Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено


НазваниеМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено
страница2/6
Дата публикации23.05.2013
Размер0.63 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6

2. Особенности обследования пострадавшего с явлениями травматического шока.

^ 2.1. При опросе пострадавшего:

Обращается внимание на симптоматологию травматического шока, поскольку она разнообразна и зависит от фазы и степени, характера и локализации повреждений..

1. Характерными для эректильной фазы шока являются двигательное и речевое возбуждение при сохранении сознания. Больные громко жалуются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Болевая реакция резко повышена. Голос глуховат, фразы отрывисты, взгляд беспокойный; повышенное потоотделение. Лицо и видимые слизистые чаще бледны, реже лицо гиперемировано. У большинства отмечается общая гиперестезия и гиперрефлексия кожных и сухожильных рефлексов. Ширина зрачков обычная, их реакция на свет быстрая. Пульс обычной частоты, но иногда замедлен, напряжен, удовлетворительного или даже хорошего наполнения. Артериальное давление нормальное или повышено до 150-190 (максимальное) и 100 (минимальное). Эректильная фаза обычно длится секунды или минуты и, как исключение, часы.

Отмечено, что чем резче выражено возбуждение в эректильной фазе, тем обычно тяжелее течет торпидная фаза и тем тяжелее прогноз.

Переход травматического шока из эректильной фазы в торпидную обычно происходит быстро, в течение нескольких минут. В некоторых случаях он совершается постепенно. При этом в зависимости от распространения процессов возбуждения и торможения возникает тот или иной симптомокомплекс: например двигательное возбуждение может сочетаться с пониженным артериальным давлением или общее угнетение – с повышением давления.

^ Торпидная фаза характеризуется угнетением функции большинства систем пострадавшего организма.

Классическое описание торпидной фазы шока принадлежит Н.И. Пирогову: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно: он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс – как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если больной нерв, висящий из раны, буде чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемен до самой смерти».

3). Анамнез заболевания: в анамнезе отмечается получение травмы. Течение болезни острое, прогрессирующее.

4). Анамнез жизни: обычно без особенностей, хотя на тяжесть шока влияют наличие сопутствующей патологии.

^ 2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1. Оценка общего состояния больного: Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. К травматическому шоку зачастую приводит выраженный болевой синдром. Больные неспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания, вплоть до комы. Психика заторможена, с переходом в депрессию.

2. Внешний вид больного: бледное или бледно-серое лицо, акроцианоз, холодный липкий пот, холодные конечности. Понижение температуры.

3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: частый слабый пульс, понижение артериального и венозного давления, спавшиеся подкожные вены.

4. Обследование органов дыхания: учащение и ослабление дыхания.

5. Обследование состояния органов брюшной полости: характерные особенности при наличии повреждений внутренних органов живота и забрюшинного пространства.

6. Обследование состояния костно–мышечного аппарата: характерно наличие повреждений костного каркаса (например перелом костей таза, переломы трубчатых костей, отрывы и размозжения дистального отдела одной конечности, множественный перелом ребер).

7. «Locus morbi»: зависит от поврежденной АФО.

^ 2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) пострадавшего с травматическим шоком включает:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Определение ДЦК.

4. Биохимический анализ крови.

5. Группа крови и резус-принадлежность.

6. Коагулограмма.

7. Обзорная рентгенография черепа, таза, конечностей, органов грудной клетки и брюшной полости в двух проекциях.

8. ЭКГ.

9. Бронхоскопия. (при сочетанной травме по показаниям).

10. Измерение ЦВД.

11. Ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей.

12. Пункция плевральной полости.

13. Диагностическая лапароскопия.

14. Диагностическая торакоскопия.

1. Клинический анализ крови - при наличии признаков кровотечения возможна анемия (снижение Hb, эритроцитов), повышение СОЭ.

2. Клинический анализ мочи - изменений может не быть.

3. Определяется ДЦК при наличии кровотечения.

4. Биохимический анализ крови - возможно повышение трансаминаз, С-реактивного белка. Для травмы живота характерно повышение билирубина, амилазы.

5. Группа крови и резус-принадлежность.

6. Коагулограмма - изменений может не быть, но при развитии коагулопатии возможны изменения, характерные для синдрома внутрисосудистого свертывания.

7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях – могут определяться переломы ребер, грудины. Рентгенологическая картина гемоторакса довольно специфическая - характерным является интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения с косым верхним контуром (линия Дэмуазо), диафрагмально - реберный синус не визуализируется.

В зависимости от объема внутриплеврального кровотечения по П. А. Куприянову (1950) различают:

малый гемоторакс: затемнение до угла лопатки - до 500,0 мл;

средний гемоторакс: до уровня V ребра спереди, середина лопатки по задней поверхности - до 1000,0 мл;

большой гемоторакс: до уровня II ребра спереди 1000,0 – 1500,0 мл;

тотальный гемоторакс: полное затемнение плевральной полости до верхушки легкого со смещением органов средостения в здоровую сторону - более 1500,0 мл.

8. ЭКГ - тахикардия, признаки гипоксии миокарда.

9. Бронхоскопия при сочетанной травме: поступление алой крови из бронха при повреждении легкого. Могут визуализироваться повреждения трахеи и бронхов.

10. Измерение ЦВД: резкое снижение наблюдается при массивной кровопотере.

11. Ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей: при наличии гематоракса либо гемоперитонеума определяется жидкость в плевральной и брюшной полости на стороне поражения.

12. Пункция плевральной полости - служит диагностической и лечебной манипуляцией при подозрении на гемопневмоторакс.

13. Диагностическая лапароскопия и торакоскопия является высокоинформативным методом, позволяет уточнить характер, локализацию повреждения и выбрать лечебную тактику.

^ 3. Дифференциальная диагностика: проводится по принципу подтверждения или исключения повреждения тех или иных органов и систем с учетом вовлеченных АФО.

^ 4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации шока, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – перелом костей таза, множественные переломы ребер и т.д.;

2) осложнения: травматический шок I, II или III ст.;

3) сопутствующая патология (если она есть).

^ 5. Лечение пострадавших с травматическим шоком.

5.1. Выбор лечебной тактики:

Тактика лечения зависит прежде всего от фазы шока, повреждения того или иного органа или системы и избирается индивидуально. Стремительное развитие полисистемной и полиорганной недостаточности при травматическом шоке неукоснительно требует максимального сокращения времени оказания медицинской помощи на всех этапах. Решение подобной задачи в сжатые сроки на догоспитальном этапе возможно лишь при соблюдении последовательности и оптимального комплексирования диагностических и реанимационных мероприятий.

С методологической точки зрения этапы оказания лечебной помощи пострадавшим с политравмой, кровопотерей и шоком целесообразно разделять на ряд последовательных периодов, а именно: реанимационно-диагностический, реанимационно-хирургический и постшоковый. В частности, на догоспитальном этапе следует обратить внимание на реанимационно-догоспитальный этап. Он ограничен временем от момента прибытия бригады скорой помощи на место происшествия, доставки пострадавшего в приемное отделение и до начала основных реанимационных мероприятий и экстренной хирургической операции.

Основные задачи этапа:

  • В максимально короткий срок провести реанимационную диагностику, в первую очередь определить какие именно жизненно важные функции нарушены;

  • Установить масштаб повреждений, определить оптимальное время и очередность проведения реанимационной коррекции;

  • Обеспечить нейро-вегетативную защиту пострадавшего от боли;

  • Определить вид и объем анестезиологического пособия.

На этом этапе всех пострадавших, в зависимости от характера, локализации и степени тяжести повреждений, условно разделить на 4 группы:

I группа – самые тяжелые пострадавшие с повреждениями, представляющими непосредственную угрозу для жизни уже в момент первичного осмотра (остановка или грубое нарушение дыхания, остановка сердечной деятельности, артериальная гипотония ниже 70 мм рт.ст.; проявление наружных признаков профузного кровотечения);

II группа – пострадавшие в опасных состояниях, но таких, которые не угрожают жизни в данный момент. Это основная масса пострадавших (проникающие ранения грудной клетки и брюшной полости, переломы костей, закрытые травмы на фоне неустойчивой гемодинамики и признаками дыхательной недостаточности и кровопотери;

III группа – пострадавшие с потенциально опасными повреждениями (имеющими признаки травмирования различных АФО тела, но находящиеся в относительно удовлетворительном состоянии);

IV группа – пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии, имеющие небольшие ушибы и раны не опасной локализации областей тела, вывихи, переломы мелких костей, но при воздействии механических факторов – дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, ряд производственных травм и т.д.).

^ 5.2. Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

А. Общие положения.

1. Терапия травматического шока должна быть патогенетической и дифференцированной в зависимости от фазы и степени шока, характера травмы, индивидуальных особенностей организма, условий окружающей обстановки.

2. Сложность патогенеза и вовлечение в патологический процесс большого числа систем и органов приводят к необходимости использования комплекса средств.

3. Интенсивная терапия шока должна включать в себя и элементы профилактики, т.е. при тяжелых повреждениях, при которых можно ожидать развитие шока, противошоковые меры должны быть предприняты до выявления симптомов шока.

4. Профилактика и лечение шока должны быть ранними, последовательными и преемственными.

5. Этапный принцип оказания помощи пострадавшим от травмы в условиях города осуществляется бригадами скорой помощи и специализированными стационарами.

6. Выбор лечебного комплекса зависит от фазы и степени шока с учетом компенсации, стабилизации или декомпенсации процесса.

7. Оценка степени и тяжести шока при первичном осмотре затруднена. В связи с этим, кроме общего состояния пострадавшего в момент обследования необходимо учитывать также характер и тяжесть повреждений.

8. Терапия шока должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей организма пострадавшего: возраста, пола, наличия соматических заболевания и моментов, отягощающих или маскирующих течение шока (кровопотеря, утомление, охлаждение, голодание, алкогольное опьянение, эмоционально-нервные потрясения, душевные заболевания).

9. В связи с опасностью развития вторичного шока и затяжным течением торпидной фазы проведение противошоковых мер и наблюдение за больным должны быть длительными.

^ Б. Обоснование комплекса лечебных мероприятий при шоке.

Все мероприятия в комплексной интенсивной терапии травматического шока можно условно разбить на пять групп:

1. Мероприятия, направленные на нормализацию нарушений со стороны нервной системы.

2. Мероприятия, направленные на борьбу с нарушениями кровообращения.

3. Мероприятия, направленные на борьбу с нарушениями дыхания и на ликвидацию гипоксии.

4. Мероприятия, нормализующие расстройства обмена веществ.

5. Мероприятия, направленные на ликвидацию эндокринных нарушений.

Многие из лечебных средств, применяемых при шоке, обладают сочетанным действием, в связи с чем деление это является условным.

Учитывая параллельное развитие при шоке собственно патологических и компенсаторно-приспособительных изменений, целесообразно выделить группы препаратов, которые в механизме действия имеют сходную направленность с приспособительными и компенсаторными реакциями организма. Эти реакции в ответ на травму включаются в определенной последовательности. Сначала запускаются активные адаптационные, затем компенсаторные, потом пассивные защитные и, наконец, терминальные механизмы. Выход из шока, если процесс не достиг так называемых «необратимых изменений» и включения терминальных механизмов саногенеза, происходит в обратном порядке. Фармакологические препараты обладают способностью воздействовать на разные звенья как пато-, так и саногенеза. Эти средства представлены 4 группами: метаболические, стимулирующие, гипобиотические и ингибирующие.

Стимулирующие средства – это препараты, активирующие деятельность физиологических систем и адаптационные механизмы. Препараты этой группы усиливают метаболизм. К стимулирующим средствам относятся различные нейромедиаторы, гормоны и их производные (гидрокортизон, например, а также его аналоги – преднизолон, дексаметазон). Стимулирующими средствами являются также такие, которые временно ингибируют ферменты, участвующие в разрушении гормонов и нейромедиаторов. Так, например, прозерин или дипегонина гидрохлорид воздействуют на фермент ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин. Общее действие проявляется в активации холинэргической системы. К стимуляторам относятся диуретики, аналептики, сердечные средства, иммуностимулирующие вещества.

Гипобиотические средства – это средства, которые воздействуя на нервную систему, вызывают эффекты, характерные для синдрома торпидности: анальгезию, гипотермию, угнетение психической, эмоциональной и двигательной активности, функций висцеральных органов и метаболизма. К гипобиотическим средствам относятся: наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы. Средства для наркоза, снотворные, мышечные релаксанты, ГАМК-ергические средства.

Ингибиторы – это препараты, которые подавляют чрезмерно выраженные активные защитные реакции организма, причем такое их действие осуществляется прямо на орган или систему, а не опосредованно через нервную систему организма. Последним ингибиторы отличаются от гипобиотиков. В целом же ингибиторы и гипобиотики. В целом же ингибиторы и гипобиотики составляют противовес стимулирующим средствам. К ингибиторам относятся: димедрол, блокирующий Н1-гистаминовые рецепторы, гепарин, тормозящий превращение протромбина в тромбин, а также фибриногена в фибрин, чем оказывает антисвертывающее действие, ферменты, входящие в состав препаратов контрикала, трасилола, препараты, относящиеся к группе миотропных спазмолитиков (но-шпа, папаверин), антипиретики и ненаркотические анальгетики.

Наибольшей противошоковой эффективностью в максимально эффективных дозировках обладают следующие препараты: дроперидол, гидрокортизон, преднизолон, димедрол, калипсол, актовегин, новокаин, диазепам, натрия оксибутират, морфина гидрохлорид, питуитрин, контрикал, гексенал, гордокс (эффективность указана в порядке ее убывания).

Таким образом, следует считать, что при шоке наибольшей эффективностью обладают препараты гипобиотического действия, затем метаболического и ингибирующего, а на последнем месте – стимулирующего.
1   2   3   4   5   6

Похожие:

Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тромбоэмболия легочной артерии (как осложнение острых венозных тромбозов конечностей)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VI курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 27. 17. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Травматические повреждения сердца, занимая второе место по частоте после повреждений легких, остаются одной из актуальных и острых...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница