Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено


НазваниеМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено
страница5/10
Дата публикации24.05.2013
Размер1.17 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Лечение

Оперативное лечение должно выполняться ургентно под наркозом в условиях стационара. Только в этом случае можно провести адекватное вскрытие и дренирование гнойника.

Основные этапы операции открытого метода: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.

Применяются два типа разрезоврадиальные и полулунные. Радиальный разрез чаще выполняется при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез выполняется при ишиоректальных, тазово-прямокишечных и подковообразных формах парапроктита. Под наркозом в просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало и визуально обследуют анальный канал и нижнеампулярный отдел кишки. Пальцем и на глаз определяют границы гнойника в параректальной клетчатке и стенке кишки, отыскивают внутреннее отверстие свища. Если определить локализацию внутреннего отверстия свища не удается, то прибегают к прокрашиванию свища метиленовым синим (полость гнойника пунктируют толстой иглой, шприцем откачивают 2-3 мл гноя и по той же игле вводят 1-2 мл 1 % раствора метиленового синего с 1 мл 3 % раствора перекиси водорода). Внутреннее отверстие свища выявляют по синему тяжу, хорошо заметному при осмотре анального канала с помощью зеркала.

При остром подкожном парапроктите радиальным разрезом вскрывают гнойник, иссекают свищевой ход вместе с внутренним отверстием, рану промывают 3 % раствором перекиси водорода и тампонируют мазевым тампоном. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При другом варианте (операции по методу Рыжих и Бобровой) над абсцессом, отступив от края ануса на 3 см, делают полулунный разрез длиной до 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд. Свищевой ход рассекают по зонду. Иссекают слизистую оболочку с пораженной криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают раствором перекиси водорода, 1 % раствором йода и вводят тампон с мазью Вишневского. В кишку вводят газоотводную трубку.

При остром седалищно-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник. Эвакуируют гной. Со стороны раны в кишку через внутреннее отверстие свища проводят зонд или кончик зажима Бильрот. Затем определяют толщину мы печных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если это — сфинктерный свищ (часть жома заднего прохода), то свищевой ход рассекают по зонду или по зажиму Бильрот. После этого клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, нависающие края слизистой оболочки и кожи для предотвращения слипания краев раны. Рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и 1 % спиртовым раствором йода, осушают; в полость вводят тампон с мазью Вишневского, а в прямую кишку — газоотводную трубку. Если после вскрытия гнойника выясняется, что свищевой ход расположен экстрасфинктерно, т. е. если между свищевым ходом и просветом кишки расположена вся толща мышц анального жома, то могут быть выполнены два способа оперативного лечения — по Рыжих и Бобровой или лигатурным методом.

По методу Рыжих и Бобровой вскрывают гнойник полулунным разрезом, эвакуируют гной. Через внутреннее отверстие свища проводят сфинктеротомию, с иссечением слизистой, на глубину до 1 см. Оперативное вмешательство заканчивают типично.

При лигатурном методе после вскрытия гнойника и удаления гноя полулунный разрез кожи продлевают до средней линии сзади или спереди от ануса, в зависимости от расположения внутреннего отверстия свищевого хода. Окаймляющим разрезом иссекают слизистую с внутренним свищом. Внутреннее отверстие свища тщательно выскабливают острой ложечкой и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Через внутреннее отверстие свища и рану проводят толстую шелковую лигатуру. Ее укладывают по средней линии спереди или позади анального канала (в зависимости от расположения свища) и тонически затягивают. В кишку вводят газоотводную трубку и мазевой тампон. Рану промежности тампонируют с мазью Вишневского.

При остром тазово-прямокишечном парапроктите (гнойник сообщается с прямой кишкой свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно) применяют два типа хирургических вмешательств: по Рыжих и Бобровой и лигатурный (по Марангосу).

При остром ретроректальном парапроктите применяют лигатурный способ, при остром подковообразном — два: рассечение свищевого хода при его интрасфинктерном или транссфинктерном расположении и лигатурный при экстрасфинктерном расположении. Во время оперативного вмешательства по поводу подковообразного парапроктита обязательно следует провести тщательную ревизию полости гнойника и его затеков.

Возможно удаление гнойника в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного дренирования раны и наложением редких швов.

Ведение больных в послеоперационном периоде:

1. Диета. В первые 3-е суток диета должна быть ограничена бесшлаковыми продуктами, а в последующие дни — пищей, содержащей минимальное количество шлакообразующих продуктов. Запрещается применять на протяжении 3 мес. острые блюда.

2. Режим. В течение 4 суток ограничение в передвижении по палате, связанное со стремлением избежать раннего позыва на дефекацию.

3. Задержка стула в первые 4 сут после операции. Назначают препараты, задерживающие дефекацию: настойку опия по 8 капель с аскорбиновой кислотой по 0,35 х 3 раза в сутки или норсульфазол по 0,5 г х 3 раза в сутки с левомицетином по 0,5 г X 3 раза в сутки.

4. Применение анальгетиков и наркотических препаратов в первую неделю после оперативного лечения.

5. Применение симптоматической терапии по показаниям.

6. Применение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при интоксикации.

7. Улучшение опорожнения кишечника. Через 4 сут после операции для улучшения заживления раны назначают перорально 2 раза в сутки по 30 мл вазелинового масла. Если утром следующего дня нет самостоятельного стула, то ставят очистительную клизму. После акта дефекации необходима общая ванна и перевязка. С появлением стула в порядке ведения больного необходима такая последовательность: стул, ванна, перевязка.

8. Антибиотикотерапия. До получения данных посева гнойного отделяемого и чувствительности бактерий к антибиотикам назначают цефалоспорины I – II поколения (цефазолин, цефалоридин, цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или амикацин) в инъекциях.

9. Ежедневное проведение перевязок. В первые сутки производят смену тампона в ране промежности, из прямой кишки удаляют газоотводную трубку и вводят тампон с мазью Вишневского. На 2-е сутки проводят смену тампонов с мазью Вишневского в ране промежности и в прямой кишке. С 3-х суток после операции рану промежности не тампонируют. В просвет кишки вводят свечи, в рану промежности — узкие лигатуры с гипертоническим раствором хлорида натрия, 3-10% мазью прополиса, раствором протеолитических ферментов.

ПАНАРИЦИЙ

Панариций — это острое гнойное воспаление тканей пальца.

Особенности анатомического строения пальца

Палец питают 4 артерии и иннервируют 4 нерва, имеется три сустава, фаланги, сухожилия и сухожильные влагалища. Кожа ладонной поверхности пальцев в отличие от тыльной поверхности не имеет волос и сальных желез, зато в ней заложено большое количество потовых желез. Подкожная жировая клетчатка ладонной поверхности пальца имеет ячеистое строение вследствие того, что разделена плотными фиброзными вертикально идущими тяжами. Эти тяжи с одной стороны прикрепляются к сосочковому слою кожи, с другой — к надкостнице, сухожильным влагалищам или к ладонному апоневрозу кисти. Тяжи препятствуют распространению воспалительного процесса в ширину, но создают условия для его продвижения в глубину, к кости и сухожильным влагалищам. Сухожильные влагалища II, III и IV пальцев располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальными сумками. В связи с этим при панарициях этих пальцев всегда существует опасность перехода гнойного процесса на предплечье.

Основные факторы, способствующие развитию панариция:

1) микротравма (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.);

2) профессиональная принадлежность больных (лица, трудящиеся в сферах производства, где используется ручной труд);

3) снижение иммунореактивности организма (авитаминоз, истощение, лучевая болезнь);

4) неадекватность первой медицинской помощи (неоказание первой медицинской помощи при микротравме пальца).

^ Основные возбудители гнойной инфекции при панариции: 1) стафилококк;

2) стрептококк; 3) кишечная палочка; 4) вульгарный протей; 5) синегнойная палочка.

Классификация панариция: 1) подногтевой; 2) околоногтевой (паронихия); 3) кожный;

4) подкожный; 5) сухожильный; 6)костный; 7) суставной; 8) костно – суставной;

9) пандактилит; 10) фурункул пальца.

Для улучшения изучения клиники и лечения острого гнойного воспаления пальца каждая форма панариция будет рассмотрена в отдельности.

^ Кожный панариций

Гнойный процесс располагается внутрикожно. Для острого кожного панариция существуют такие общие клинические симптомы:

1) появление пульсирующей распирающей боли;

2) нарушение функции пальца: палец находится в полусогнутом положении, и попытки его выпрямить резко болезненны;

3) появление в центре очага незначительного побеления кожи на фоне ее распространенной гиперемии;

4) краснота над ладонной поверхностью пальца;

5) флюктуация над гнойником;

6) воспалительная инфильтрация пальца.

Для любой формы панариция, как и для всех гнойных процессов, характерны две стадии воспалительного процесса: серозно-инфильтративная и гнойная.

Гной просвечивается через поверхностный слой кожи. Вокруг гнойного очага отмечается гиперемия кожи и лимфангит.

Лечение оперативное и заключается в полном удалении (можно без обезболивания) отслоенного эпидермиса. После тщательного туалета 3 % раствором перекиси водорода и раствором фурацилина накладывают мазевую повязку (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия и др.). При кожном панариции с лимфангитом после удаления эпидермиса накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия с последующим внутримышечным назначением пенициллина или полусинтетических пенициллинов. Конечность иммобилизуют.

^ Подкожный панариций

При подкожном панариции процесс локализуется в подкожной клетчатке. Основными его симптомами являются: пульсирующая боль, припухлость, ограничение подвижности пальца и повышение температуры. Запущенная форма подкожного панариция может привести к переходу его в костный, суставной или сухожильный панариции. Лечение подкожного панариция оперативное, заключается в раннем хирургическом вмешательстве и широком применении антибиотиков.

^ Подногтевой панариций

Подногтевым панарицием называется воспаление, которое развивается под ногтем после колотых ран, заноз, при нагноении ногтевых гематом. Под ногтем ясно видно скопление гноя. Давление на ноготь вызывает резкую боль, отмечается «зыбление» ногтевой пластинки. Фиксация ее к ложу утрачивается, остается лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. Отек и гиперемия кожи при ногтевых панарициях не выражены. Основным симптомом является пульсирующая распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Полная секвестрация или удаление ногтевой пластинки оперативным путем создают необходимые предпосылки к выздоровлению. Вслед за эпителизацией раны полная регенерация ногтя наступает через 4 мес.

Паронихия

Паронихией называется воспаление валика, окружающего основание ногтя, которое сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненная. Из-за нарастающих воспалительных явлений больные быстро теряют трудоспособность, что заставляет их обращаться к хирургу. При паронихии гнойный экссудат скапливается в толще валика, приподымает эпителий и значительно истощает его. Иногда происходит самопроизвольное вскрытие гнойника. Состояние больного при этом улучшается, боли в пальце стихают. Это обстоятельство дает повод к задержке оперативного вмешательства. Больные, а иногда и опытные хирурги считают дальнейшее хирургическое лечение нецелесообразным и применяют на область вскрывшегося гнойника различные антисептические растворы и мази. Такие меры ведут к удлинению сроков лечения, так как гнойная полость не может достаточно хорошо опорожниться через небольшое отверстие в истонченной коже. Несмотря на некоторое улучшение, иногда сопровождающееся начавшейся эпителизацией раны, воспалительный процесс продолжается. При надавливании на околоногтевой валик появляется капелька гноя. Если по-прежнему продолжать консервативную терапию, течение паронихии приобретает замедленный характер, сменяясь периодическим усилением воспалительной реакции, что проявляется некоторым усилением боли в пораженном пальце.

Лечение в первые дни заболевания заключается в проведении консервативных мероприятий. Целесообразно применение содовых ванночек, спиртовых компрессов или повторное смазывание настойкой йода. Применяют следующую методику: осторожно бескровно кончиком скальпеля приподымают ногтевой валик; иглу подводят под валик, и ткани под ним орошают 3% раствором Н2О2 и раствором антисептика, после чего вводят марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе, заполняя ей пространство под валиком. Местное лечение мазью на гидрофильной основе повторяют в продолжении 2 – 3 дней.

При отсутствии успеха от консервативных мероприятий в течение 3-4 дней показано хирургическое лечение. Операцию проводят под проводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу, используя способ Клаппа: ногтевой валик очерчивают разрезом на расстоянии нескольких миллиметров от его края, несколько сдвигают его в проксимальном направлении; корень ногтя срезают ножницами; затем к месту операции подводят тампон с мазью на гидрофильной основе, при этом удаляют весь корень ногтя, ибо оставление хотя бы незначительного участка его задерживает выздоровление.

^ Сухожильный панариций

Сухожильный панариций (тендовагинит, или воспаление сухожильного влагалища) развивается в результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или вследствие перехода воспалительного процесса. При тендовагините экссудат сухожильного влагалища сдавливает сосуды брыжейки или способствует их тромбозу, что приводит к некрозу сухожилия. Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками на 1-2 см проксималънее головок пястных костей, что на коже соответствует дистальной ладонной складке. Сухожильные влагалища I и V пальцев также начинаются слепо, сообщаются с синовиальными сумками ладони — лучевой и локтевой. Обе сумки проходят через карпальный канал и заканчиваются в нижней трети предплечья - в пространстве Пирогова — в клетчатке над квадратным пронатором.

Для сухожильного панариция характерны такие симптомы, как ухудшение общего состояния, появление дергающих пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец приобретает вид "сосиски". Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает ее остроту. Этот симптом является одним из кардинальных признаков сухожильного панариция.

Лечение сухожильного панариция оперативное. Промедление с операцией крайне опасно. Сухожилие, лишенное кровоснабжения, вследствие сдавливания сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно проведенное вмешательство приводит к ликвидации воспалительного очага, однако сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна.

^ Гнойный тендовагинит I и V пальцев нередко приводит к лучевому и локтевому тендобурситу. Резкая боль локализуется не только в пальце, но и в соответствующей стороне кисти. Палец припухает и находится в полусогнутом состоянии, движения резко ограничены из-за болей. Ощупывание пуговчатым зондом вызывает боль по ходу сухожильного влагалища пальца и нижней трети предплечья, отмечается отек тыла кисти, повышается температура, появляются головные боли, иногда озноб. При тендовагините I пальца гной может прорваться в мышцы возвышения этого пальца, на предплечье в пространство Пирогова, откуда может распространиться в локтевую синовиальную сумку и вызвать перекрестную флегмону. При тендовагините V пальца может произойти аналогичное развитие гнойного процесса через лучевую синовиальную сумку.

Лечение гнойных тендовагинитов I и V пальцев, а также гнойных процессов предплечья должно быть только оперативным.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Похожие:

Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тромбоэмболия легочной артерии (как осложнение острых венозных тромбозов конечностей)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VI курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 27. 17. Хирургические осложнения у больных с инфекционной патологией. Дифференциальная диагностика между острыми хирургическими...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
«Shock» по-английски – удар, толчок, потрясение. Термин был введен ученым и врачом армии Людовика XV де Эраном (XVIII)
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Травматические повреждения сердца, занимая второе место по частоте после повреждений легких, остаются одной из актуальных и острых...
Методические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса медицинских факультетов утверждено iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница