Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено


Скачать 325.76 Kb.
НазваниеМетодические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено
страница1/3
Дата публикации23.05.2013
Размер325.76 Kb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №1

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Методические указания к практическим занятиям

для студентов VI курса медицинских факультетов

УТВЕРЖДЕНО

Ученым советом ХНМУ

Протокол №___ от «___» ____ 2010 г.

Харьков 2010
Составители: Проф. Бойко В.В.

Доц. Гончаренко Л.Й.

Асс. Макаров В.В.

Асс. Кудревич А.Н.

Асс. Минухин Д.В.


МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Содержательный модуль 8.^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Тема 28. Системная патология дыхательной и сердечно-сосудистой

систем

Тема 28.22. Повреждения органов грудной полости. Клиника и диагностика пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса. Лечебные подходы.
I. Актуальность темы

В литературе последнего десятилетия значительное чис­ло работ посвящено вопросам диагностики и лечения травматических повреждений органов грудной полости. В них особое внимание уделя­ется сочетанным закрытым травмам груди, отличающимся своеоб­разием и тяжестью клинического течения (Флорикян А.К. 1998).

Опубликованные различными авторами статистические дан­ные показывают, что еще очень велика смертность от тяжелых торакальных и сочетанных травм (Бисенков Л.Н., 2004, Тищук И.А., 2005). Так, из 100000 ежегодно погибающих от травм жителей США почти 25% составляют лица с повреждением груд­ной клетки. Летальные исходы, исчисляясь при изолированных травмах груди в 4-42%, при сочетанных повреждениях достига­ют 30% (Hank I., 2003). Сходные данные представлены в работе В.В.Лебе­дева с соавт, (2003), согласно которым смертельные исходы при изолированной травме составляют 1,5-2%, а при сочетанной - 28,6%.

Как оказалось, большая часть пострадавших умирает уже после поступления в лечебные учреждения (Флорикян А.К. 1998). Причем, смертельные исходы наступают в первые 6 часов после травмы, а самыми критическими для пострадавших являются первые чет­веро суток. Из общего числа больных, выживших по­сле тяжелой сочетанной травмы, около половины в дальнейшем погибают от дыхательной недостаточности, обусловленной пневмотораксом либо гемотораксом (Бисенков Л.Н., 2004).
II. Конкретные цели изучения темы

1. Определить методы диагностики, алгоритмы консервативного и оперативного лечения повреждений органов грудной полости в зависимости от симптомных и синдромных особенностей их клинического проявления.

2. Трактовать результаты лабораторного и инструментального исследования при повреждений органов грудной полости.

3. Усвоить дифференциальную диагностику повреждений органов грудной полости.

4. Идентифицировать современные методы диагностики и лечения, послеоперационного наблюдения и реабилитации при повреждениях органов грудной полости.

5. Трактовать общие принципы лечения, реабилитации и профилактики повреждений органов грудной полости.

6. Определить принципы послеоперационного ведения и реабилитации больных с повреждениями органов грудной полости.

7. Усвоить факторы риска возникновения осложнений при повреждениях органов грудной полости, уметь их диагностировать и лечить.

8. Оказывать неотложную медицинскую помощь при повреждениях органов грудной полости.

9. Уметь сделать прогноз для жизни и трудоспособности при повреждениях органов грудной полости.

10. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами субординации в хирургии.

11. Демонстрировать умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.
III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.

III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.

1. Топографоанатомические особенности органов грудной полости.

2. Физиология органов грудной клетки.

3. Патоморфологические изменения и патофизиология при повреждении органов грудной клетки.

4. Методика опроса и физикального обследования хирургического больного.

III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

  1. Классификация и этиопатогенез повреждений органов грудной полости..

  2. Клиническая симптоматика у больных с повреждениями органов грудной полости.

  3. Возможные осложнения у больных с повреждениями органов грудной полости и их клинические проявления.

  4. Современная диагностика (лабораторная и инструментальная) при повреждениях органов грудной полости.

  5. Существующие методы лечения больных с повреждением органов грудной полости (консервативные и оперативные). Выбор лечебной тактики.

  6. Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии у больных с повреждением органов грудной полости (при наличии показаний к ее проведению).

  7. Виды оперативных вмешательств (в т.ч. миниинвазивных) и показания к их применению у больных с повреждением органов грудной полости.

  8. Особенности ведения послеоперационного периода, возможности послеоперационных осложнений, их профилактика, диагностика, лечение.

  9. Диагностика и лечение осложнений у больных с повреждением органов грудной полости.

  10. Экспертиза нетрудоспособности больных с повреждением органов грудной клетки заболеваниями, принципы реабилитации, показания для диспансерного наблюдения.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1. Проведение клинического обследования больного с повреждением органов грудной полости в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, молочных желез и др.); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi», определение специальных патогномоничных симптомов у больных с повреждением органов грудной полости.

3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного.

4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику с другой патологией со схожей клинической картиной.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации повреждений груди, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последние – пожизненным, отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8. Определить принципы лечения больного с повреждением органов грудной полости – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метода оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9. Уметь оказать первую врачебную неотложную помощь больным с травмой груди на догоспитальном этапе.

10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции, необходимые для обследования и лечения больных с повреждением органов грудной полости, в первую очередь при оказании экстренной медицинской помощи – плевральную пункцию, пробу Рувилуа-Грегуара, наложение герметической повязки при открытом и клапанном пневмотораксе.
IV. Источники учебной информации.
1. Базовая литература:

1. Березніцький Я.С, Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шидловский В. О.. Хірургія. Том I. Підручник. 2006.

2. Березніцький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г. Хірургія. Том II. Підручник. 2007. – 625 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За редакцією проф. В.Г. Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4. «Хірургія». Підручник. // М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. // За ред. проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том I. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том II. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

  1. Макаров А.В. Торакальна травма: [учб. посіб. для лікарів хірург. профілю] / А.В. Макаров. - МОЗ України, Київ. мед. акад. післядіплом. освіти ім. П.Л.Шупика, Дніпропетр. держ. мед. акад. - Кр. Ріг: Міра, 2005. - 233 с.

  2. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. / [Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., Гришаков С.В. и др.]; под ред. проф. Бисенкова Л.Н. – СПб.: «ЭЛБИ - СПб», 2004. – 928 с.

  3. Замятин П.Н., Голобородько Н.К., Бойко В.В., Карев Д.В.. Хирургия тяжелых повреждений груди при политравме.. – Харьков: 2005. – 162 с.

  4. Политравма. Руководство для врачей в 4-х т. / Под общей ред. проф. В.В.Бойко, проф. П.Н.Замятина. – Харьков – Черновцы, 2009. – Т. ІІ. Сочетанная торакальная травма. – 334 с.


V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.

Гемоторакс (ГТ)

1. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.

Причина его - закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии и объема с повреждением сосудов грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), органов (легких, сердца, диафрагмы), крупных сосудов (аорта, полые вены и их внутригрудные ветви).

Патогенез - внутреннее кровотечение, приводящее к накоплению крови в плевральной полости и сдавлению легкого на стороне поражения с возможным смещением органов средостения, что приводит к развитию острой кровопотери и анемии, острой дыхательной и сердечной недостаточности.

^ Классификации гемоторакса.

- в зависимости от объма по П.А.Куприянову (1950):

  • малый - до 500 - 600 мл кровь в пределах реберно-диафрагмального синуса (VІІ межреберье – угол лопатки);

  • средний - до 800-1000 мл крови (до IV ребра спереди, V межреберье, середина лопатки сзади)

  • большой – до 1000 -1200 мл крови (до II ребра спереди);

  • тотальный. - до 1500 мл крови и более (до верхушки легкого).

- по этиологии: травматический (включая огнестрельный), патологический (следствие различных заболеваний), послеоперационный;

- по динамике: нарастающий; ненарастающий;

- по наличию осложнений: свернувшийся; инфицированный.

- по срокам образования (М.М. Абакумов):

  • I стадия — стадия формирования (4-5-е сутки с момента травмы) — желеобразная масса фибрина, элементов крови, рыхлых спаек;

  • II стадия — организация свернувшегося гемоторакса (5-30-е сутки) — ретракция сгустка, разделение жидкой и плотной крови, появление молодой соединительной ткани;

  • Ш стадия — нагноение (30-60-е сутки), эта стадия не возникает при интенсивном антибактериальном лечении;

  • IV стадия — фиброторакс (60-90-е сутки) — плевропневмоцирроз с грубыми нарушениями функций внешнего дыхания.

2.1. При опросе больного:

1. Жалобы по основному заболеванию:

При малом гемотораксе симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений, клинические проявления острой кровопотери легкой степени. Малый гемоторакс (до 100-200 мл) в большинстве случаев клинически не распознается, в дальнейшем он обычно рассасывается с формированием плевральных сращений.

^ При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, клинические проявления острой кровопотери средней степени тяжести.

^ При большом и тотальном гемотораксе среди жалоб больных на первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения, соответствующие острой кровопотери тяжелой степени: выраженная слабость, одышка, головокружение в покое, холодный липкий пот, возможна кратковременная потеря сознания и нарушения зрения; отмечается беспокойство, боли в груди на стороне поражения, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, возможно выбухание межреберных промежутков.

^ Пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения осматриваются в положении сидя и должны быть госпитализированы.

2. Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие ГТ происходит остро сразу после травмы.

3. Анамнез жизни: Сбор анамнеза может указать на наличие травматических повреждений грудной клетки.

^ 2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

Оценка общего состояния больного. Оно может быть от относительно удовлетворительного до крайне тяжелого в зависимости от величины ГТ.

Клиническая симптоматика зависит от интенсивности внутреннего кровотечения, сдавления или смещения легких и средостения.

Прикорневые и глубокие разрывы легкого сопровождаются массивным кровотечением, поверхностные повреждения – незначительным.

«Locus morbi»:

При малом и среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, аускультативно определяяется на стороне поражения ослабление дыхания и притупление перкуторного звука.

^ При большом и тотальном гемотораксе: бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, одышка, падение артериального давления, что затушевывает картину основного повреждения. Отмечается цианоз кожи, выбухание межреберных промежутков, кашель, иногда с кровью, затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется притупление перкуторного звука, дыхание не прослушивается. Степень анемии зависит от величины кровопотери.

^ Ведущие синдромы: боль в груди, геморрагический синдром, острая дыхательная недостаточность.

На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного, возможно, выставить предварительный клинический диагноз: Закрытая травма грудной клетки. Левосторонний средний гемоторакс.

^ 2.3 Дополнительные методы исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Коагулограмма

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. Ультразвуковое исследование плевральных полостей.

5. Компьтерная томография органов грудной клетки.

6. Видеоторакоскопия

7. Определение группы крови и резус-принадлежности.

8. ДЦК.

1. Клинический анализ кровиповышение лейкоцитоза, СОЭ, снижение гемоглобина.

2. Коагулограмма - явления гипокоагуляции при продожающемся кровотечении, явления гиперкоагуляции при свернувшемся гемотораксе.

3. Рентгенография органов грудной клетки - выявляет затемнение в плевральной полости с соответствующим горизонтальным уровнем при среднем и большом ГТ, тотальное затемнение всего легочного поля на стороне поражения при тотальном ГТ.

Рис. 1. Правосторонний средний посттравматический гемоторакс (после закрытой травмы грудной клетки).

4. Ультразвуковое исследование плевральных полостей.

Патогномоничным ультразвуковым признаком плевраль­ного выпота при гемотораксе, на поиск которого направлено ос­новное внимание при обследовании посттравматических пациентов, являются тромботические сгустки.

Они представляют собой различного размера средне- или гипоэхогенные участки неопределенной формы, с неровными, частично нечеткими контурами, местами сливающиеся между собой и с плевральными наложениями. Обширные тромботические массы в виде эхогенных конгломератов могут занимать практически весь объем выпота, и между ними оста­ются лишь небольшие участки анэхогенного жидкого содержи­мого, отдельные сгустки располагаются чаще пристеночно.

Из других компонентов содержимого встречаются умерен­но выраженные плевральные наложения и тонкие, единичные или множественные эхогенные нити. Мно­гократно пересекаясь между собой, они могут формировать сетеподобную структуру, как при экссудативном плеврите, но отличающуюся от нее присутствием эхогенных тромботических сгустков и более крупными полигональными ячейками. Такая картина характерна для организовавшегося гемоторакса при тупой травме грудной клетки, также она может наблюдаться в процессе консервативного лечения гемоторакса при частичном растворении тромботических масс.


1. 2. 3. 4.

Рис. 2. Правосторонний большой посттравматический гемоторакс (после закрытой травмы грудной клетки). 1. – коллабированное легкое; 2. – анэхогенное жидкое содержи­мое; 3. – фибриновая эхогенная нить; 4. – пристеночный эхогенный тромботический сгусток.

5. Компьтерная томография органов грудной клетки.

Выявляется гомогенное затемнение в плевральной полости с коллапсом легкого на стороне поражения.



1

Рис. 3. Левосторонний малый посттравматический гемоторакс (после закрытой травмы грудной клетки). 1 - гемоторакс

6. Видеоторакоскопия.

Показаниями к видеоторакоскопии являются: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии.

Торакоскопическое исследование у данной категории больных включает осмотр плевральной полости, эвакуацию крови, сгустков. В случае отсутствия активного кровотечения операция завершается дренированием плевральной полости по Бюлау.и по Бюлау.

При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха и крови, последняя образует горизонтальный уровень - в этом случае выставляется диагноз гемо-пневмоторакс.
  1   2   3

Похожие:

Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тромбоэмболия легочной артерии (как осложнение острых венозных тромбозов конечностей)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 27. 17. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Травматические повреждения сердца, занимая второе место по частоте после повреждений легких, остаются одной из актуальных и острых...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница