Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено


НазваниеМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено
страница2/8
Дата публикации23.05.2013
Размер0.77 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6   7   8

^ 1. В клинике применяется классификация острых венозных тромбозов Л.И.Клионера (1969), критериями которой являются: локализация первичного тромбоза, пути его распространения, этиология, клиническое течение, степень трофических нарушений и расстройств гемодинамики.

I. ^ По локализации первичного тромботического процесса и пути его распространения:

А. Тромбоз системы нижней полой вены:

1) тромбоз вен, дренирующих мышцы голени;

2) подвздошно-бедренный тромбоз;

3) тромбоз подпочечного, почечного, надпочечного сегментов нижней полой вены или тромбоз всего ствола нижней полой вены;

4) кава-илеофеморальный тромбоз;

5) сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной системы нижней полой вены;

Б. Тромбоз системы верхней полой вены:

1) тромбоз ствола верхней полой вены на уровне устья непарной вены, выше и ниже его

2) тромбоз всего ствола верхней полой вены

3) тромбоз ствола верхней полой вены и безымянных вен

4) тромбоз подмышечной и подключичной вен

5) тотальный тромбоз всей глубокой венозной сети верхней конечности

II. ^ По этиологическому фактору:

1) после инфекционных заболеваний

2) после травм

3) после операций

4) после родов

5) при варикозном расширении поверхностных вен

6) при аллергии

7) при наличии внутрисосудистых врожденных и приобретенных факторов (перегородки, диафрагмы, спайки, атрезии)

8) при наличии внесосудистых врожденных и приобретенных факторов (сдавление вен артериями, опухолями, аневризмами)

III. ^ По клиническому течению:

1) острый тромбофлебит

2) подострый тромбофлебит

3) посттромбофлебитический синдром

4) острый тромбофлебит на фоне посттромбофлебитического синдрома

IV. ^ По степени трофических нарушений и расстройств гемодинамики:

1) легкая форма

2) среднетяжелая форма

3) тяжелая форма

Целесообразно деление острых венозных тромбозов на острые тромбозы поверхностных вен и острые тромбозы глубоких вен конечностей. К тромбозам поверхностных вен и в настоящее время применяют термин «тромбофлебит подкожных вен», который часто встречается у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (в 34-65 % случаев) и к которому применим термин «острый варикотромбофлебит». Развитию тромбофлебита поверхностных вен способствуют инфекции, травмы, злокачественные новообразования.

А.А.Шалимов считает целесообразным выделить 3 последовательные стадии венозного тромбоза: острую (7-14 дней), подострую (до 3-х месяцев) и хроническую – посттромбофлебитический синдром (после 3-х месяцев).

Острый тромбоз поверхностных вен (ОТПВ) конечностей

В основном поражаются магистральные поверхностные вены нижних конечностей (большая и малая подкожные вены) как неизмененные, так и варикознорасширенные. Как следствие внутривенных инъекций (забор анализов, проведение инфузионной терапии, в т.ч. с помощью постоянных венозных катетеров) возникают тромбозы поверхностных вен верхних конечностей (постиньекционные тромбофлебиты).

2. Особенности обследования больного с подозрением на острый тромбоз поверхностных вен нижней конечности.

2.1. При опросе больного:

1). Характерные жалобы по основному заболеванию: на дискомфорт, недомагание, общую слабость, субфебрильную температуру (иногда может отмечаться озноб), на боль и наличие болезненного уплотнения по ходу пораженного сегмента поверхностной вены, несколько затрудненную из-за боли в ноге ходьбу.

При остром варикотромбофлебите больные отмечают боль в области одного или нескольких варикозных узлов на голени или боль на бедре в области тромбированного ствола большой подкожной вены бедра. Отмечают, что пораженные узлы стали плотными и перестали исчезать в горизонтальном положении.

2). ^ Жалобы со стороны других органов и систем: для их выявления проводится детальный расспрос по органам и системам. Как правило, характерных жалоб со стороны других систем нет.

3). ^ Анамнез заболевания: чаще всего развитие острого тромбоза поверхностных вен нижних конечностей как неизмененных, так и варикознорасширенных, происходит остро. Среди причин, способствующих развитию острого тромбоза, значение имеют перенесенные накануне инфекционные заболевания, операции, травматические повреждения, наличие злокачественного новообразования, аллергические заболевания. Течение болезни острое, прогрессирующее.

4). ^ Анамнез жизни: обычно больные длительное время отмечают у себя наличие варикознорасширенных вен на конечностях. Часто такие пациенты занимаются тяжелым физическим трудом.

^ 2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного: общее состояние, как правило, относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечается субфебрильная температура.

2). Внешний вид больного: больной несколько адинамичен за счет болей в конечности. Боли более выражены при ходьбе.

3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: умеренная тахикардия, часто наличие варикознорасширенных вен на нижних конечностях.

«Locus morbi»:

При осмотре пораженной нижней конечности со здоровыми до этого венами определяется гиперемия и отек кожи, болезненное «шнуровидное» уплотнение в области сегмента вены на голени или бедре, обычно четко отграниченное от окружающих тканей.

При тромбозе сегмента ствола большой подкожной вены патологический очаг располагается по передне-внутренней поверхности голени или бедра. При тромбозе сегмента ствола малой подкожной вены очаг располагается по задне-наружной поверхности голени.

Острый тромбоз неизмененных поверхностных вен конечности, особенно при отсутствии в анамнезе причины (операции, травмы и др.) следует трактовать как симптом Фишера, указывающий на большую вероятность наличия у больного (особенно в возрасте более 40 лет) злокачественного новообразования любой локализации и на необходимость срочного обследования для его выявления.

Окружность пораженного отдела конечности, как правило, не изменяется, т.е. отек не характерен.

При остром тромбозе варикознорасширенных вен отмечается гиперемия и отек кожи в проекции ствола пораженной варикознорасширенной вены (чаще на бедре) или в области тромбированных варикозных узлов, которые становятся плотными, болезненными при пальпации, не исчезают при поднятии ноги кверху.

При постинъекционном тромбофлебите поверхностных вен верхней конечности по ходу пораженной вены выше локтевого сгиба определяется полоса гиперемии и пальпируется плотный болезненный шнуровидный тяж.

4). Обследование органов дыхания: без характерных особенностей.

5). Обследование состояния органов брюшной полости: без характерных особенностей.

6). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: без характерных особенностей.

7). Ведущие клинические симптомы - боль и болезненное уплотнение в проекции подкожных вен конечности, ведущий синдром – боль в ноге.

8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить один из следующих клинических диагнозов:

а). Острый тромбоз большой (малой) подкожной вены в области голени (бедра);

б). Варикозная болезнь правой/левой нижней конечности, осложненная острым варико-тромбофлебитом голени (бедра);

в). Острый постинъекционный тромбофлебит подкожной вены плеча.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острыми тромбозами магистральных вен конечностей включает:

1). Клинический анализ крови.

2). Клинический анализ мочи.

3). Биохимический анализ крови.

4). Коагулограмма.

5). Ургентное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с допплерографией.

1). ^ Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ.

2). Клинический анализ мочи: без характерных особенностей.

3). Биохимический анализ крови: без характерных особенностей.

4). Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции.

5). ^ Ургентное ультразвуковое исследование: дает возможность с абсолютной точностью выявить наличие, локализацию и истинную протяженность тромбоза. Особое внимание уделяется проксимальной границе тромбоза, в связи с возможностью отрыва тромба и развитием ТЭЛА.

^ 3. Дифференциальная диагностика: проводится с другими патологическими процессами, чаще всего воспалительной природы, локализующимися в коже и подкожной клетчатке, такими как: лимфангит, рожистое воспаление, узловатая эритема, аллергический дерматит, ущемленная бедренная грыжа.

^ 4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной –варикозная болезнь правой/левой нижней конечности, ст. декомпенсации;

2) осложнение - острый тромбоз варикозно-расширенных вен (варикотромбофлебит) на голени (на бедре);

3) сопутствующая патология (если она есть)

^ 5. Лечение больных с острым тромбозом поверхностных вен конечностей

Лечебные мероприятия должны быть направлены на решение следующих задач:

1 – предотвращение распространения тромбоза, в т.ч. на глубокие вены, и развития ТЭЛА;

2 – быстрое купирование воспалительных явлений в стенках вены и окружающих тканях;

3 – исключение рецидива тромбоза поверхностных вен.

^ 5.1. Выбор лечебной тактики:

При остром тромбозе поверхностных вен нижних конечностей показано хирургическое лечение в ургентном порядке для исключения рецидива тромбоза и развития ТЭЛА.

Возможна кратковременная отсрочка операции (на 1-2 суток) для проведения консервативной терапии, направленной на снятие выраженного процесса перифлебита .

Консервативная терапия проводится при отказе больного от операции или при наличии серьёзных противопоказаний (крайне тяжелое общее состояние, др.), а также как предоперационная подготовка.

При постиньекцонном тромбофлебите подкожной вены плеча также проводится консервативная терапия.

^ 5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия острого тромбоза поверхностных вен нижних конечностей направлена на купирование воспалительного и локального тромботического процессов, предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены и развития ТЭЛА.

1) Режим – 2–3 дня постельный с последующим переходом на полупостельный режим с обязательным эластическим бинтованием пораженной конечности от стопы до паха, что обеспечивает более интенсивный кровоток в глубоких венах, препятствуя развитию в них тромбоза и предупреждает развитие ТЭЛА.

2) Диета – запрещение приёма алкоголя, острых блюд.

3) Медикаментозная терапия: неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) - диклофенак и его производные (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен и его производные (орувель, кетонал, фастум), которые могут применятся в виде инъкционных, таблетированных и мазевих форм; дезагреганты и гемокорректоры - внутривенное введение реополиглюкина по 400 мл 1 раз в день, трентал в суточной дозе 800-1200 мг, малые дозы ацетилсалициловой кислоты; антикоагулянты предпочтительны местные: лиотон-гель, гепатромбин и др.; прямые антикоагулянты - гепарин, фрагмин, фраксипарин применяются при упорном рецидивировании тромбофлебита у больных с патологией системы гемостаза; венотоники - венорутон, троксевазин, детралекс, диовенор, представляющие собой протекторы венозной стенки и оказывающие противовоспалительный эффект; полиэнзимные смеси для перорального применения - вобэнзим, флогэнзим применяются из-за способности гидролитических ферментов угнетать процесс воспаления, оказывать противоотечное и иммуномодулирующее действие, удалять фиксированные в тканях иммунные комплексы и активизировать фибринолиз.

Если в процесе проведения консервативной терапии появляются данные за распространение тромботического процесса (несмотря на лечение) в проксимальном направлении (восходящий тромбофлебит неизмененных или варикознорасширенных вен) ставится показание к ургентной операции по жизненным показаниям в связи с реальной угрозой развития ТЭЛА (через сафенобедренное соустье).

Производится либо минимальное паллиативное оперативное вмешательство под местной анастезией – операция Троянова-Тренделенбурга при отказе больного от радикальной операции, либо радикальная операция (под общим обезболиванием).

^ 5.3. Существующие методы оперативного лечения и показания к ним

Хирургическое лечение может бать паллиативным и радикальным.

Целью паллиативных операций является предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье и предупреждениt развития ТЭЛА. Для этого производят классическую операцию Троянова-Тренделенбурга или ее модификацию.

Операция Троянова-Тренделенбурга: перевязка и резекция участка большой подкожной вены у места впадения её в бедренную вену (участок вены иссекают между двумя лигатурами).

Современная модификация этой операции: высокое лигирование большой подкожной вены с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах раны. При распространении тромбоза выше остиального клапана выполняютт ромбэктомию из бедренной или даже наружной подвздошной вены с обжатием наружной подвздошной вены выше верхушки флоттирующего тромба.

^ Радикальное хирургическое лечение при остром варикотромбофлебите предусматривает не только устранение угрозы развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА и излечение от самого тромбофлебита, но и излечение от варикозной болезни: проводится традиционная радикальная операция – венэктомия бо Бэбкокку-Нарату, которую начинают современной модифицированной операцией Троянова-Тренделенбурга (при тромбозе малой подкожной вены – перевязка и пересечения её у места впадения в подколенную вену), проводят обязательное удалении всех варикозно-расширенных вен (тромбированных и нетромбированных) из проекционных доступов по Нарату с обязательной перевязкой перфорантных вен с клапанной недостаточностью (с использованием метода «туннелирования» для удаления тромбированных сегментов вен).

^ Радикальное хирургическое лечение при остром восходящем тромбофлебите неизмененной большой подкожной вены включает операцию Троянова-Тренделенбурга и удаление всего тромбированного сегмента вены из проекционных доступов по Нарату с использованием метода «туннелирования».

^ 5.4. Правила ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения:

В послеоперационном периоде продолжается введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин), НПВС, дезагрегантов и обезболивающих. Для больных рекомендуется с первого дня после операции умеренно активный двигательный режим с применением эластического бинтования.

^ 5.5. Осложнения острого тромбоза подкожных вен

Абсцедирование, переход тромбоза на глубокие вены конечности, развитие ТЭЛА.

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ОТГВ)

Острый тромбоз глубоких вен конечностей – опасное своими последствиями заболевание. Значительный диаметр магистральных вен делает возможным формирование в них эмболоопасного тромба больших размеров, а интенсивный кровоток создает условия для легкого его отрыва и развития ТЭЛА с возможным летальным исходом. В большом проценте случаев тромбоз глубоких вен нижних конечностей ведет к развитию посттромбофлебитического синдрома (ПТФС), который проявляется хронической венозной недостаточностью часто с развитием трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов.
1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VI курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 27. 17. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Травматические повреждения сердца, занимая второе место по частоте после повреждений легких, остаются одной из актуальных и острых...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница