Харьковский национальный медицинский университет

Лечение Симптоматическое лечение гипоксемии. Проводят ингаляцию кислорода. F1O2 газовой смеси должна быть минимальной, позволяющей поддерживать РаО2 на уровне 60 мм рт. ст. ( SaO2 - на уровне 90%). При дальнейшем увеличении F1O2 оксигенация крови улучшается весьма незначительно, зато резко повышается риск пневмотоксического действия кислорода. Для подачи кислорода используют носовые канюли, обычные лицевые маски и маски с подачей из дыхательного мешка (перечислены в порядке повышения эффективности). Начинают со средней скорости потока (5-10 л/мин 100% О2) и корректируют ее, постоянно измеряя ГАК. ИВЛ. При РДС редко удается обеспечить достаточную оксигенацию крови с помощью перечисленных выше неинвазивных методов. Необходима интубация трахеи и ИВЛ с переключением по объему. ИВЛ проводят даже при гипервентиляции - с тем, чтобы увеличить объем легких за счет открытия спавшихся альвеол и тем самым улучшить оксигенацию крови. Цель ИВЛ при РДС - обеспечить нормальный газообмен, избежав осложнений. Поскольку легкие поражены неравномерно, нельзя устанавливать такой дыхательный объем, который бы обеспечил нормальную вентиляцию и газообмен и в пораженных, и в здоровых участках легких: это приведет к баротравме - перераздуванию или разрыву непораженных альвеол. Во избежание баротравмы следует ограничить давление в дыхательных путях, установив относительно небольшой дыхательный объем (приблизительно 6-10 мл на 1 кг безжировой массы тела). Частота вдуваний должна обеспечивать МОД, достаточный для поддержания рН как минимум на уровне 7,25-7,3. Поскольку вентилируется небольшая часть легких, для обеспечения достаточного МОД может потребоваться высокая частота вдуваний. Максимальное давление в дыхательных путях должно быть как можно более низким. F1O2 устанавливают равной 100% и затем постепенно снижают. Цель - подобрать минимальную F1O2 , позволяющую поддерживать РаО2 на уровне 60 мм рт. ст. Если для поддержания РаО2 на уровне 60 мм рт. ст. требуется F1O2 , превышающая 60%, применяют ПДКВ. Это позволяет улучшить оксигенацию крови за счет повышения среднего давления в дыхательных путях, расправления спавшихся альвеол и предотвращения их спадения в конце выдоха. Во избежание перераздувания непораженных альвеол сначала устанавливают ПДКВ, равное 5 см вод. ст., затем его ступенчато повышают (каждый раз на 3-5 см вод. ст.) до максимального - 15 см вод. ст. Высокое ПДКВ чревато снижением сердечного выброса . Поэтому ПДКВ надо подбирать так, чтобы обеспечить максимальную доставку кислорода к тканям (последняя представляет собой произведение сердечного выброса и объемной концентрации О2 в артериальной крови). Желательно также уменьшить давление в левом предсердии и диастолическое давление в левом желудочке. Было показано, что даже незначительное снижение ДЗЛА существенно уменьшает количество внесосудистой жидкости в легких. Однако снижать ДЗЛА надо очень осторожно: резкое увеличение диуреза, особенно в условиях ПДКВ, может уменьшить сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов. Все манипуляции, направленные на уменьшение ОЦК, рекомендуется проводить при непрерывном измерении сердечного выброса и ДЗЛА с помощью катетера Свана-Ганца. Необходимо также тщательно наблюдать за психическим статусом и диурезом. Метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом указывает на накопление в крови молочной кислоты из-за уменьшения перфузии тканей. Снижение АД в ответ на небольшое увеличение ПДКВ - признак гиповолемии . В таких случаях необходима инфузионная терапия, которую проводят до тех пор, пока не прекратится повышение сердечного выброса; ДЗЛА при этом не должно подниматься выше 12 мм рт. ст. Для увеличения ОЦК лучше использовать не коллоидные, а солевые растворы. Хорошие результаты при лечении РДС дают ингаляции селективного легочного вазодилататора - окиси азота - при концентрации 5-100 мг/куб. м. PvO2 традиционно считается показателем соответствия между доставкой кислорода к тканям и потребностью в нем. Низкое PvO2 (менее 20 мм рт. ст.) однозначно указывает на тканевую гипоксию , независимо от величины сердечного выброса и РаО2 . Однако высокое PvO2 не исключает тяжелую тканевую гипоксию , особенно при сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями . При этом состоянии возможны открытие артериовенозных анастомозов и ток крови в обход капилляров. Если максимальное ПДКВ в сочетании с F1O2 , равной 100%, не обеспечивает достаточной оксигенации, возможно, ее удастся улучшить, повернув больного на живот. Чрезмерная оксигенация тканей не улучшает выживаемость больных с РДСВ, а может лишь ухудшить положение. Лечение сепсиса, вызвавшего РДС. Лечение должно идти в двух направлениях: - идентификация возбудителя и лечение инфекции; - подавление системной воспалительной реакции, повлекшей за собой острое повреждение легких. Очаг инфекции, источник сепсиса, должен быть немедленно вскрыт и дренирован, несмотря на высокую летальность самой операции - в противном случае гибель больного почти неминуема. Глюкокортикоиды во время острой экссудативной фазы РДС бесполезны. Исключение составляют менингококковый сепсис у детей и пневмоцистная пневмония. Судя по предварительным данным, глюкокортикоиды могут оказаться полезными позже, во время пролиферативной и фиброзной фаз. ^ РДС: осложнения Лечение РДС само по себе чревато тяжелыми осложнениями. Токсическое действие кислорода при длительной ингаляции газовой смеси с F1O2 более 50% и массивная инфузионная терапия могут усугубить отек легких. Большой дыхательный объем и высокое давление в дыхательных путях могут вызвать баротравму. Длительная ИВЛ повышает риск больничной пневмонии. РДС и вызвавшие его заболевания могут привести к ДВС-синдрому и образованию бронхоплеврального свища. При неблагоприятном исходе РДСВ могут развиться пневмосклероз, необратимая легочная гипертензия или полиорганная недостаточность. «Острый живот» Синдром острого живота (СОЖ) объединяет возникающие остро состояния, которые длятся в течение нескольких часов и дней, проявляются болью и симптомами, локализующимися в основном в животе, характеризуются ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины, угрожают жизни больного и требуют оказания неотложной медицинской помощи. Зачастую происходит путаница в понятиях ОАБ и СОЖ. ОАБ – это более общее понятие, которое включает три структурных единицы: СОЖ, НСАБ и «псевдоострый живот» – острую боль в животе неабдоминального генеза (рис. 1). СОЖ объединяет возникающие остро состояния, которые длятся в течение нескольких часов и дней, проявляются болью и симптомами, локализующимися в основном в животе, характеризуются ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины, угрожают жизни больного и требуют оказания неотложной медицинской помощи. На практике диагноз СОЖ используется в качестве предварительного в связи с недостатком времени и диагностических возможностей для установления точной причины заболевания. Основным симптомом СОЖ является боль, которая ощущается пациентом спонтанно, усиливается при перкуссии или надавливании на брюшную стенку. Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника. Клиническую картину острого живота может имитировать псевдоабдоминальный синдром, при котором боли в животе обусловлены заболеваниями органов брюшной полости, не требующими экстренного хирургического лечения (например, гастрит, колит), или заболеваниями органов, расположенных вне брюшной полости (например, инфаркт миокарда, острая пневмония, пиелонефрит). Эти заболевания, хотя и могут сопровождаться рядом признаков острого живота, подлежат в основном консервативному лечению. ^ Основные причины развития СОЖ: 1. Острые неспецифические воспалительные заболевания органов пищеварения. Наиболее часто наблюдаются острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе. 2. Перфорации полого органа, возникающие чаще всего вследствие различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и приводящие к развитию перитонита. 3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающие спонтанно (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.). 4. Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками. 5. Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки. 6. Острые воспалительные процессы и нарушения кровообращения внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников и др.). ^ Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение СОЖ, например травматических разрывах органов брюшной полости, распространенном геморрагическом панкреонекрозе, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока. У детей раннего возраста, особенно при гипотрофии, у больных старческого возраста, у истощенных больных, при снижении реактивности организма и тяжелой интоксикации боли бывают незначительными. Частый симптом СОЖ - рвота, которая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так называемый френикус-симптом (резкая болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) обычно возникает вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмального нерва экссудатом, излившимся содержимым желудочно-кишечного тракта или кровью. Такое же происхождение имеет и так называемый симптом ваньки-встаньки — резкое усиление боли в животе при попытке принять горизонтальное положение, в связи, с чем он остается в сидячем или полу сидячем положении. При СОЖ часто отмечаются нарушения пассажа содержимого кишечника. Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом СОЖ является изменение характера кала. Так, примесь крови наблюдается часто при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения. Диагностика. В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий. Важные данные можно получить при осмотре больного и наблюдении за ним. Так, для разлитого перитонита, массивного кровотечения в брюшную полость характерно неподвижное положение больного в определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами), поскольку малейшее движение причиняет резкую боль. При ряде патологических процессов, сопровождающихся периодическими схваткообразными болями в животе (например, при остром панкреатите, некоторых формах непроходимости кишечника), больной может быть возбужден, стонет, кричит, мечется. В случаях массивного внутрибрюшного кровотечения, а также при перфорации полого органа (например, перфоративной язве желудка) наблюдается резкая бледность кожи, слизистых оболочек. Для тяжелых, запущенных форм заболеваний, протекающих с клинической картиной СОЖ, характерны безучастное выражение лица больного, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый цвет кожи, покрытой каплями холодного пота,- так называемая маска Гиппократа. При осмотре обращают внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот ладьевидной формы наиболее часто отмечается при перфорации полого органа, вздутый и асимметричный - при непроходимости кишечника. Вскоре после начала заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих интоксикации и обезвоживании он становится шершавым и сухим «как щетка». Важную роль для оценки тяжести состояния больного имеет исследование пульса и АД. В первые часы после попадания в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи, крови нередко наблюдается рефлекторная брадикардия. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения, при котором, как правило, АД быстро снижается вплоть до развития коллапса. Пальпацию брюшной стенки при СОЖ, начинают с поверхностно-ориентировочной. Глубокую пальпацию следует проводить осторожно, т.к. она может вызвать резкую болевую реакцию и защитное напряжение мышц брюшной стенки, что не позволит получить четкого представления о состоянии органов брюшной полости. Частым симптомом, выявляемым при пальпации, служит болезненность всей передней брюшной стенки или различных ее областей. Для кровотечения в брюшную полость характерен симптом Куленкампффа - резкое усиление болезненности при отрыве руки от брюшной стенки при мягком, ненапряженном животе. Пальпация живота помогает определить напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) и усиление болей в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания (симптом Щеткина- Блюмберга). Усиление болей отмечается при скользящем, касательном движении руки по брюшной стенке и при поколачивании по ней пальцем. Эти и некоторые другие симптомы принято считать признаками раздражения брюшины, т.е. перитонита; их обнаружение имеет ведущее значение в постановке диагноза и решении вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким («доскообразный живот»). При ограниченном перитоните (например, в полости малого таза, полости сальниковой сумки), у ослабленных и истощенных больных, а также находящихся в состоянии интоксикации или алкогольного опьянения напряжение мышц передней брюшной стенки может полностью отсутствовать или быть незначительным. Его не удается также выявить при внутрибрюшном кровотечении, перекруте кисты яичника, в начальной стадии острой непроходимости кишечника до развития перитонита, у лиц старческого возраста и больных с растянутой атрофированной мускулатурой передней брюшной стенки (например, у много рожавших женщин). У детей для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки прибегают к исследованию живота во время естественного или медикаментозного сна. Важным элементом пальпации брюшной стенки являются ревизия мест возможного выхождения грыж (пупочное и паховые кольца, области бедренного канала, послеоперационных рубцов и др.). Перкуссия живота позволяет обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа; наличие свободной жидкости в брюшной полости, наблюдаемое обычно при кровотечении. При кишечной непроходимости выявляется выраженный тимпанит, обусловленный скоплением газов в кишечнике. Аускультация живота дает возможность оценить характер перистальтики кишечника (по отсутствию кишечных шумов или их усилению), выявить «шум плеска», звук «падающей капли», что позволяет заподозрить непроходимость кишечника. При ректальном исследовании можно обнаружить патологические процессы в дистальном отделе прямой кишки (например, опухоль) и параректальной клетчатке, выявить резкую болезненность передней стенки прямой кишки, что свидетельствует о скоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) — характерные признаки непроходимости кишечника. Влагалищное исследование, в т.ч. инструментальное, позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Болезненность при смещении шейки матки (симптом Промптова) свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс внутренних половых органов женщины. ^ Лабораторные исследования. Так, в крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при воспалительных заболеваниях, снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита - при внутрибрюшном кровотечении. Исследование мочевого осадка позволяет проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями мочевыделительной системы. При необходимости применяют дополнительные методы исследования, например определение центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, показателей кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и т.д. ^ Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей, затем проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положении больного и в латеропозиции. Обследование больного, находящегося в тяжелом состоянии, начинается с обзорных снимков грудной и брюшной полостей в горизонтальном положении больного, на которых необходимо получить изображение обеих половин диафрагмы, боковых каналов брюшной полости и области малого таза. Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости основывается на выявлении комплекса рентгенологических симптомов, прямо или косвенно указывающих на локализацию и характер патологии. Признаками, прямо указывающими на острое заболевание органов брюшной полости, сопровождающееся перфорацией или непроходимостью кишечника, на повреждение полых органов, является свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве; свободная жидкость в брюшной полости; скопление газа и жидкости в кишечных петлях с образованием характерных чаш Клойбера. Газ в забрюшинном пространстве выявляется на рентгенограммах при перфорации язвы или разрыве двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, а также при панкреонекрозе и флегмоне забрюшинной клетчатки. К косвенным рентгенологическим симптомам, указывающим на наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости, относится рефлекторное вздутие кишечника. В тех случаях, когда по данным обзорной рентгенографии не удается поставить диагноз, используют рентгеноконтрастные методы исследования желудка и двенадцатиперстной кишки; введение газа через зонд в желудок (для диагностики прикрытых прободных гастродуоденальных язв) или в кишечник (главным образом при диагностике инваганации кишечника у детей, при этом иногда удается устранить непроходимость). Основными симптомами СОЖ, которые могут быть выявлены с помощью этих методов, являются выхождение рентгеноконтрастного вещества и газа при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в брюшную полость, оттеснение желудка кпереди при остром панкреатите. По специальным показаниям применяют более сложные рентгенологические методы исследования — целиакографию, мезентерикографию и др. Важную роль в диагностике ряда заболеваний, явившихся причинойСОЖ, играют эндоскопические методы исследования. С их помощью можно обнаружить язву, опухоль, дивертикулы различных отделов желудочно-кишечного тракта, установить характер возникших осложнений, а в ряде случаев провести лечебные манипуляции, например удалить конкремент, ущемленный в фатеровом соске (большом сосочке двенадцатиперстной кишки) или осуществить реканализацию при опухоли толстой кишки, вызывающей непроходимость. В трудных для диагностики случаях применяют лапароцентез, который позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости. Особое место в диагностике СОЖ принадлежит лапароскопии, показания к которой, как правило, возникают при неясном диагнозе. Лапароскопия дает возможность обнаружить в брюшной полости экссудат или кровь, другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости и малого таза. Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, воспалительные инфильтраты, кисты яичников, увеличение маточной трубы при наличии в ней плодного яйца, камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков при блокаде камнем фатерова соска и др. Если в результате полного клинического обследования не удается установить диагноз или исключить острое заболевание либо повреждение органов брюшной полости, прибегают к диагностической лапаротомии. Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих клиническую картину СОЖ, представлена в таблице 1. Таблица 1 ^ Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих клиническую картину ^ Повреждения, заболевания, патологические состояния Характерные анамнестические сведения Клинические признаки Лабораторные и рентгенологические данные Боль Рвота Общее состояние, температура тела и поведение больного, характер стула ^ Данные исследования живота, влагалищного и ректального исследования Результаты исследования крови и мочи Результаты обзорного рентгенологического исследования брюшной полости 1 2 3 4 5 6 7 8 Закрытая травма живота с повреждением полого органа Удар в живот, падение с высоты и другие травмы Возникает остро по всему животу, постепенно нарастает, постоянного характера, усиливается при движении Частая, при разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки, с примесью крови Тяжелое. Страдальческое выражение лица, холодный пот, пульс учащен, температура тела постепенно повышается. Стул задержан Живот втянут, доско-образное напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпация резко болезненна, выражен симптом Блюмберга— Щеткина. Перкуторно — отсутствие притупления над печенью, в отлогих местах притупление звука. Ослабление кишечных шумов при аускультации живота. Нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, болезненность и нависание сводов влагалища В крови — постепенно нарастающий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Моча без изменений, кровь в моче при разрыве мочевого пузыря Свободный газ под диафрагмой, высокое стояние диафрагмы и ограничение её подвижности Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов Травма живота, особенно на фоне перенесенной малярии, цирроза печени, эхинококкоза и т.п. Появляется внезапно, не имеет четкой локализации, отдает в грудную клетку и лопатки. Характерно уменьшение болей в положении сидя — «симптом ваньки-встаньки» Возникает редко Тяжелое. Бледность, холодный пот. Больной беспокоен, пульс учащен, АД снижено. Температура тела в первые сутки нормальная. Стул не изменен Живот несколько вздут, при пальпации мягкий или умеренно напряжен, положительный симптом Блюмберга — Щеткина. При перкуссии — притупление звука в отлогих местах. Кишечные шумы сохранены. Нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, сводов влагалища В крови — нарастающее снижение гематокрита, количества эритроцитов, уровня гемоглобина. Моча без изменений Высокое стояние и ограничение подвижности обоих куполов диафрагмы. Свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости, перемещающаяся при движении Острый аппендицит Постепенное смещение болей из эпи- или мезогастрия в правую подвздошную область Постоянная, умеренная, в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и кашле Одно-двукратная, не приносящая облегчения, Тошнота почти постоянная Удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная. Стул задержан, может быть однократным, жидким Напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, которая усиливается в положении больного на левом боку, положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Иногда болезненность правой стенки прямой кишки и правого свода влагалища В крови — умеренный лейкоцитоз, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Без особенностей Острый холецистит В анамнезе — приступы острого холецистита, желчнокаменная болезнь Интенсивная, постоянная в правом подреберье, отдающая в правое плечо и лопатку Многократная, иногда с примесью желчи, приносит облегчение Средней тяжести, больной беспокоен. Температура тела повышена. Стул задержан Резкая болезненность в правом подреберье, в т.ч. при поколачивают по правой реберной дуге. Может пальпироваться желчный пузырь В крови — значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена Иногда выявляются рентгеноконтрастные желчные камни Острый панкреатит В анамнезе — приступы острого панкреатита, прием большого количества алкоголя или острой жирной пищи, заболевания желчных путей Постепенно нарастающая до сильной в эпигастральной области или опоясывающего характера Повторная, неукротимая, мучительная, обильная, не приносящая облегчения Тяжелое. Больной беспокоен, кожа бледная. Температура тела нормальная, позже повышена. Сначала урежение пульса, потом учащение. Задержка стула Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, болезненность в поясничных областях. Нечетко выражен симптом Блюмберга — Щеткина. При аускультации перистальтические шумы кишечника ослаблены или отсутствуют В крови — умеренный лейкоцитоз. Повышение уровня амилазы крови и мочи. СОЭ увеличена Высокое стояние и ограничение подвижности обоих куполов диафрагмы, раздутая воздухом поперечная ободочная кишка Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки В анамнезе — язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки Внезапно возникающая, крайне интенсивная, постоянная, в эпигастральной области или разлитая Не характерна Тяжелое, положение вынужденное (с приведенными к животу ногами), больной старается не двигаться. В первые часы — бради-кардия, потом — нарастающая тахикардия. Температура тела в первое время не повышена Живот втянут, резкое напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации болезненность на всем протяжении. Резко выражен симптом Блюмберга — Щеткина. Перкуторно отсутствует печеночная тупость, перистальтические шумы не выслушиваются В крови — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Свободный газ под куполом диафрагмы, высокое стояние и ограничение подвижности обоих куполов диафрагмы Непроходимость кишечника Воспалительные процессы, опухоли, оперативные вмешательства на органах брюшной полости Схваткообразная, очень интенсивная, по всему животу Многократная, приносящая временное облегчение Тяжелое, больной беспокоен. Тахикардия. Температура тела не повышена. Задержка стула и газов в течение длительного времени Живот равномерно или асимметрично вздут, мягкий, мышечного напряжения и симптома Блюмберга — Щеткина в начале заболеваний нет. При аускультации живота кишечные шумы неравномерны, усилены. Выслушивается «шум плеска». При ректальном исследовании — зияние сфинктера прямой кишки В крови — умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ увеличена Раздутые петли кишечника с уровнями жидкости в них Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов Сердечно-сосудистые заболевания. Нарушения ритма сердца Внезапная, постоянная, очень интенсивная по всему животу Многократная, не приносит облегчения Тяжелое, больной беспокоен. Бледность, холодный пот, акроцианоз. Пульс учащен, аритмичен. АД снижено. Температура тела не повышена. В начале заболевания стул с примесью крови, потом — задержка стула и газов Живот мягкий, вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Кишечные шумы ослаблены, потом — отсутствуют. Перитонеальные симптомы выражены нечетко. При ректальном исследовании — примесь крови в кале В крови — увеличение содержания гемоглобина, выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена Скопление газа в кишечнике Нарушенная внематочная беременность Нарушения менструального цикла, кровянистые выделения из влагалища Внезапная, интенсивная, над лонным сочленением или разлитая, отдающая в поясничную область, прямую кишку Редко Тяжелое, выраженная слабость, обморочное состояние. Кожа и слизистые оболочки бледные. Частый, слабый пульс, низкое АД, температура тела нормальная Живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах. Симптом Блюмберга — Щеткина слабо выражен. Кровянистые выделения из увеличенной мягкой матки, нависание заднего свода влагалища Снижение гематокрита, уровня гемоглобина, количества эритроцитов Рентгенологическая картина без особенностей Разрыв яичника, перекрут кисты яичника Ранее диагностированная киста яичника Внезапная, интенсивная в нижних отделах живота, иррадиирует в поясничную область и внутреннюю поверхность бедра Не характерна Удовлетворительное, умеренная тахикардия, температура тела нормальная Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, там же определяется мышечное напряжение. Может быть положительным симптом Блюмберга — Щеткина. Резкая болезненность при смещении шейки матки и при пальпации заднего свода влагалища. Резко болезненное округлое эластичное образование справа или слева от матки Как правило, без отклонений от нормы То же ^ Лечебная тактика. Больного с подозрением на «острый живот» следует немедленно госпитализировать в профильное учреждение. Транспортировка больных, находящихся в тяжелом состоянии, должна быть быстрой, безопасной, щадящей. Необходимо предусмотреть возможность проведения лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамических нарушений, на догоспитальном этапе. Характер лечебных мероприятий при СОЖ зависит, прежде всего, от основного заболевания, что диктует необходимость уточнения диагноза, проведения специальных дополнительных исследований. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции и, соответственно - определения всей лечебной тактики, запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, нейролептиков, транквилизаторов, слабительных средств, клизм. При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев СОЖ (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство. Оно проводится немедленно после госпитализации или ему предшествует интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в течение 2-3 ч с целью коррекции возникших гемодинамических, водно-электролитных и других нарушений. Больным, находящимся в очень тяжелом состоянии с продолжающимся внутренним кровотечением, оперативное вмешательство проводят сразу же после поступления в стационар, параллельно выполняя реанимационные мероприятия. В сложных случаях характер и объем лечебных мероприятий определяется консилиумом специалистов (хирург, реаниматолог, терапевт и др.). Прогноз зависит от характера и тяжести основного заболевания, а также от срока, прошедшего с момента начала заболевания до поступления больного в стационар, его возраста и сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятный при запущенных распространенных формах перитонита, непроходимости кишечника с его обширным некрозом, тромбозе брыжеечных сосудов, особенно в пожилом и старческом возрасте. Чем быстрее при синдроме СОЖ больной госпитализирован, чем раньше поставлен точный диагноз и проведено адекватное (в т.ч. оперативное) лечение, тем ниже летальность и лучше ближайшие и отдаленные результаты. КОЛЛАПС Коллапс - (сollapsus; лат collabor, collapsus внезапно падать, падать в обморок) — остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. ^ Виды коллапса: 1. Коллапс геморрагический (с. haemorrhagicus) - возникающий при массивной кровопотере. 2. Коллапс гипоксемический (с. hypoxaemicus), гипоксический (с. hypoxicus) - возникающий при острой недостаточности кислорода, например при быстром снижении атмосферного давления (в барокамере), при дыхании воздухом с пониженным содержанием кислорода. 3. Коллапс инфекционный (с. infectiosus) - возникающий на высоте развития инфекционной болезни или при критическом снижении температуры тела. 4. Коллапс кардиогенный (с. cardiogenus; греч. kardia сердце + -genes порожденный). 5. Коллапс ортостатический (с. orthostaticus) - возникающий при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии, главным образом у лиц с ослабленным сосудистым тонусом. 6. Коллапс панкреатический (с. pancreaticus) - возникающий при травме или остром воспалении поджелудочной железы. 7. Коллапс пароксизмальный Семерау-Семяновского (внезапный коллапс, сопровождающийся оцепенением и резкой слабостью без потери сознания, заканчивающийся полиурией или поносом; наблюдается у женщин с гипофункцией яичников). 8. Коллапс токсический (с. toxicus) - возникающий при остром отравлении веществами общетоксического действия. Имеются различия между понятиями "коллапс" и "шок". Шоком в отличие от коллапса называют реакцию организма на сверхсильное, особенно болевое, раздражение, сопровождающуюся более тяжелыми расстройствами жизненно важных функций нервной и эндокринной систем, кровообращения, дыхания, обменных процессов и часто выделительной функции почек. Проявления коллапса также похожи на таковые при шоке. Коллапс обычно развивается остро и начинается с резких нарушений центральной гемодинамики. Среднее артериальное давление надает ниже 70-60 мм рт.ст.. Сознание в большинстве случаев сохранено, но отмечаются общая заторможенность, резкая слабость, звон в ушах, ослабление зрения, жажда, зябкость, снижение температуры, тела, бледность кожных покровов, часто холодный пот, тремор пальцев рук, расширение зрачков, иногда тошнота, рвота, судороги. Иногда сознание рано (чаще временно) утрачивается. Обычно наблюдается тахикардия, может возникать коронарная недостаточность. При тяжелом и длительном коллапсе почти неизбежно происходят нарушения микроциркуляции. Вследствие падения перфузионного давления кровоток в микроциркуляторном русле замедляется, и кровь застаивается в капиллярах. Возникающая при этом циркуляторная гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистых мембран и выходу жидкой части крови в около сосудистую среду. Гемоконцентрация и ухудшение реологических свойств крови могут способствовать агрегации эритроцитов и тромбоцитов с последующим развитием стаза и появлением микротромбов (ДВС-синдром). В результате резкой артериальной гипотензии падает фильтрационное давление, в почечных клубочках, возникают олигурия или анурия, приводящие к почечной недостаточности. В целом при неблагоприятном развитии процесса развивается картина тяжелой циркуляторной, а затем - смешанной гипоксии с непосредственной угрозой жизни.

Похожие:

	Харьковский национальный медицинский университет Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика острой язвы пищеварительного тракта		Харьковский национальный медицинский университет Тема срс функциональные и инструментальные методы исследования при заболеваниях желудка и кишечника
	Харьковский национальный медицинский университет Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов		Харьковский национальный медицинский университет Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
	Харьковский национальный медицинский университет Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов		Харьковский национальный медицинский университет Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов
	Харьковский национальный медицинский университет Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучению темы для студентов VІ курса медицинских факультетов		Харьковский национальный медицинский университет Тема срс трансплантология. Трансплантация почки, сердца, поджелудочной железы, печени. Пластическая и реконструктивная хирургия
	Харьковский национальный медицинский университет Тема срс функциональные, инструментальные методы исследования при заболеваниях печени, внепеченочных желчных протоков		Министерство здравоохранения украины харьковский национальный медицинский университет Таким образом, общий трудовой стаж составил лет, из которых в контакте с [перечислить: с пылью / вибрацией / шумом и т п.]