерживаться. Средствами окончательной диагности­ки являются ангиография, показывающая полулунную бессосудистую зону (часто с грубой боковой дислокацией мозга), КТ или трепанация.

Подострые субдуральные гематомы чаще формируются вследствие разрыва пиальных сосудов при незначительной травме головы. Клинические проявления часто бывают неочерченными. Установлено, что субдураль­ные гематомы могут появляться отсроченно, а не только поздно проявлять себя: по мере уменьшения отека мозга и явлений гидроцефалии прекращается придавливание источ­ника кровотечения. Все это показывает, что в случаях стертой клинической картины, скудности анамнеза необхо­дима особая “гематомная настороженность”. Сами клини­ческие проявления часто обусловлены не столько компрес­сией, сколько раздражением мозга. Для гематом данного вида особенно характерно развитие повторяющихся эпилеп­тических припадков с последующей декомпенсацией состо­яния по общемозговому и очаговому критериям. Диагно­стическая тактика такая же, как при острых гематомах.

Хронические субдуральные гематомы - особый вид травматической компрессии. Такие гематомы развиваются при минимальной интенсивности ударного воз­действия, при наличии церебральной атрофии. Источники - пиальные сосуды. В этих условиях даже очаги большого объема вызывают лишь преходящие очаговые нарушения. Эктазия мелких сосудов твердой оболочки, формирующей мембрану гематомы как реактивную структуру, нередко обусловливает повторное кровотечение в уже имеющуюся гематому, что может вызвать срыв компенсации и быстрое ухудшение состояния больного. Клиническая оценка пред­ставляет большие трудности дифференциально-диагности­ческого характера. Наиболее типичные диагностические предположения: сенильная или пресенильная деменция (при отсутствии очаговых выпадений), опухоль мозга (медленно прогредиентное течение, в 50% случаев - застой на глазном дне, отрицание травмы в анамнезе ввиду ее незначитель­ности), острое нарушение мозгового кровообращения (ги­пертонический криз с отеком мозга как разрешающий фак­тор и др.), преходящее нарушение мозгового кровообраще­ния (мерцающий характер очаговой симптоматики). Во всех случаях диагностическая тактика, как правило, позволяет безошибочно установить характер и масштабы поражения. После операции прогноз чаще благоприятный.

^ Внутримозговые гематомы чаще локализуются в зонах размозжения мозга, т. е. в височной или (и) лобной доле, являясь следствием повреждения внутримозговых со­судов. Поэтому гематомы обычно являются смежными с очагами разрушения мозга. С помощью КТ доказана воз­можность отсроченного формирования внутримозговых ге­матом. Все это определяет полиморфность клинических про­явлений. При этом удается уловить признаки повреждения глубинных отделов полушария (экстрапирамидный оттенок мышечной гипертонии, преобладание пареза в проксимальных отделах конечностей и др.). Даже при крупных внут­римозговых гематомах может отсутствовать смещение М-эха. Диагноз может быть уточнен с помощью ангиографии или КТ.

^ Внутрижелудочковые гематомы. Изолиро­ванное массивное скопление крови в желудочках мозга - редкое, обычно смертельное поражение при ЧМТ - харак­теризуется грубыми вегетативно-стволовыми нарушениями, горметонией, другими дислокационными симптомами. Уме­ренное скопление крови в желудочках сочетается с различ­ными формами ЧМТ и далеко не всегда имеет угрожающий жизни характер. Клинические аспекты данного вопроса ждут еще своего разрешения. Дискутируется необходимость ран­ней санации цереброспинальной жидкости с помощью вентрикулярного дренажа, устанавливаемого первоначально с диагностической целью.

Очаги размозжения относятся к форме ушиба мозга, однако нередко приобретают объемный характер вследствие локального отека и становятся формой сдавлеиия. Для выбора лечебной тактики важны динамическая клини­ческая и инструментальная оценка и слежение за состоя­нием пострадавшего. При нарастающей компрессии пока­зано удаление нежизнеспособных участков мозга.

^ Вдавленные переломы. Это форма компрессии мозга с прямым механизмом травмы. Несмотря на выра­женность повреждения кости, пальпаторно диагностировать перелом часто трудно из-за локального отека скальпа. С другой стороны, край подапоневротической гематомы мо­жет быть ошибочно принят за участок вдавления кости. Болевой синдром не отражает степени разрушения кости. Размеры перелома также не коррелируют с выраженностью неврологической симптоматики. Так, небольшое вдавление в проекции речевых зон может вызвать грубые дисфазические нарушения. В то же время обширные переломы с массивным внедрением отломков в полость черепа могут не давать никакой неврологической симптоматики, а при проведении операции выявляется, что твердая оболочка и подлежащий мозг не повреждены. При этом удается уста­новить отломки кости на место.

Основным методом диагностики является краниография, особенно многопроекционная, что позволяет определить де­тали перелома, возможность повреждения крупных сосудов, в частности синусов твердой оболочки.

Лечение. Нарушение деятельности систем жизнеобеспечения орга­низма в значительной мере определяет тяжесть состояния пострадавших, а несвоевременная или недостаточная кор­рекция этих нарушений часто приводит ко вторичным труд­но устранимым или некомпенсируемым поражениям, пред­определяющим неблагоприятные исходы даже при нетяже­лых первичных повреждениях головного мозга. В большин­стве случаев в первые минуты и часы после травмы пре­обладают нарушения дыхания.

^ Лечение нарушений внешнего дыхания. Периферические и центральные нарушения дыхания не­редко сочетаются друг с другом, нарастающая гипоксия является одним из ведущих звеньев в патогенезе развития последующих осложнений. Поэтому необходимо раннее, бы­строе и надежное устранение дыхательных нарушений или заместительное обеспечение дыхания. Только после этого можно приступать к ликвидации прочих поражений. Прин­ципиально следующее положение: до устранения выражен­ных нарушений проходимости дыхательных путей нельзя осуществлять меры по восстановлению биомеханики и ритма дыхания. Иное тактическое решение является грубой вра­чебной ошибкой.

Основные способы восстановления проходимости воздухоносных путей определяются преимущественной локали­зацией окклюзии и ее выраженностью. Верхние дыхатель­ные пути освобождают от содержимого тампоном на корн­цанге либо катетером, вводимым через рот или носовые ходы и соединенным с вакуум-аспиратором. Выдвижение нижней челюсти вперед с последующим введением возду­ховода нередко нормализует внешнее дыхание за счет от хождения корня языка от задней стенки глотки и от мягкого неба. Неэффективность этих простейших мероприятий, со­хранение звучности дыхания с участием вспомогательных дыхательных мышц и цианоза свидетельствуют о поражении нижележащих сегментов дыхательной трубки и обычно тре­буют применения интубации. Показания к трахеостомии возникают обычно спустя несколько суток после тяжелой черепно-мозговой травмы в случаях, требующих длительной вспомогательной вентиляции легких, для предупреждения пролежней слизистой оболочки гортани в зоне контакта со стенками интубационной трубки. Трахеостомия показана при сохраняющемся коматозном состоянии даже при отсут­ствии выраженных дыхательных нарушений ввиду угрозы затекания слизи, слюны, желудочного содержимого в гор­тань, трахею и бронхи.

Снижение травматичности вмешательства при одновре­менном обеспечении доступа к мелким ответвлениям трахеобронхиального дерева достигается при использовании ле­чебной трахеобронхоскопии.

Для борьбы с периферическим бронхоспазмом успешно используется известный бронхолитический эффект ксантиновых производных, их обычно применяют в виде 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Следует указать, что препарат обладает поливалентным действием и почти всегда при острой ЧМТ показано его использование. Бытующее мнение о возможном при этом возобновлении внутричерепного кро­вотечения совершенно не обосновано.

^ Коррекция центральных нарушений дыхания. Тактика коррекции нарушений ритма дыхания главным образом зависит от частоты, глубины дыхательных движе­ний и соотношения их с уровнем вентиляции легких. На­иболее часто при ЧМТ наблюдается гиперпноэ, т. е. уве­личение по сравнению с нормальным минутного объема дыхания. В условиях нарушенного кровообращения повы­шение энергетических потребностей дыхательных мышц мо­жет привести к синдрому “обкрадывания” головного мозга. Поэтому значительное увеличение частоты и амплитуды дыхания в большинстве случаев ЧМТ при наличии призна­ков поражения системной гемодинамики требует подклю­чения больного к аппарату искусственной вентиляции лег­ких. При этом продолжение аппаратного дыхания совер­шенно необходимо в том случае, если отключение больного от респиратора вызывает тахикардию, артериальную гипо­тонию или повышение венозного давления. При часто встре­чающемся сочетании гиперпноэ и гипервентиляции возни­кающая гипокапния способствует перераспределению моз­гового кровотока с улучшением его в пораженных зонах за счет уменьшения кровоснабжения неизмененных отделов мозга (феномен Робин Гуда), однако значительное снижение РаСОз менее 25 мм рт. ст. (3,35 кПа) приводит к декомпенсированному газовому алкалозу, переполнению капил­ляров. Поэтому больных с избыточной гипокапнией реко­мендуется переводить на аппаратное дыхание с занижением минутного его объема и поддержанием умеренной гипокапнии (РаС02 30-32 мм рт. ст., т. е. 4-4,27 кПа). Кроме того, режим умеренной гипервентиляции уменьшает внут­ричерепную гипертензию.

Показаниями к экстубации или удалению трахеостомической трубки служат устойчивая нормализация внешнего дыхания по клиническим признакам и по данным оценки газового состава крови, сохранность сознания и кашлевого рефлекса, достаточная дренажная функция трахеобронхиального дерева.
1   2   3   4   5

Похожие:

Черепно-мозговая травма iconЛекция 1 Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении её, остается одной из наиболее трудных и не решенных...
Черепно-мозговая травма iconЧерепно-мозговая травма нервных и нейрохирургических болезней

Черепно-мозговая травма iconВ еланской дивизии рядовые избили лейтенанта ногами
Приволжско-Уральского военного округа, более известного как Еланская учебка. У офицера закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение...
Черепно-мозговая травма iconРеанимация и интенсивная терапия при черепно мозговой травме
Учебно-методическое пособие посвящено актуальному вопросу реанимации и интенсивной терапии при черепно-мозговой травме. Приводятся...
Черепно-мозговая травма iconФормирование команды Родовая травма
Вступление Часть I формирование команды Родовая травма «Друзья или коллеги?» Игровые функции Капитаны, капитаны… Об отношениях в...
Черепно-мозговая травма iconСочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов...
Сочетание термического поражения кожных покровов с ингаляцией продуктов горения и поражением дыхательных путей (ингаляционная травма),...
Черепно-мозговая травма iconДаже при переломе свода или основания черепа тяжесть поражения головного...
В подобных случаях пациенты, как правило, утверждают, что никогда не падали на голову или лицом вниз, однако, утвердительно отвечают...
Черепно-мозговая травма iconКонтрольных работ по дисциплине
Черепно-мозговые травмы и асфиксии новорожденных как одна из причин интеллектуальной недостаточности
Черепно-мозговая травма iconТесты психиатрия. 1 К экзогенно-органическим психическим заболеваниям...
Для начального периода черепно-мозговой травмы наиболее характерны следующие психические расстройства (синдромы)
Черепно-мозговая травма icon1 Прямое или косвенное участие в уничтожении внутриутробного младенца,...
Медицинские и духовные аспекты посттравматического стрессового расстройства на примере постабортного синдрома
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница