Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено


НазваниеМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено
страница7/8
Дата публикации23.05.2013
Размер0.77 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6   7   8

^ 2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с синдромом нижней полой вены включает:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Коагулограмма.

5. Ургентное ультразвуковое исследование нижней полой вены и вен обеих нижних конечностей с допплерографией.

6. Флебография.

1. Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. Клинический анализ мочи: без характерных особенностей.

3. Биохимический анализ крови: без характерных особенностей.

4. Коагулограмма: показатели свертывающей системы чаще соответствуют гиперкоагуляции, однако может определяться «гипокоагуляция потребления».

5. Ультразвуковое исследование венозных сосудов дает возможность с абсолютной точностью выявить наличие, локализацию (уровень), сроки и истинную протяженность окклюзии.

6. Флебография – позволяет охарактеризовать состояние глубоких, поверхностных, перфорантных вен и коллатерального кровотока, а также выявить все патологические изменения в венозной системе нижней конечности и нижней полой вены, которые определяют необходимость и объем операции. При синдроме нижней полой вены флебографию осуществляют через обе общие бедренные вены.

^ 3. Дифференциальная диагностика: проводится с другими патологическими процессами, в симптоматике которых ведущими являются отек и боли в конечности, трофические расстройства, такими как: варикозная болезнь и ПТФС нижних конечностей, недостаточность кровообращения, лимфостаз, травматический отек, анаэробная флегмона, опухоли костей и мягких тканей, опухоли органов малого таза, артрозоартриты, острая артериальная непроходимость, водянка беременных, синдром длительного сдавления тканей.

^ 4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – синдром нижней полой вены (указазть локализацию окклюзии ствола нижней полой вены – ее инфраренального, почечого или печеночного сегмента).

2) осложнения основного заболевания – трофические язвы голени справа/слева (если они есть)

3) сопутствующая патология ( если она есть)

^ 5. Лечение больного с СНПВ.

1. Лечение должно быть стационарным и проводиться в специализированном сосудистом отделении.

2. Лечебные мероприятия направлены на улучшение венозного оттока из малого таза и из нижних конгечностей с тем, чтобы уменьшить проявления хронической венозной недостаточности.

3. Терапия проводится согласно рекомендациям Украинского национального консенсуса (2006).

^ 5.1. Выбор лечебной тактики.

Методом выбора является оперативное лечение.

Возможна комплексная консервативная симптоматическая терапия при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от операции.

^ 5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия (возможна в амбулаторныхусловиях).

1.) Режим: умеренно активный с эластическим бинтованием обеих нижних конечностей.

2.) Диета – ограничение острых блюд, приема алкоголя и пищевых аллергенов.

3.) Медикаментозная терапия.

Обязательна постоянная компрессионная терапия обеих нижних конечностей (эластический бинт, компрессионный трикотаж).

^ Гемокорректоры и дезагреганты для улучшения микроциркуляции крови, снижения ее вязкости, уменьшения агрегации форменных элементов (реополиглюкин, пентоксифиллин, трентал, плавикс, аспирин в малых дозах).

Профилактичечское назначение антикоагулянтной терапии при гиперкоагуляции (в стационаре – НМГ, амбулаторно – варфарин под контролем МНО или протромбинового индекса)

НПВС - диклофенак и его производные (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен (орувель, кетонал, фастум), которые могут применятся в виде инъкционных и таблетированных форм].

Венотоники – венорутон, троксевазин, детралекс и др. представляющие собой протекторы венозной стенки, улучшающие венозную гемодинамику и оказывающие противовоспалительный эффект.

Симптоматическая терапия – обезболивающие, кардиотропные и др. препараты.

^ 5.3. Существующие методы оперативного лечения: Хирургическое лечение больных с синдромом НПВ выполняются операции аутовенозного шунтирования. При данной патологии можно наложить аутовенозный бедренно-кавальный или подвздошно-кавальный одно- и двусторонние шунты.

Следует отметить, что одним из существенных недостатков шунтирующих операций является частые повторные тромбозы шунтов.

^ 5.4. Правила ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения:

В послеоперационном периоде применяется с 1 дня после операции антикоагулянтная терапия (вначале прямыми, затем непрямыми антикоагулянтами), назначение дезагрегантов и гемокорректоров, симптоматическая терапия.

^ Возможные осложнения:

А. Кровотечение во время операции;

Б. Интраоперационная ТЭЛА;

В. Послеоперационный ретромбоз;

Г. Воспалительные осложнения ран;

Д. Повреждения нервов и лимфатических сосудов.

^ 6. Диагностика и лечение возможных осложнений синдрома НПВ.

Самым грозным осложнением тромбоза нижней полой вены является ретромбоз аутовенозных шунтов с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Д. Венозные кровотечения

1. Диагностика и лечение венозных кровотечений являются актуальной и сложной проблемой сосудистой хирургии. Основними причинами развития венозных кровотечний являются: колото-резаные и огнестрельные повреждения, повреждения вен вследствие переломов костей, повреждения (травмирование) поверхностных варикозноизмененных вен нижних конечностей и др.

Диагностика и хирургическое лечение повреждений магистральных вен, особенно крупных (верхней и нижней полых вен), и их последствий достаточно сложны. Успех лечения зависит от своевременного оказания квалифицированной специализированной хирургической помощи. По данным статистики изолированное повреждение вен явилось причиной гибели около 40% больных с повреждениями кровеносных сосудов в условиях чрезвычайных ситуаций.

Частота встречаемости изолированного повреждения вен в мирное время составляет от 12 до 30% всех ранений сосудов. Однако сочетанные повреждения магистральных вен с одноименными артериями, нервами и костями наблюдается в мирное время значительно чаще.

Повреждение магистральных вен верхних и нижних конечностей встречаются примерно с одинаковой частотой и составляют около 50% от общего количества ранений. Повреждения нижней полой вены встречается у 2-3% пострадавших, а верхней полой вены – у 1,5%. Повреждения магистральных вен шеи (яремних вен) отмечается у 12-15% больных с повреждениями сосудов.

Повреждение варикознорасширенных вен нижних конечностей встречается достаточно часто (особенно у жителей сельской местности), однако, вследствие быстрой остановки кровотечения на догоспитальном этапе редко регистрируются специализированными лечебными учереждениями.

^ 2. Клиническая картина.

Повреждение вен проявляется основным симптомом – кровотечением. От его интенсивности зависят общие и местные клинические признаки.

Повреждение крупных магистральных вен примерно в половине случав сопровождается явлениями геморрагического шока. Повреждение верхней и нижней полых вен в 50% случаев приводит к летальному исходу.

Повреждения варикознорасширенных вен нижних конечностей проявляется кровотечением средней интенсивности из поврежденного варикозного узла.

Следует отметить, что при прочих равных условиях кровотечение возникает наиболее часто и кровопотеря более массивная в случаях неполного разрыва и бокового повреждения вен.

Другим важным клиническим признаком повреждения вен является образование гематомы. Размеры ее зависят от диаметра сосуда, характера повреждения (полный поперечный разрыв, боковое или сквозное ранение), анатомотопографических характеристик. Так, особенно массивные гематомы могут наблюдаться на нижних конечностях (бедре). Венозне гематомы обычно не имеют четких границ, пульсация над ними не определяется, при аускультации шумы не выслушиваются.

Из осложнений повреждений крупных магистральных вен следует отметить воздушную эмболию и синюю флегмазию.

^ Воздушная эмболия – крайне тяжелое и, как правило, смертельное осложнение, которое развивается при ранении крупних вен: подключичной, безымянной, внутренней яремной, подмышечной. При этом воздух попадает в правую половину сердца, легочную артерию. Описаны случаи его проникновения в большой круг кровообращения. Клиническая картина характеризуется наличием свистящего звука при проникновении воздуха через стенку поврежденной вены. При этом больной бледнеет, дыхание становится поверхностным, неровным, снижается артериальное давление, расширяются зрачки, появляються судороги, наступает остановка дыхания и сердечной деятельности. Наиболее часто воздушная эмболия в мирное время наблюдается при осложненных переломах крупных трубчатых костей.

Синяя флегмазия (венозная гангрена) – наблюдается в основном при повреждении глубоких магистральных вен конечностей.

^ 3. План дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с повреждением магистральных вен и кровотечения из них включает:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Коагулограмма.

4. Ургентное ультразвуковое исследование вен с допплерографией.

5. Флебография.

1. Клинический анализ крови: снижение гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита.

2. Клинический анализ мочи: без характерных особенностей.

3. Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции. ???

4. Ургентное ультразвуковое исследование: особенно информативно при наличии гематом.

5. Флебография: наблюдается внезапный обрыв контрастирования магистральной вены с возможным паравазальным попаданием контрастного вещества.

^ 4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – а) огнестрельное ранение шеи с раненим наружной яремной вены;

(один из вариантов) б) открытый перелом правой бедренной кости с повреждением поверхностной бедренной вены;

в) варикозная болезнь правой нижней конечностии, стадия декоменсации;

2) осложнение – венозное кровотечение

3) сопутствующая патология (если она есть)

^ 5. Лечение больных с повреждением магистральных вен и кровотечением из них

Способы остановки кровотечения

В клинической практике принято различать самопроизвольную остановку кровотечения, когда оно останавливается за счет включения в действие биологических факторов гемостаза самого организма, и искуственную, при которой кровотечение останавливается в результате вмешательства извне. Последняя в зависимости от времени прекращения кровотечения при действии внешнего фактора разделяется на временную и окончательную.

^ Самопроизвольная остановка венозного кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру венозних сосудов или при излитии крови в межмышечные пространства с образованием гематомы, когда кровь попадает в окружающие ткани до установления равновесия между тканевым и венозным давленим, после достижения такого равновесия кровотечение из сосуда прекращается и происходит процесс тромбообразования.

В клинической практике выполняется искуственная остановка кровотечения, которая выполняется с использованием механического, физического, химического или биологического воздействия как на стенку сосуда, так и на кровь. При этом остановка кровотечения может быть осуществлена путем прекращения притока крови к месту повреждения сосудистой стенки и/или закрытия дефекта в стенке сосуда.

^ Временная остановка кровотечения относится к оказанию неотложной первой врачебной помощи и может быть выполнена с помощью: наложення жгута дистальнее места кровотечения (стандартного Эсмарха или какого либо другого), давящей повязки, максимального сгибания конечности в суставе, тампонады раны (при возможности - стерильными марлевыми тампонами), сдавливании сосуда на протяжении, прижатия сосуда в ране пальцами, наложения зажима на сосуд. Она выполняется на догоспитальном этапе или в неспециализированных стационарах терапевтичесчкого и хирургического профиля.

^ Окончательная остановка кровотечения может быть выполнена: перевязкой сосуда лигатурой, наложением сосудистого шва или протезированием сосуда, тугой тампонадой раны, закручиванием сосуда, использованием высокой или низкой температуры, использованием тока ультравысокой частоты (электрокоагуляция), а также применением химических и биологических препаратов (гемостатической губки, др.). Выполняется в специализированных сосудистых отделениях.

Пациентам с повреждениями варикознорасширенных вен нижних конечностей на догоспитальном этапе накладывается давящая повязка. Достаточно часто этой манипуляцией достигается окончательная остановка кровотечения. Однако, ввиду опасности рецидива кровотечения эти больные должны госпитализироваться и подвергнуться оперативному лечению – венэктомии измененных вен.

Пациентам с колоторезаными и огнестрельными повреждениями вен на догоспитальном этапе применяется один из методов временной остановки кровотечения с последующей экстренной госпитализацией в специализированное сосудистое отделение для оперативного лечения. На этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи основними задачами являються окончательная остановка кровотечения и предупреждение осложнений.

Способ перевязки обоих концов поврежденной вены активно применяется при поврежденнии поверхностных вен и является крайней мерой при повреждении глубоких вен, а при повреждении воротной вены – крайне опасна и ведет к возможному смертельному исходу. Перевязке могут быть подвергнуты такие труднодоступные глубокие вены, как ягодичная и внутренняя подвздошная.

Достаточно широко может быть использована методика временного внутрисосудистого протезирования, когда выделяют проксимальный и дистальный концы поврежденного сосуда (вены), берут их на провизорные лигатуры, а затем синтетический протез проводят внутрь просвета концов сосуда и фиксируют при помощи лигатур.

На этапе специализированной хирургической помощи методами выбора являються наложение сосудистого шва на поврежденные участки сосудов, наложение анастомоза конец в конец (при полном повреждении сосуда) или протезирование поврежденного участка синтетическим протезом или аутовеной.

Остановка кровотечения из магистральных вен при переломах костей должна производиться в условиях специализированного травматологического отделения вызванным сосудистым хирургом (при необходимости - по санавиации).
VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию.

Тестовые задания для самоконтроля

1. Больная 58 лет обратилась на прием к хирургу в поликлинике с жалобами на боли в левой нижней конечности. При осмотре отмечается «шнуровидный» участок гиперемии на бедре. Пальпаторно данный участок плотный и болезненный, отмечается умеренная отечность паравазальной клетчатки.

Какое из перечисленных заболеваний можно предположить у пациентки?

А. Белая флегмазия.

В. Синяя флегмазия.

С. Острый тромбоз большой подкожной вены на бедре.

D. Острый тромбоз бедренной вены.

Е. Болезнь Бюргера.
2. Больная 32 лет обратилась за медпомощью с жалобами на появление боли на левой голени в области варикозного узла, которая резко усилилась, узел не исчезает в горизонтальном положении, кожа над ним гиперемирована. Из анамнеза: около 7 лет страдает варикозной болезнью. Установлен диагноз: острый варикотромбофлебит голени.

Какая лечебная тактика должна быть применена у больной?

А. Консервативная терапия в амбулаторных условиях без отрыва от производства.

В. Консервативная терапия в амбулаторных условиях с оформлением больничного листка нетрудоспособности.

С. Консервативное лечение в стационаре.

D. Консервативная терапия в стационаре с рекомендацией оперативного лечения в плановом порядке.

Е. Срочное оперативное лечение.
1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VI курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 27. 17. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Травматические повреждения сердца, занимая второе место по частоте после повреждений легких, остаются одной из актуальных и острых...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница