Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено


НазваниеМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено
страница1/6
Дата публикации24.05.2013
Размер0.58 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3   4   5   6


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №1

ШОК У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Методические указания к практическим занятиям

для студентов VІ курса медицинских факультетов


Утверждено

Ученым советом ХНМУ

Протокол № ___ от «___» _____ 2010 г.

Харьков 2010

Составители: проф. Бойко В.В.

проф. Замятин П.Н.

доц. Гончаренко Л.Й.

МОДУЛЬ 4. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ

Содержательный модуль 7.^ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Тема 26.: Системная хирургическая патология.

Тема 26.4. Шок у хирургических больных. Причины, диагностика, лечебная тактика.

I. Актуальность темы

Шок - остро возникающее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, острой дыхательной недостаточностью, нарушением микроциркуляции и гипоксией тканей выражающееся в нарушении всех физиологических систем.

«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII).

Шок у хирургических больных является общим знаменателем множества различных патологических состояний, с которыми приходится иметь дело в хирургической практике. Шок - это не диагноз как таковой, ибо за ним всегда скрывается обусловившее его заболевание. Тем не менее, при шоке имеет место декомпенсация жизненно важных функций организма, а потому он требует немедленного распознавания и специфического вмешательства. Как и при многих других состояниях, рациональное лечение шока основывается на глубоком понимании его этиологии и патогенеза.

В повседневной работе специализированного хирургического отделения чаще всего встречаются геморрагический, эндотоксический и травматический виды шока.

Число пострадавших с тяжелой травмой, осложненной травматическим шоком, с каждым годом не только не уменьшается, а, наоборот, имеет тенденцию к непрерывному росту. По данным ВОЗ, проблема повреждений занимает 3 место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний).

Бурный рост технического прогресса и вооруженности современного общества, главным образом всех видов транспорта, урбанизации городов, обусловил появление в последние 2 десятилетия новой медицинской проблемы – тяжелой политравмы (одновременно тяжелого повреждения у пострадавшего срезу нескольких органов и анатомо-функциональных систем).

Сложность оказания медицинской помощи пострадавшим с шоком обусловлена полиорганностью и полисистемностью поражений жизненно-важных функций, как правило, сопровождающихся травматическим шоком.

Смертность от травматического шока, особенно при несвоевременном оказании медицинской помощи, а также в неспециализированных стационарах, остается весьма высокой. Это обстоятельство выдвигает проблему лечения шока на фоне политравмы в ряд первоочередных задач практической медицины.

Причиной геморрагического шока, конечно же, является острая кровопотеря. Основы патофизиологии этого шока едины и не зависят от характера кровотечения (внутреннее или наружное) и его связи с травмой, желудочно-кишечным кровотечением или разрывом аневризмы аорты.

^ Эндотоксический шок развивается в результате воздействия эндотоксинов и токсических продуктов жизнедеятельности патогенных бактерий на клеточные мембраны, компоненты свертывания крови и систему комплемента, что приводит к повышению свертываемости, повреждению клеток и нарушению кровотока, особенно на уровне микроциркуляции.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
Классификация шока по этиопатогенетическому признаку:

1. Шок вследствие действия повреждающих факторов окружающей среды (болевой, экзогенный): травматический шок при механической травме, ожоговый шок при механической травме, ожоговый шок при термической травме, электрошок;

2. Шок в результате импульсации при заболеваниях внутренних органов (болевой, эндогенный): кардиогенный шок при инфаркте миокадра, нефрогенный шок при болезнях почек, абдоминальный шок при непроходимости кишечника, печеночной колике;

3. Шок, вызываемый гуморальными факторами (близкий по механизму к коллапсу), называемый гуморальным: гемотрансфузионный или посттранфузионный шок, гемометический, инсулиновый, токсический (бактериальный, инфекционно-токсический шок и шок при травматическом токсикозе).

Классификация шока по этиологическому признаку.

1. Гиповолемический шок:

1.1.анафилактический шок при аллергии;

1.2.геморрагический шок при кровопотере;

1.3.гиповолемический шок при обезвоживании (эксикозе);

1.4.травматический шок при травме;

1.5.ожоговый шок при ожоге;

1.6.токсический шок при отравлении;

1.6.эндотоксический шок при инфекции.

^ 2. Кардиогенный шок при ОИМ, миокардите, в исходе недостаточности кровообращения при кардиосклерозе, кардиомиопатии.

3. Аритмогенный шок при тахиаритмии или брадиаритмии.

^ 4. Шок при электромеханической диссоциации ЭМД при ТЭЛА, тампонаде сердца, пневмотораксе со смещением органов средостения.

Кроме того, шок классифицируется по тяжести проявления (исключая терминальные состояния), согласно которой различают шок:

I степени - легкий, артериальное давление выше 90 мм рт. ст.;

II степени - средней тяжести, артериальное давление от 90 до 70 мм рт. ст.;

III степени – тяжелый, артериальное давление от 70 до 50 мм рт. ст.;

IV степени - крайне тяжелый, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст..

^ По времени возникновения различают шок:

А. Первичный (ранний), возникающий в момент повреждения или вскоре после повреждения;

Б. Вторичный (поздний), проявляющийся через несколько часов после травмы, когда нервно-рефлекторные нарушения усугубляются интоксикацией всасывающихся продуктов распада или в результате прекращения действия обезболивающего средства.

Различают ^ 2 фазы в течении шока: эректильную и торпидную

Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза указанных разновидностей шока, основным в развитии любого шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между сосудистым руслом и тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции.

А. Травматический шок

Существует множество определений, понятий и классификаций травматического шока в той или иной степени отображающих главную суть состояния пострадавшего.

В целом, травматический шок – это патологический фазный процесс, один из ранних и главных компонентов формирующейся травматической болезни, развивающейся в организме в ответ на воздействие тяжелой механической травмы и характеризующийся глубокими нарушениями жизненно важных систем организма (нейроэндокринной, кровообращения, дыхания, метаболизма).

^ 1. Этиологию и патогенез травматического шока. Этиология шока различна. Шок может осложнить тяжелый ожог, ранение, хирургическую операцию, переломы костей, ушибы тела и т.д. Патогенез же травматического шока всегда единый причиной травматического шока является чрезмерная механическая или физическая травма. Ни токсемия, ни анемия не вызывают и не могут вызвать травматического шока (Орбели Л.А., Петров И.Р., Веселкин П.И., Попов В.И. и др.). Изначальная причина шока – боль, вызывающая первичные нарушения деятельности нервной системы, кровообращения, эндокринных желез, обмена веществ.

Существуют различные теории патогенеза травматического шока.

1. ^ Теория гипокапнии. В результате повреждения в крови снижается содержание углекислоты. Развивается венозный застой, понижается сосудистый тонус. Наступает кислородная недостаточность, уменьшается объем циркулирующей крови. Эта теория сводит патогенез травматического шока к химическим изменениям в организме, игнорируя начальные нервные механизмы.

2. ^ Теория плазмопотери. Стаз крови в парализованных капиллярах ведет к выходу плазмы в околокапиллярные пространства. Развиваются застой, кислородное голодание тканей, отравление организма продуктами распада. A. Blalock (1942) считал, что шок – это «периферическая недостаточность кровообращения». В.В. Пашутин еще в 1981 г. обратил внимание на роль уменьшения объема циркулирующей крови при шоке. N. Freeman (1938), подчеркивая важность изменений объема циркулирующей крови, свел патогенез шока к порочному кругу: «… Шок, является не состоянием организма, а процессом. Сущность этого процесса заключается в уменьшении объема циркулирующей крови, вызванном тканевой асфиксией, которая в свою очередь, обусловливается недостаточным притоком крови…».

3. ^ Теория токсемии. Продукты распада мышц отравляют организм, развивается паралич капилляров, которые становятся сверхпроницаемыми для плазмы, уменьшается объем циркулирующей крови.

4. ^ Теория сосудистого спазма. Причина шока заключается в неожиданном и резком рефлекторном спазме кровеносных сосудов. Этот спазм приводит к недостаточности кровообращения еще до развития эндокринных нарушений (Лериш Р.).

5. ^ Нейрорефлекторная теория. Поток болевых импульсов из места повреждения вызывает первоначальное возбуждение многих отделов центральной нервной системы, в том числе гипоталамуса и ретикулярной формации (в продолговатом мозге, мосте мозга – варолиев мост, среднем мозге). Это возбуждение может быть кратковременным. Оно выражается в повышении артериального давления, спазме сосудов, одышке, повышении артериального давления, спазме сосудов, одышке, повышении деятельности эндокринных желез и обмена веществ. Возбуждение ведет к истощению энергетических резервов центральной нервной системы. Развивается торпидная фаза травматического шока. Торпидная фаза есть проявление не торможения и не приспособительной реакции нервной системы. Она, наоборот, свидетельствует об исчерпанности ответных возможностей организма. Органы и ткани пострадавшего лишаются нормальной трофической иннервации, наступает дисгармония обмена. Это ведет к гипоксии, ацидозу, недостаточному питанию тканей и к значительно меньшему удалению из организма токсических продуктов обмена. В парализованных капиллярах мышц застаивается значительная часть крови. Вследствие этого уменьшается ее количество, циркулирующее по органам и тканям. Падает минутный объем сердца, снижается артериальное давление, утрачивается способность компенсировать кровопотерю.

Подавляющее большинство классификаций шока, предложенных зарубежными авторами, в действительности таковыми не являются, так как в них сгруппированы зачастую весьма различные состояния.

Таким образом, подчеркивая важность патогенеза травматического шока, следует еще раз указать, что при возникновении повреждения из участка поражения по афферентным анимальным и вегетативным волокнам и соответствующим центрам головного и спинного мозга устремляется мощеный поток импульсов, вызванных действием патологического раздражителя. В области центров коры и подкорки концентрируется возбуждение, переходящее, как правило, в торможение. Длительное существование такого очага торможения может привести к истощению нервных центров. В торпидной фазе торможение типа запредельного распространяется вследствие иррадиации на другие участки мозга. В результате этого возникает нарушение или даже несостоятельность контролирующей и регулирующей деятельности центральной нервной системы, а вслед за этим – нарушения кровообращения, дыхания, функции эндокринных желез и обмена веществ. Эти расстройства, в свою очередь, в дальнейшем углубляют нарушения функции нервной системы, создавая так называемую «цепную реакцию» и «порочные круги», играющие существенную роль в развитии и исходе травматического шока. Так, например, в результате болевых раздражений рефлекторным путем возникает усиление секреции адреналина надпочечниками и питуитрина – гипофизом. Появление в организме избыточного количества адреналина во время развития эректильной фазы шока в результате его симпатоэргического действия сопровождается сужением сосудов, усиленным распадом гликогена в печени и мышцах, понижением усвоения глюкозы, нарушением окислительных процессов и ацидозом. Эти обменные нарушения ухудшают функциональное состояние тканей, нарушают функцию сердечно-сосудистой системы и в тяжелых случаях могут привести к необратимым изменениям.

Нарушения кровообращения при шоке, возникая рефлекторным путем, в дальнейшем ведут к кислородному голоданию, от которого страдает и без того измененная функция нервной системы. Расстройства кровообращения ведут также к плазморрее, депонированию крови и развитию стаза. В свою очередь, стаз усиливает гипоксию, последняя увеличивает плазморрею и т.д. Меняется баланс витаминов, возникает дефицит витамина С и витаминов группы В-комплекса.

Таким образом, для патогенеза травматического шока типична «цепная реакция», характеризующаяся нарастающими расстройствами деятельности многих систем и органов. Циркуляторные и дыхательные расстройства приводят к обменным нарушениям: снижению основного обмена, аноксии, накоплению молочной кислоты, гипопротеинемии, нарастанию небелкового азота, гипергликемии в эректильной фазе, дефициту аскорбиновой кислоты, снижению окислительно-восстановительных процессов, понижению содержания хлоридов, нарушению электролитного обмена. При размозжении мягких тканей известная роль принадлежит токсемии в связи с накоплением гистаминоподобных продуктов, а также жизнедеятельности микробов, быстро развивающихся в травмированных, нежизнеспособных тканях. Поврежденный орган, размозженная конечность являются источником раздражения и интоксикации, что способствует углублению явлений шока.

^ 2. Особенности обследования пострадавшего с явлениями травматического шока.

2.1. При опросе пострадавшего:

Обращается внимание на симптоматологию травматического шока, поскольку она разнообразна и зависит от фазы и степени, характера и локализации повреждений..

1. Характерными для эректильной фазы шока являются двигательное и речевое возбуждение при сохранении сознания. Больные громко жалуются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Болевая реакция резко повышена. Голос глуховат, фразы отрывисты, взгляд беспокойный; повышенное потоотделение. Лицо и видимые слизистые чаще бледны, реже лицо гиперемировано. У большинства отмечается общая гиперестезия и гиперрефлексия кожных и сухожильных рефлексов. Ширина зрачков обычная, их реакция на свет быстрая. Пульс обычной частоты, но иногда замедлен, напряжен, удовлетворительного или даже хорошего наполнения. Артериальное давление нормальное или повышено до 150-190 (максимальное) и 100 (минимальное). Эректильная фаза обычно длится секунды или минуты и, как исключение, часы.

Отмечено, что чем резче выражено возбуждение в эректильной фазе, тем обычно тяжелее течет торпидная фаза и тем тяжелее прогноз.

Переход травматического шока из эректильной фазы в торпидную обычно происходит быстро, в течение нескольких минут. В некоторых случаях он совершается постепенно. При этом в зависимости от распространения процессов возбуждения и торможения возникает тот или иной симптомокомплекс: например двигательное возбуждение может сочетаться с пониженным артериальным давлением или общее угнетение – с повышением давления.
  1   2   3   4   5   6

Похожие:

Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тромбоэмболия легочной артерии (как осложнение острых венозных тромбозов конечностей)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VI курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 27. 17. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Травматические повреждения сердца, занимая второе место по частоте после повреждений легких, остаются одной из актуальных и острых...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов Утверждено iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница