Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено
Скачать 0.63 Mb.
|
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургии №1 ШОК У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено Ученым советом ХНМУ Протокол № ___ от «___» _____ 2010 г. Харьков 2010 Составители: проф. Бойко В.В. проф. Замятин П.Н. доц. Гончаренко Л.Й. МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ Содержательный модуль 7.^ Тема 26.: Системная хирургическая патология. Тема 26.4. Шок у хирургических больных. Причины, диагностика, лечебная тактика. I. Актуальность темы Шок - остро возникающее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, острой дыхательной недостаточностью, нарушением микроциркуляции и гипоксией тканей выражающееся в нарушении всех физиологических систем. «Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII). Шок у хирургических больных является общим знаменателем множества различных патологических состояний, с которыми приходится иметь дело в хирургической практике. Шок - это не диагноз как таковой, ибо за ним всегда скрывается обусловившее его заболевание. Тем не менее, при шоке имеет место декомпенсация жизненно важных функций организма, а потому он требует немедленного распознавания и специфического вмешательства. Как и при многих других состояниях, рациональное лечение шока основывается на глубоком понимании его этиологии и патогенеза. В повседневной работе специализированного хирургического отделения чаще всего встречаются геморрагический, эндотоксический и травматический виды шока. Число пострадавших с тяжелой травмой, осложненной травматическим шоком, с каждым годом не только не уменьшается, а, наоборот, имеет тенденцию к непрерывному росту. По данным ВОЗ, проблема повреждений занимает 3 место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний). Бурный рост технического прогресса и вооруженности современного общества, главным образом всех видов транспорта, урбанизации городов, обусловил появление в последние 2 десятилетия новой медицинской проблемы – тяжелой политравмы (одновременно тяжелого повреждения у пострадавшего срезу нескольких органов и анатомо-функциональных систем). Сложность оказания медицинской помощи пострадавшим с шоком обусловлена полиорганностью и полисистемностью поражений жизненно-важных функций, как правило, сопровождающихся травматическим шоком. Смертность от травматического шока, особенно при несвоевременном оказании медицинской помощи, а также в неспециализированных стационарах, остается весьма высокой. Это обстоятельство выдвигает проблему лечения шока на фоне политравмы в ряд первоочередных задач практической медицины. Причиной геморрагического шока, конечно же, является острая кровопотеря. Основы патофизиологии этого шока едины и не зависят от характера кровотечения (внутреннее или наружное) и его связи с травмой, желудочно-кишечным кровотечением или разрывом аневризмы аорты. ^ развивается в результате воздействия эндотоксинов и токсических продуктов жизнедеятельности патогенных бактерий на клеточные мембраны, компоненты свертывания крови и систему комплемента, что приводит к повышению свертываемости, повреждению клеток и нарушению кровотока, особенно на уровне микроциркуляции. II. Конкретные цели изучения темы 1. Определить методы диагностики, алгоритмы консервативного и оперативного лечения при шоке в зависимости от симптомных и синдромных особенностей их клинического проявления. 2. Усвоить дифференциальную диагностику стадий шока. 3. Определить принципы послеоперационного ведения и реабилитации больных с шоком. 4. Идентифицировать современные методы диагностики и лечения, послеоперационного наблюдения и реабилитации после перенесенного шока. 5. Усвоить факторы риска возникновения осложнений при шоке. 6. Трактовать результаты лабораторного и инструментального исследования при шоке. 7. Трактовать общие принципы лечения, реабилитации и профилактики при шоке. 8. Уметь сделать прогноз для жизни и трудоспособности при шоке. 9. Оказывать неотложную медицинскую помощь при шоке. 10. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами субординации в хирургии. 11. Демонстрировать умение ведения медицинской документации в хирургической клинике. III. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию. III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы. 1. Топографо-анатомические особенности жизненно важных органов. 2. Этиологические механизмы регуляции основных систем организма. 3. Патофизиологические нарушения гемодинамики и патоморфологические изменения в органах и системах при повреждениях различных анатомо-функциональных областей (АФО).
^ Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме. 1. Этиология и патогенез геморрагического, эндотоксического и травматического шока. 2. Патоморфологические изменения и патофизиология гемодинамики при различных стадиях шока. 3. Классификация шока и его разновидностей. 4. Клиническая картина геморрагического, эндотоксического и травматического шока в зависимости от стадии. 5. Современная диагностика (лабораторная, инструментальная и рентгенологическая) геморрагического, эндотоксического и травматического шока. 6. Перечень клинически схожих заболеваний, с которыми необходимо проводить диференциальную диагностику шока. 7. Основные принципы организации лечебной помощи пациентам с различными видами шока. 8. Оказание первой неотложной врачебной помощи при различных видах шока на догоспитальном этапе. 9. Основные принципы патогенетически обоснованного лечения пациентов с различными видами шока. 10. Лечение травматического шока. 11. Лечение геморрагического шока. 12. Лечение эндотоксического шока. 13. Виды оперативных вмешательств и комплексной предоперационной и послеоперационной интенсивной терапии при шоке. 14. Прогноз и экспертиза нетрудоспособности у больных, перенесших различные виды шока. 15. Принципы реабилитации и диспансеризации больных после перенесенного шока. Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия: ^ 1. Проведение клинического обследования больного с шоком в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов и др.); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата. 2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома и «Locus morbi», определение специальных патогномоничных симптомов у больных с шоком. 3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз у больного. 4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты. 5. Провести дифференциальную диагностику заболевания у больного со схожей клинической картиной при других заболеваниях. 6. Сформулировать клинический диагноз с учетом классификации, наличием осложнений и сопутствующей патологии. 7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последнее – по экстренным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям). 8. Определить принципы лечения больного с шоком – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метода оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений при конкретном заболевании. 9. При наличии или возможном возникновении, как осложнения заболевания больного, неотложного состояния – уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и уметь оказать ее. 10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции, необходимые при лечении больных с шоком, в первую очередь, при оказании экстренной медицинской помощи. Конкретные умения 1. Оценка обзорной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости. 2. Пункция плевральной полости. 3. Ургентная гемотрансфузия. 4. Диагностический лапароцентез. 5. Диагностическая лапароскопия. IV. Источники учебной информации. 1. Базовая литература: 1. Березніцький Я.С, Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шидловский В. О.. Хірургія. Том I. Підручник. 2006. 2. Березніцький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г. Хірургія. Том II. Підручник. 2007. – 625 с. 3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За редакцією проф. В.Г. Мішалова. Київ: «Асканія», 2008. 4. «Хірургія». Підручник. // М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с. 5. Хірургічні хвороби: Підручник. // За ред. проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с. 6. Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с. 7. Клінічна хірургія. Том I. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с. 8. Клінічна хірургія. Том II. / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с. 2. Дополнительная литература: 1. Бойко В.В., Хижняк А.А., Замятин П.Н., Крутько Е.Н., Волкова Ю.В. Інтенсивна терапія синдрома гострого ушкодження легень. Учбовий посібник (гриф МОН України). - Х., ХНМУ, 2009. – 132 с. 2. Бойко В.В., Криворучко И.А., Лесовой В.Н., Замятин П.Н., Полевой В.П., Паращук Ю.С., Березка Н.И., Тесленко С.Н. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – Х. - Черновцы, 2009. – 516 с. 3. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патофизиология. Том 3. Механизмы развития болезней и синдромов. М., Медицина, 2002. – 512 с. 4. Замятин П.Н., Голобородько Н.К., Бойко В.В., Булага В.В. Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке. – Х., Консум, 2003. – 156 с. 5. Николаев Н.Е. Лечебно-диагностические приемы в неотложной хирургии: Метод. рекомендации. – Минск, 2001. – 21 с. 6. Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза (Перевод с англ.). Под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова. М., «Медицина» 2001. – 321 с. 7. Политравма. Руководство для врачей в 4 томах (под. ред. проф. В.В. Бойко и проф. П.Н. Замятина). – Х., - Черновцы, БДМУ. – 2009. V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию. Классификация шока по этиопатогенетическому признаку: 1. Шок вследствие действия повреждающих факторов окружающей среды (болевой, экзогенный): травматический шок при механической травме, ожоговый шок при механической травме, ожоговый шок при термической травме, электрошок; 2. Шок в результате импульсации при заболеваниях внутренних органов (болевой, эндогенный): кардиогенный шок при инфаркте миокадра, нефрогенный шок при болезнях почек, абдоминальный шок при непроходимости кишечника, печеночной колике; 3. Шок, вызываемый гуморальными факторами (близкий по механизму к коллапсу), называемый гуморальным: гемотрансфузионный или посттранфузионный шок, гемометический, инсулиновый, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический шок и шок при травматическом токсикозе). Классификация шока по этиологическому признаку. 1. Гиповолемический шок: 1.1.анафилактический шок при аллергии; 1.2.геморрагический шок при кровопотере; 1.3.гиповолемический шок при обезвоживании (эксикозе); 1.4.травматический шок при травме; 1.5.ожоговый шок при ожоге; 1.6.токсический шок при отравлении; 1.6.эндотоксический шок при инфекции. ^ при ОИМ, миокардите, в исходе недостаточности кровообращения при кардиосклерозе, кардиомиопатии. 3. Аритмогенный шок при тахиаритмии или брадиаритмии. ^ ЭМД при ТЭЛА, тампонаде сердца, пневмотораксе со смещением органов средостения. Кроме того, шок классифицируется по тяжести проявления (исключая терминальные состояния), согласно которой различают шок: I степени - легкий, артериальное давление выше 90 мм рт. ст.; II степени - средней тяжести, артериальное давление от 90 до 70 мм рт. ст.; III степени – тяжелый, артериальное давление от 70 до 50 мм рт. ст.; IV степени - крайне тяжелый, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.. ^ А. Первичный (ранний), возникающий в момент повреждения или вскоре после повреждения; Б. Вторичный (поздний), проявляющийся через несколько часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией всасывающихся продуктов распада или в результате прекращения действия обезболивающего средства. Различают ^ : эректильную и торпидную Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза указанных разновидностей шока, основным в развитии любого шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между сосудистым руслом и тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции. А. Травматический шок Существует множество определений, понятий и классификаций травматического шока в той или иной степени отображающих главную суть состояния пострадавшего. В целом, травматический шок – это патологический фазный процесс, один из ранних и главных компонентов формирующейся травматической болезни, развивающейся в организме в ответ на воздействие тяжелой механической травмы и характеризующийся глубокими нарушениями жизненно важных систем организма (нейроэндокринной, кровообращения, дыхания, метаболизма). ^ Этиология шока различна. Шок может осложнить тяжелый ожог, ранение, хирургическую операцию, переломы костей, ушибы тела и т.д. Патогенез же травматического шока всегда единый причиной травматического шока является чрезмерная механическая или физическая травма. Ни токсемия, ни анемия не вызывают и не могут вызвать травматического шока (Орбели Л.А., Петров И.Р., Веселкин П.И., Попов В.И. и др.). Изначальная причина шока – боль, вызывающая первичные нарушения деятельности нервной системы, кровообращения, эндокринных желез, обмена веществ. Существуют различные теории патогенеза травматического шока. 1. ^ . В результате повреждения в крови снижается содержание углекислоты. Развивается венозный застой, понижается сосудистый тонус. Наступает кислородная недостаточность, уменьшается объем циркулирующей крови. Эта теория сводит патогенез травматического шока к химическим изменениям в организме, игнорируя начальные нервные механизмы. 2. ^ . Стаз крови в парализованных капиллярах ведет к выходу плазмы в околокапиллярные пространства. Развиваются застой, кислородное голодание тканей, отравление организма продуктами распада. A. Blalock (1942) считал, что шок – это «периферическая недостаточность кровообращения». В.В. Пашутин еще в 1981 г. обратил внимание на роль уменьшения объема циркулирующей крови при шоке. N. Freeman (1938), подчеркивая важность изменений объема циркулирующей крови, свел патогенез шока к порочному кругу: «… Шок, является не состоянием организма, а процессом. Сущность этого процесса заключается в уменьшении объема циркулирующей крови, вызванном тканевой асфиксией, которая в свою очередь, обусловливается недостаточным притоком крови…». 3. ^ . Продукты распада мышц отравляют организм, развивается паралич капилляров, которые становятся сверхпроницаемыми для плазмы, уменьшается объем циркулирующей крови. 4. ^ . Причина шока заключается в неожиданном и резком рефлекторном спазме кровеносных сосудов. Этот спазм приводит к недостаточности кровообращения еще до развития эндокринных нарушений (Лериш Р.). 5. ^ . Поток болевых импульсов из места повреждения вызывает первоначальное возбуждение многих отделов центральной нервной системы, в том числе гипоталамуса и ретикулярной формации (в продолговатом мозге, мосте мозга – варолиев мост, среднем мозге). Это возбуждение может быть кратковременным. Оно выражается в повышении артериального давления, спазме сосудов, одышке, повышении артериального давления, спазме сосудов, одышке, повышении деятельности эндокринных желез и обмена веществ. Возбуждение ведет к истощению энергетических резервов центральной нервной системы. Развивается торпидная фаза травматического шока. Торпидная фаза есть проявление не торможения и не приспособительной реакции нервной системы. Она, наоборот, свидетельствует об исчерпанности ответных возможностей организма. Органы и ткани пострадавшего лишаются нормальной трофической иннервации, наступает дисгармония обмена. Это ведет к гипоксии, ацидозу, недостаточному питанию тканей и к значительно меньшему удалению из организма токсических продуктов обмена. В парализованных капиллярах мышц застаивается значительная часть крови. Вследствие этого уменьшается ее количество, циркулирующее по органам и тканям. Падает минутный объем сердца, снижается артериальное давление, утрачивается способность компенсировать кровопотерю. Подавляющее большинство классификаций шока, предложенных зарубежными авторами, в действительности таковыми не являются, так как в них сгруппированы зачастую весьма различные состояния. Таким образом, подчеркивая важность патогенеза травматического шока, следует еще раз указать, что при возникновении повреждения из участка поражения по афферентным анимальным и вегетативным волокнам и соответствующим центрам головного и спинного мозга устремляется мощеный поток импульсов, вызванных действием патологического раздражителя. В области центров коры и подкорки концентрируется возбуждение, переходящее, как правило, в торможение. Длительное существование такого очага торможения может привести к истощению нервных центров. В торпидной фазе торможение типа запредельного распространяется вследствие иррадиации на другие участки мозга. В результате этого возникает нарушение или даже несостоятельность контролирующей и регулирующей деятельности центральной нервной системы, а вслед за этим – нарушения кровообращения, дыхания, функции эндокринных желез и обмена веществ. Эти расстройства, в свою очередь, в дальнейшем углубляют нарушения функции нервной системы, создавая так называемую «цепную реакцию» и «порочные круги», играющие существенную роль в развитии и исходе травматического шока. Так, например, в результате болевых раздражений рефлекторным путем возникает усиление секреции адреналина надпочечниками и питуитрина – гипофизом. Появление в организме избыточного количества адреналина во время развития эректильной фазы шока в результате его симпатоэргического действия сопровождается сужением сосудов, усиленным распадом гликогена в печени и мышцах, понижением усвоения глюкозы, нарушением окислительных процессов и ацидозом. Эти обменные нарушения ухудшают функциональное состояние тканей, нарушают функцию сердечно-сосудистой системы и в тяжелых случаях могут привести к необратимым изменениям. Нарушения кровообращения при шоке, возникая рефлекторным путем, в дальнейшем ведут к кислородному голоданию, от которого страдает и без того измененная функция нервной системы. Расстройства кровообращения ведут также к плазморрее, депонированию крови и развитию стаза. В свою очередь, стаз усиливает гипоксию, последняя увеличивает плазморрею и т.д. Меняется баланс витаминов, возникает дефицит витамина С и витаминов группы В-комплекса. Таким образом, для патогенеза травматического шока типична «цепная реакция», характеризующаяся нарастающими расстройствами деятельности многих систем и органов. Циркуляторные и дыхательные расстройства приводят к обменным нарушениям: снижению основного обмена, аноксии, накоплению молочной кислоты, гипопротеинемии, нарастанию небелкового азота, гипергликемии в эректильной фазе, дефициту аскорбиновой кислоты, снижению окислительно-восстановительных процессов, понижению содержания хлоридов, нарушению электролитного обмена. При размозжении мягких тканей известная роль принадлежит токсемии в связи с накоплением гистаминоподобных продуктов, а также жизнедеятельности микробов, быстро развивающихся в травмированных, нежизнеспособных тканях. Поврежденный орган, размозженная конечность являются источником раздражения и интоксикации, что способствует углублению явлений шока. |
Похожие:
 | Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса... Тромбоэмболия легочной артерии (как осложнение острых венозных тромбозов конечностей) | | Методические указания к практическим занятиям для студентов VI курса... ... |
| Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса... Тема 27. 17. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими... | | Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса... Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и |
| Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса... Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и | | Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса... «Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII) |
| Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса... ... | | Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса... Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и... |
| Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса... Травматические повреждения сердца, занимая второе место по частоте после повреждений легких, остаются одной из актуальных и острых... | | Методические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских... Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической... |