Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов


НазваниеМетодические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов
страница3/6
Дата публикации23.05.2013
Размер0.57 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6

Особенности обследования больного с подозрением на синдром хронической ишемии конечностей

^ 2.1. При опросе больного:

1 Жалобы по основному заболеванию (боли, слабость в конечностях, перемежающаяся или стойкая хромота, головные боли, изменение цвета кожных покровов, выпадение волос, изменение ногтей и пр.)

В первую очередь обычно выявляются симптомы, связанные с недостаточным кровоснабжением какого-либо органа. Характерно их появление или усиление в момент функциональной активности органа.

Боль в ногах, которая возникает при ходьбе и исчезает в покое, является патогномоничным симптомом стеноза или окклюзии артерий нижних конечностей или бифуркации аорты и носит название «перемежающаяся хромота».

Аналогичная боль в руках свидетельствуют о поражении артерий пояса верхних конечностей.

Боль в животе на высоте пищеварения позволяет заподозрить хроническое нарушение висцерального кровообращения.

Головные боли могут быть симптомом недостаточного мозгового кровообращения.

По характеру, интенсивности и локализации боли можно судить о виде нарушения кровообращения, степени ишемии и темпах ее развития.

Мышечная слабость также является постоянным спутником нарушенного кровообращения в конечностях и часто сопровождает болевой синдром.

Парестезии, особенно локализованные, также могут быть симптомом нарушенного кровообращения. Для них также характерна периодичность и усиление в момент функциональной активности. Для правильной оценки этих симптомов важны сведения об их продолжительности, общей динамике развития, эффективности использованных лечебных средств.

2. ^ Жалобы со стороны других органов и систем.

3. Анамнез заболевания. (При ургентном заболевании – дата и время заболевания, возможная причина, обращался ли за медпомощью и куда, или занимался самолечением, которые медикаменты принимал и эффект от них. Отдаленный анамнез – из какого времени болеет, где и чем лечился, с каким эффектом, данные предыдущих вспомогательных методов обследования – лабораторных, рентгенологических, инструментальных)

4. Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности, др.; у женщин - акушерско-гинекологический анамнез).

^ 2.2. Клиническое физикальное обследование

Несмотря на сложность распознавания сосудистых заболеваний, правильный диагноз большинства из них можно установить при обычном клиническом обследовании больного. Важно, чтобы оно было тщательным и довольно подробным. Специальные методы, как правило, только уточняют детали. На разных этапах клинического обследования можно выявить симптомы, важные для диагностики сосудистого заболевания.

^ Осмотр позволяет выявить важные для диагностики сосудистых заболеваний нарушения трофики тканей.

Мышечная гипотрофия обычно развивается при хроническом нарушении артериального кровоснабжения.

Дистрофические изменения кожи и ее придатков (утончение ее, выпадение волос, изменение и ломкость ногтей и др.) также часто сопровождают хроническую недостаточность кровообращения в данной зоне.

Изменение цвета кожи (бледность, цианоз) при сосудистой патологии бывает обычно локальным и имеет большую диагностическую ценность.

Аускультацию необходимо проводить во всех случаях, особенно при обследовании больного с атеросклеротическими поражениями артериальной системы. В норме над магистральной артерией можно выслушать проводящийся тон удара пульсовой волны. При сужении или патологическом расширении артерии возникает систолический шум, а при выбросе крови из артериального в венозное русло - систоло-диастолический.

Физикальное клиническое обследование больного с синдромом ишемии конечностей заканчивается проведением функциональных клинических проб, которые позволяют ориентировочно определить уровень и степень нарушения магистрального и оценить развитие коллатерального кровообращения. Применяются следующие пробы:

  • Оппеля («симптом плантарной ишемии») - пациент лежит на спине и поднимает кверху нижнюю конечность. Врач следит за цветом стоп и отмечает время их побледнения;

  • Самуэлса-Голдфлама - побледнение кожи стопы (Самуэлса) и быстрое появление утомляемости при работе голеностопного сустава (Голдфлама) пораженной конечности в положении нижних конечностей поднятыми вверх на 45-70º при горизонтальном положении больного;

  • Леньель-Лавастина («симптом белого пятна») - после нажатия двумя пальцами одновременно на тыльную поверхность больших пальцев здоровой и больной ноги, появившееся на пораженной конечности бледное пятно исчезает значительно дольше, чем на здоровой ноге;

  • Козаческу (с определением дермографизма от паховой связки до нижней трети голени) - более продолжительная по времени фаза белого дермографизма в дистальных отделах ноги к определенному проксимальному уровню в сравнимы со здоровой;

  • Мошковича - определение уровня «реактивной гиперемии» в вертикальном положении больного после того, как он в горизонтальном положении подержит поднятую вверх на 45º больную ногу на протяжении 5-7 минут;

  • Колленза-Виленски - выявление степени и скорости заполнения поверхностных вен при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение;

  • «коленный феномен» Панченко - появление симптома «ползания мурашек» или «пересиженной ноги» при нахождении больного в положении сидя с закинутой на здоровую больной ногой на протяжении 5-7 мин.;

  • функциональная проба Алексеева - измерение кожной температуры конечностей до и после продолжительной ходьбы (до 2000 м), что выявляет ее снижение на пораженной конечности;

  • время реактивной гиперемии по Шамовой - определение времени появления «реактивной гиперемии» после пятиминутной компрессии артерий голени пораженной конечности манжетой аппарата для измерения АД (в норме - через 15-20 сек., при патологии - значительно позднее, иногда через 2 и более минут).

^ 2.3. Согласно стандартным схемам, план обследования (лабораторного и инструментального) больного включает следующее:

    1. Клинический анализ крови.

    2. Биохимический анализ крови.

    3. Клинический анализ мочи.

    4. Группа крови.

    5. Коагулограмма.

    6. ЭКГ.

    7. Обзорная рентгенография органов грудной полости.

    8. Определение функции внешнего дыхания.

    9. Специальные исследования сосудов (данные ангиографии, УЗИ сосудов и т.д.).

    10. Специальные тесты для исключения вторичного сосудистого поражения (аутоиммунной, эндокринной, гематологической патологии и пр.)

Кроме вышеизложенного, для постановки предварительного диагноза необходимо руководствоваться следующими диагностическими критериями:

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита по Olin J.W.(2000):

  1. возраст до 45 лет;

  2. табакокурение постоянно или в анамнезе;

  3. наличие ишемии нижних конечностей, которая проявляется перемежающейся хромотой, болью в покое, ишемическими язвами или гангреной, подтвержденной неинвазивными исследованиями сосудов;

  4. исключение аутоиммунных заболеваний, гиперкоагуляционных состояний и сахарного диабета;

  5. отсутствие проксимальных источников эмболий по данным УЗИ или артериографии;

  6. соответствующие изменения сосудов по данным артериографии.

Диагностические критерии болезни Такаясу по Johnston S.L., 2002 (диагноз выставляется при наличии не менее 3 признаков):

  1. возникновение первых симптомов заболевания до 40 лет;

  2. возникновение боли в конечностях при физической нагрузке;

  3. снижение пульсовой волны на плечевых артериях;

  4. разница артериального давления на плечевых артериях >10 мм рт.ст.;

  5. шум над подключичными артериями и аортой;

  6. артериографически определяемое сужение или окклюзия аорты или ее основных ветвей и/или проксимальных участков артерий конечностей.


Дифференциальные и диагностические критерии синдрома и феномена Рейно по Coffman J. (1989):
Таблица 1.

Тип

Пол

Другие признаки

Первичный

(синдром Рейно)

Обычно женский

Возраст до 45 лет

Вазоспазм нескольких или всех пальцев

Норма при исследовании сосудов

Кожных изменений нет

Лабораторные исследования в норме

^ Вторичный (феномен Рейно)

Любой

Возраст любой

Поражение одного пальца

Снижение пульсовой волны при пальпации

Выявляется сосудистая патология

Выявляются аутоантитела



^ Инструментальные методы исследования.

Кроме общепринятых обязательных лабораторных исследований (клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови и коагулограммы), применяются следующие методы исследования:

^ Ультразвуковое исследование сосудов (ультразвуковая допплерография) - метод исследования, благодаря наличию допплеровского датчика позволяет не только оценить просвет сосуда, измерить толщину его стенки, наличие препятствий кровотоку (эмболы, атеросклеротические бляшки), но и определить направление, характер и объемную скорость кровотока, определить возраст тромбов и др. На сегодняшний день является одним из основных методов оценки состояния магистральных сосудов.

Ангиография - рентгенконтрастное исследование сосудов на специальном рентгеновском аппарате (ангиографе) - основной метод, который позволяет более всего точно диагностировать локализацию и длину поражения артериального русла и решить вопрос о возможности и характере оперативной реконструкции пораженных артерий.

Применяется несколько видов ангиографии:

При локализации поражения нижней конечности дистальнее паховой связки, когда пульсация бедренной артерии определяется, выполняют чрескожную бедренную артериографию по Сельдингеру, используя для этого специальную пункционную иглу Сельдингера и переходную трубку, которая соединяет иглу с автоматическим шприцом-инъектором. Бедренную артерию пунктируют сразу ниже паховой связки, вводят 40-45 мл жидкого контрастного вещества (уротраст, триомбраст, омнипак) и делают видеозапись прохождения контраста по разным сегментам артериального русла конечности (по бедренным, подколенной, берцовым артериям и пр.).

^ При синдроме Лериша (при окклюзии аорто-подвздошного сегмента), когда пульсация бедренной артерии не определяется, выполняют транслюмбальную пункционную брюшную аортографию по Дос Сантосу, для чего применяют специальную длинную пункционную иглу с мандреном. Место пункции при положении больного на животе - левый реберно-позвоночный угол, на 6-7 см от остистых отростков позвонков, направление иглы - к позвоночнику, соскользнув с тела позвонка, игла пунктирует аорту, вводят 60-80 мл контрастного вещества и делают запись прохождения контраста по брюшной аорте, общим, наружным и внутренним подвздошным артериям и по артериям разных отделов конечности (бедренным, подколенным, берцовым).

При локализации поражения в ветвях дуги аорты - при болезни Такаясу выполняют катетеризационную грудную аортографию: с помощью иглы Сельдингера пунктируют бедренную артерию ниже паховой связки, вводят у нее гибкий металлический проводник, иглу удаляют, а по проводнику, проведенному в подвздошную артерию, вводят катетер, проводник удаляют, а катетер продвигают к дуге аорты, вводят контраст и делают запись прохождения контраста по дуге и грудной аорте, по общим, внутренним и внешним сонным артериям, по подключичным, подмышечным, плечевым, лучевым и локтевым артериям.

^ Основные ангиографические признаки окклюзирующего поражения артерий: равномерное сужение просвета, сегментарный стеноз или сегментарная окклюзия, тотальная окклюзия дистальных артерий (симптом «ампутации», «культи сосуда»), расширение и извитость сегмента артерии, неравномерное сужение, «изъеденность» внутреннего контура, наличие выраженных коллатералей.

Два вышеприведенных метода имеют преобладающее значение в диагностике СХИК, остальные, приведенная ниже – лишь вспомогательные методики, которые применяются, в основном, в поликлинических условиях.

Осциллография – основана на записи пульсовых колебаний артериальной стенки при разной степени сдавления ее манжеткой аппарата для измерения АД. Характеризует магистральный кровоток. По характеру кривой судят о проходимости артерии и тонусе ее стенки. Определяют: максимальное, среднее и минимальное АД (для средней трети голени норма Мх 120-140, Му 80-105 и Мм 60-80 мм рт.ст.), основной показатель – осциллографический индекс (ОИ) – измеренная в мм высота наиболее высокого зубца, норма которого в средней трети голени 10-15 мм (и на лучевой артерии), на подколенной артерии - 20-25 мм, на бедренной артерии – 30-35 мм.

^ Реография продольная сегментарная - регистрирует пульсовые колебания сопротивления тканей конечности переменному току низкой частоты. Благодаря тому, что кровь имеет небольшое электрическое сопротивление, то при притоке крови (во время систолы) сопротивление тканей конечности уменьшается, а при оттоке (во время диастолы) - увеличивается. Характеризует общий (магистральный и коллатеральный) кровоток в конечности. Вид и форма реовазограммы зависит от характера и скорости пульсовой волны, которая меняется в зависимости от периферического сопротивления и систолического объема крови. Нормальная реографическая волна имеет высокий крутой анакротический зубец, сегмент, который идет книзу несколькими «дыхательными» волнами и дикротический зубец. Основным показателем является реографический индекс (РИ) - это отношения величины основной реографической волны (анакротического зубца) в мм к величине калибровочного импульса аппарата. В норме на стопе РИ составляет 0,9-1,0, на голени - 1,5-1,6, на бедре - 2,5-2,7. При стенозировании магистральной артерии отмечают снижение амплитуды кривой, ее растянутость, уменьшение РИ, исчезновение дополнительных («дыхательных») волн.

^ Радиоизотопный метод определения скорости кровотока: 1) клиренс-метод – исследование мышечного кровотока конечности введением в икроножную мышцу изотопа I 131-гиппурана (1-2 мкКu) и определение времени полувыведения изотопа (N – 11-16 мин, при патологии – удлинение времени); 2) исследование скорости кровотока в конечности путем введения в вену альбумина сыворотки, меченого I131, и определение времени появления изотопа на стопе (норма – 20-30 сек). Определяют, также, время насыщения стоп (норма 3-5 мин). При патологии - удлинение времени указанных показателей.

Капилляроскопия - под микроскопом осматривают ложе ногтя пальца стопы: в норме - розовая основа, капилляры в форме женской шпильки для волос, при патологии - бледный фон, деформация браншей капилляров, их извитость, обрыв, они имеют вид запятых, точек, иногда - только их обрывки.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Тема 21. 10. Артериальные тромбозы и эмболии конечностей. (Синдром острой артериальной непроходимости)
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Все другие случаи, как правило, связывают с банальными заболеваниями – гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом но др. Ранняя диагностика...
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курсов...
Раньше хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий конечностей страдало около 12% населения земного шара, в наше время 18%....
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Соци­альная значимость данной проблемы определяется также тем, что часто приобретёнными пороками клапанов сердца страдают моло­дые...
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconМетодические указания по истории медицины для студентов 1 курса медицинских...
Методические указания по истории медицины для студентов 1 курса медицинских факультетов / Агарков В. И., Северин Г. К., Бутева Л....
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconМетодические указания к самостоятельному внеаудиторному изучение...
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучение темы для студентов V курса медицинских факультетов
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconМетодические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению...
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов icon27. Патология пищеварительной системы Тема 27. 11
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов
Методические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов iconХарьковский национальный медицинский университет
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница