Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено


Скачать 325.76 Kb.
НазваниеМетодические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено
страница2/3
Дата публикации23.05.2013
Размер325.76 Kb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3

^ 3. Дифференциальная диагностика ГТ: с пневмотораксом различной этиологии, межреберной невралгией, переломом ребер, посттравматической пневмонией, плевритами.

^ 4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – закрытая травма грудной клетки.

2) осложнение (основного заболевания) - правосторонний большой посттравматический гемоторакс.

3) сопутствующая патология ( если она есть)

5. Лечение.

    1. Выбор лечебной тактики

Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе заключается в наложении асептических повязок с использованием больших стерильных повязок (из комплекта Б-1), наложения окклюзирующей повязки при открытом гемотораксе, введением обезболивающих, сердечно-сосудистых и дыхательных аналептиков. В случае остановки дыхания в результате асфиксии очищают рот от слизи, крови и земли, прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки или дыхательной трубки с клапаном (ТД).

Пострадавшие с гемотораксом должны немедленно госпитализироваться в хирургический стационар (желательно с наличием специализированного отделения политравмы).

Консервативное лечение, основой которого является плевральная пункция, применяется при малом гемотораксе в сочетании с гемостатической терапией под клиническим и рентгенологическим контролем.

^ Показаниями к хирургическому лечению являются: продолжающееся кровотечение; повторное накопление крови после ее аспирации путем плевральной пункции; выделение крови через плевральный дренаж в объеме более 500 мл за 2-3 часа; свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого; повреждение жизненно важных органов.

^ 5.2. Консервативное лечение: анальгетики, гемостатическая (при легкой степени кровопотери) и заместительная терапия с ургентной гемотрансфузией (при средней и тяжелой степенях кровопотери), иммунокорригирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицировании ГТ, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося гемоторакса.

^ Пункция плевральной полости при гемотораксе является лечебно – диагностической манипуляцией и производится в 6-7 межреберье по средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется и в конце вводится раствор антибиотика широкого спектра действия.


Рис. 4. Пункция левой плевральной полости у пациента с малым посттравматическим гемотораксом.
При выполнении плевральной пункции у больных с гемотораксом выполняются следующие пробы:

- Рувилуа-Грегуара: если кровь в пробирке или лотке сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, несворачивание крови – признак остановившегося кровотечения;

- Эффендиева: в пробирку наливается 5-10 мл крови из плевральной полости и равное количество дистиллированной воды,  в результате чего кровь гемолизируется. Если гемолизат является равномерно окрашенным ("лаковая" кровь) – кровь не инфицирована, если в ней выявляется мутная взвесь, хлопья – она инфицирована.

- Петрова: Содержимое плевральной полости наливают в пробирку и разбавляют его в 5 раз дистиллированной водой и полученную смесь взбалтывают. При отсутствии нагноения в пробирке будет прозрачная гемолизированная вода. Если жидкость мутнеет, это свидетельствует о нагноении содержимого.

^ 5.3. Хирургическое лечение.

Применяются закрытые (различные методы дренирования плевральной полсти) и открытые (торакотомия) методы оперативных вмешательств.

При среднем и большом гемотораксе выполняется дренирование плевральной полости в классическом месте в сочетании с гемостатической и заместительной терапией под клиническим и рентгенологическим контролем. Применяют 2 вида дренажей: пассивные (по Бюлау) и активные (аспирационные).

При продолжающемся внутриплевральнме кровотечении показана торакотомия для обнаружения источника кровотечения и его надежного устранения.

Показаниями к торакотомии являются также: ранение легкого и сердца; подозрение на ранение сердца или крупного сосуда; повреждение крупных бронхов или пищевода; напряженный гемопневмоторакс, не устранимый пункциями и дренированием; инородные тела плевральной полости.

При торакотомии достигается гемостаз, эвакуируется плевральное содержимое, операция заканчивается дренированием плевральной полости.

Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости).

Торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.

В настоящее время при ранениях грудной клетки все чаще и успешно применяют мининвазивные оперативные вмешательства – видеоторакоскопические операции: резекция легкого при его ранении, осложненном гемо- и пневмотораксом, лигировавние крупніх сосудов грудной стенки при их повреждении, др..

^ 6. Возможные осложнения гемоторакса:

- инфицирование;

- фиброторакс

7. Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризация больных с гемотораксом. Больные, получавшие консервативное лечение и прооперированные по поводу гемоторакса находятся под диспансерным наблюдением у хирурга и пульмонолога.

^ ПНЕВМОТОРАКС (ПТ)

1. Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого или повреждения грудной стенки.

Классификация:

  1. В зависимости от поражения анатомических структур выделяют:

  • Закрытый пневматоракс – воздух в плевральную полость поступает из поврежденного легкого;

  • Открытый пневмоторакс – воздух в плевральную полость поступает из внешней среды при вдохе через поврежденную грудную стенку и париетальную плевру, а при выдохе выталкивается из плевральной полости наружу.

  • ^ Клапанный пневмоторакс – воздух в плевральную полость поступает из внешней среды при вдохе через поврежденную грудную стенку или рану бронха, а при выдохе не выталкивается из плевральной полости наружу. Развивается внутриплевральная компрессия, отмечается смещение органов средостения.

  1. В зависимости от механизма возникновения:

    • Травматический пневматоракс – в результате травмы происходит повреждение легкого или грудной стенки;

    • Спонтанный пневматоракс – развивается вследствие патологического процесса в ткане легкого (наиболее чаще при буллезной эмфиземе легкого);

    • Ятрогенный:

А) Случайный – при выполнение разных манипуляций (тракоцентез, катетеризация подключичной вены и др.);

Б) «^ Закономерный, ожидаемый» – при выполнение торакотомии, торакоскопических исследований;

В) Лечебный – раньше широко использовался при лечение туберкулеза легкого.

3. В зависимости от объема:

  • Малый – в плевральной полости находится небольшое количество воздуха, легкое коллабировано на 1/3 объема;

  • Средний - легкое коллабировано на 1/2 объема;

  • Тотальный – легкое коллабировано полностью.

^ 2. Особенности обследования больного с подозрением на пневмоторакс

2.1. При опросе больного:

1. Жалобы по основному заболеванию:

Больные предъявляют жалобы на внезапную боль в груди на стороне поражения, ощущение нехватки воздуха, одышка, иногда сухой надсадный кашель.

2. ^ Анамнез заболевания: развитие пневмоторакса происходит остро.

3. Анамнез жизни: Сбор анамнеза может указать на наличие травматических повреждений грудной клетки, перенесенных воспалительных заболеваниях легких.

^ 2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

Оценка общего состояния больного.

Клиника зависит от степени выраженности пневмоторакса.

«Locus morbi»:

Основными симптомами пневмоторакса являются: внезапная боль в груди на стороне поражения, ощущение нехватки воздуха, одышка, иногда сухой надсадный кашель. Возникают цианоз, тахикардия, в редких случаях — падение АД. При осмотре наблюдается отставание одной из половин грудной клетки при дыхании. Иногда отмечается выбухание пораженной половины грудной клетки. На стороне поражения отсутствует пальпаторно определяемое голосовое дрожание, определяется коробочный перкуторный звук (при обширном пневмотораксе — тимпанит), дыхательные шумы ослаблены или не прослушиваются.

^ Закрытый травматический пневмоторакс развивается, если поступление воздуха в полость плевры через рану грудной стенки или поврежденные бронхи было кратковременным. При небольшом скоплении воздуха в плевральной полости клиническая симптоматика слабо выражена. Закрытый пневмоторакс, характеризующийся скоплением в плевральной полости значительного количества воздуха, вызывает серьезные расстройства вентиляции вследствие спадения легкого и смещения органов средостения.

^ Открытый травматический пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке, через которое плевральная полость свободно сообщается с внешней средой, причем воздух при вдохе засасывается в полость плевры, а при выдохе выходит наружу. В этом случае состояние больного тяжелое, что обусловлено спадением легкого и выключением его из акта дыхания, а также смещением средостения в здоровую сторону и перемещением его при каждом вдохе и выдохе (флотирование средостения). При открытом пневмотораксе отмечаются цианоз, одышка, иногда до 40 — 50 дыханий в 1 мин. Пульс учащен, слабого наполнения, АД снижено. При кашле из раны вытекает кровь с пузырьками воздуха. При небольшом, полуприкрытом мягкими тканями ранении грудной стенки, а также при закрытой травме груди с повреждением легкого может возникнуть клапанный пневмоторакс. Внутриплевральное давление в этом случае превышает атмосферное. Смещение средостения приводит к значительному нарушению кровообращения, а сдавление легкого — к резкому затруднению дыхания. Состояние больного при клапанном пневмотораксе крайне тяжелое, отмечаются резкая одышка, синюшность лица, учащение пульса, нарастающая подкожная эмфизема в области груди, спины, шеи, лица, живота, а иногда и конечностей.

^ Ведущие симптомы: боль в груди, острая дыхательная недостаточность.

На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного, возможно, выставить предварительный клинический диагноз: ранение правой половины грудной клетки по среднеключичной линии в 4-ом межреберье, открытый малый пневмоторакс (один из вариантов).

^ 2.3. Дополнительные методы исследования:.

1. Клинический анализ крови.

2. Коагулограмма

3. Рентгенография органов грудной клетки

4. Компьтерная томография органов грудной клетки.

5. Видеоторакоскопия (по показаниям).

1. Клинический анализ кровиповышение лейкоцитоза, СОЭ.

2. Коагулограмма - явления гиперкоагуляции.

3. Рентгенография органов грудной клетки - Рентгенологически выявляются массивное скопление воздуха в плевральной полости, спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону, прослойки газа в тканях средостения, грудной стенке, шее и т.д.

1
Рис. 5. Левосторонний напряженный пневмоторакс. Отмечается коллапс легкого на 2/3 , смещение органов средостения вправо (коллабированное легкое).
4. Компьтерная томография органов грудной клетки - выявляют скопление газа в плевральной полости и соответственно спадение легкого, а также смещение органов средостения в здоровую сторону.

^ 3. Дифференциальная диагностика пневмоторакса проводится с гемотораксом, с межреберной невралгией, с переломом ребер, с посттравматическими пневмонией, плевритами.

^ 4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – закрытая травма грудной клетки справа, перелом 4 и 5 ре6ер по переднеподмышечной линии;

2) осложнение (основного заболевания) – правосторонний тотальный пневмоторакс, острая дыхательная недостаточность;

3) сопутствующая патология ( если она есть)

5. Лечение.

^ Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе при закрытом ПТ: с целью обезболивания вводят анальгин, при резко выраженной боли морфин, омнопон; проводят кислородную терапию. С целью подавления кашлевого рефлекса используют кодеин, либексин, тусупрекс. В случае прогрессирующего ухудшения состояния больного (нарастание одышки, резкое падение АД и др.), обусловленного клапанным пневмотораксом, необходимо срочно сделать плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии (при отсутствии врача эту манипуляцию может произвести фельдшер). Иглу фиксируют и оставляют в таком положении во время транспортировки.

^ При открытом ПТ первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметической (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря или клеенчатой прокладки из индивидуального пакета, которую фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства (морфин и др.), антибиотики.

При клапанном ПТ, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку из лейкопластыря и транспортируют больного в стационар. В случае, если клапанный пневмоторакс открыт кнутри (дефекта грудной стенки нет), показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар.

Больной с симптомами пневмоторакса должен быть срочно доставлен в хирургический стационар, желательно в специализированное отделение шока и политравмы..

^ В стационаре при закрытом ПТ врач производит плевральную пункцию (если она не была выполнена ранее) с последующей аспирацией воздуха. В случае невозможности расправить легкое плевральную полость дренируют по Бюлау с помощью троакара.

Рис. 6. Дренирование левой плевральной полости по Бюлау у больного со спонтанным пневмотораксом.
1   2   3

Похожие:

Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тромбоэмболия легочной артерии (как осложнение острых венозных тромбозов конечностей)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 27. 17. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Травматические повреждения сердца, занимая второе место по частоте после повреждений легких, остаются одной из актуальных и острых...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница