Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009


НазваниеМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009
страница1/5
Дата публикации25.05.2013
Размер0.9 Mb.
ТипМетодические указания
userdocs.ru > Медицина > Методические указания
  1   2   3   4   5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии № 1

Абдоминальный ишемический синдром.
Методические указания к практическому занятию

для студентов V курса медицинских факультетов

Харьков 2009

Автори: В.В. Бойко,

Л.О. Пономарев,

В.Г. Грома.

МОДУЛЬ 2: ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ

Содержательный модуль 4. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ.
Тема 21.11. Абдоминальный ишемический синдром.
І. Актуальность темы.

Частота возникновения абдоминального ишемического синдрома (АИС) достаточно высока: в 75,5% при аутопсии умерших от ишемической болезни сердца, в результате атеросклероза церебральных артерий или сосудов нижних конечностей, также обнаруживают атеросклероз брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей; у 50%-57% случаев абдоминальная ишемия диагностируется только при развитии острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть инфаркту кишечника. Все другие случаи, как правило, связывают с банальными заболеваниями – гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом но др. Ранняя диагностика и лечение абдоминального атеросклероза в гастроэнтерологических стационарах не проводятся.

Частота стенозуючих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты, по данным аутопсии, – 19,2-70%, ангиографии – 4,1-53,5%. В то же время оперативные вмешательства при этой патологии составляют лишь 2% от числа всех операций на брюшной части аорты и ее ветвях.
ІІ. Конкретные целые изучения темы.

1. Усвоить анатомо-физиологические особенности кровоснабжения органов брюшной полости.

2. Верно трактовать этиологию, патогенез и классификацию АИС.

3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных на АИС и анализировать их результаты.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, какие характерные для типичной клинической картины АИС.

5. Уметь обнаруживать разные клинические варианты, атипичные формы и осложнения АИС.

6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболевания и поставить наиболее достоверный или синдромальний диагноз заболевания у больных с нарушениями кровоснабжения органов брюшной полости.

7. Уметь назначать план лабораторного и инструментального обследования больных на АИС, используя стандартные схемы, и проводить оценивание результатов исследований.

8. Уметь проводить дифференциальную диагностику АИС и поставить предыдущий клинический диагноз.

9. Уметь на основании предыдущего клинического диагноза за существующими алгоритмами и стандартными схемами определить характер лечения больных на АИС (консервативного или оперативного), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимые диету, режим труда и отдыха при лечении заболевания.

10. Уметь при показанном хирургическом лечении больного из АИС определять принципы его послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при развитии – их лечение.

11. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции, обзор и пальпацию, перкуссию и аускультацию брюшной полости, в частности непарных сосудов брюшной полости.

12. При показанном диспансерном наблюдении уметь определять тактику обследования и вторичной профилактики у больных из АИС.

13. Уметь осуществлять прогноз жизни и экспертизу нетрудоспособности у больных из АИС.

14. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации, умения ведения медицинской документации в хирургической клинике.
ІІІ. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

ІІІ.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы.

1. Топографо-анатомические особенности кровоснабжения органов брюшной полости.

2. Физиология кровоснабжения органов брюшной полости.

3. Патоморфологические изменения и патофизиология при АИС.

4. Методика опроса и физикального обследования хирургических больных.

ІІІ.2. Конкретные целые самоподготовки студента к практическому занятию по теме.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Классификация и этиопатогенез АИС.

2. Клиническая симптоматика и стадии течения АИС.

3. Возможные осложнения АИС и их клинические проявления.

4. Принципы современной диагностики (лабораторной и инструментальной) АИС.

5. Перечень похожих заболеваний, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику АИС.

6. Существующие методы лечения АИС (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики.

7. Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии АИС.

8. Виды оперативных вмешательств и показания к ним при АИС.

9. Особенности ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение при АИС.

10. Диагностика и лечение осложнений АИС.

11. Экспертиза нетрудоспособности больных с данной патологией, принципы реабилитации, показания к диспансерному неблюдению.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику исполнения и быть готовым к усвоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1. Проведение клинического обследования больных с абдоминальным ишемическим синдромом в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (обзор кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi».

3. Поставить наиболее достоверный или синдромальний диагноз заболевания у больного.

4. Назначить план дополнительного обследования больного (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику заболеваний с похожими с больным клиническими проявлениями.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последнее, – по жизненным срочным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8. Определить принципы лечения больного из АИС – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метод оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9. При наличии или возможном возникновении как осложнение данного заболевания неотложного состояния, в частности острого мезентериального тромбоза или эмболии уметь диагностировать их, определить тактику предоставления экстренной медицинской помощи.
ІV.3. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. - 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией. проф.. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка но др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «Гэотар-медиа», 2008. – 864 с.

2) Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнатов А.М. Ишемическая болезнь органов пищеварения. – Л.:Медицина, 1985. – 216с.

3) Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. Москва, 2000. – 170с.
^ V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.

Анатомия сосудов, кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт

Артерии, которые обеспечивают желудочно-кишечный тракт, отходят от аорты тремя основными стволами: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии (рис. 1).



Рис. 1. Схема расположения основных непарных ветвей брюшной аорты.

1-чревный ствол; 2 - верхняя брыжеечная артерия; 3 - нижняя брыжеечная артерия.

Чревный ствол является самой крупной ветвью брюшной аорты и представленный короткой (1,5-2,0 см) артерией, диаметром около 8 мм, которая отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка в месте аортального отверстия диафрагмы. Сначала он идет вперед и вправо и над верхним краем поджелудочной железы делящийся на три артерии: левая желудочная, общая печеночная и селезеночная (рис. 2).



Рис. 2. Чревный ствол и его ветви.

1 - чревный ствол; 2 - общая печеночная артерия; 3 - левая желудочная артерия; 4 - селезеночная артерия.

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты в том же направлении тот час ниже чревного ствола (рис.3) и идет в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке. На сквозняке от нее отходит ряд ветвей: 1) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, 2) мелкие кишечные ветви в количестве 10-16 ветвей отходят в левую сторону к тощей и подвздошной кишкам, 3) подвздошно-ободочная артерия, 4) правая ободочная артерия, 5) средняя ободочная артерия.



Рис. 3. Верхняя брыжеечная артерия.

Нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Выделяют следующие основные ветви нижней брыжеечной артерии: левая ободочная артерия, сигмовидные артерии (от 1 до 5), верхняя прямокишечная артерия.



Рис 4. Нижняя брыжеечная артерия.

1 - нижняя брыжеечная артерия; 2 - левая ободочная артерия; 3 - сигмовидные артерии; 4 - верхняя прямокишечная артерия; 5 - дуга Риолана.

Прямая кишка обеспечивается кровью, главным образом, из верхней прямокишечной артерии, которая является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии не постоянные, отходят от маточной артерии, но могут отходить и от других ветвей внутренних подвздошных артерий и подходят к прямой кишке на уровне диафрагмы таза, где анастомозируют с ветвями верхней прямокишечной артерии. Нижние прямокишечные артерии являются конечными ветвями внутренних срамных артерий. В седалищно-прямокишечной ямке по две ветви от внутренней срамной артерии подходят с двух сторон до внешнего сфинктера заднего прохода и разветвляются в нем на многочисленные ветви.

Соединительные артерии. Между артериальными бассейнами трех непарных ветвей аорты находится сеть достаточно крупных анастомозов, которые являются важными из клинической точки зрения. Окклюзия какой-либо отдельной артерии этой системы не приводит ни к выраженному расстройству кровообращения участок кишки, ни к нарушению функции кишечника. Однако более распространенное поражение нескольких сосудов, как это может иметь место при эмболии или тромбозе на фоне атероматоза, в результате ранения или образования гематомы в результате хирургического вмешательства, может быть причиной значительных расстройств вплоть до некроза кишки. Особенность архитектоники этих сосудов такая, что повреждении сосудов в правой половине толстой кишки, менее опасные, чем в левой.

Ветви, которые отходят от верхней брыжеечной артерии, идут к тонкой кишке, в самом начале имеют небольшой диаметр, расположены с интервалом 1-2 см и не формируют аркадной систему. Проходя вниз вдоль тонкой кишки, сосудистая система становится сложнее с образованием трех-четырех ярусов аркад.

Маргинальную артерию толстой кишки образует соединение трех основных толстокишечных ветвей, которые отходят от правой стороны верхней брыжеечной артерии, которые потом идут вокруг селезеночного угла, где анастомозируют с той, которая направляется вверх левой толстокишечной ветвью верхней брыжеечной артерии.

Сосуды, которые идут к правой половине толстой кишки, имеют достаточно постоянное расположение. Есть одна маргинальная артерия. Анастомозы менее развитые, чем в аркадах тонкой кишки. Анатомия сосудов в месте соединения системы верхней и нижней брыжеечных артерий (в зоне селезеночного угла) отличается большой сложностью и вариабельностью.

Нижняя брыжеечная артерия делится на две или три ветви, самая верхняя из которых (левая ободочная артерия) почти всегда достигает селезеночного угла. Здесь она разделяется на бифуркацию, тонкая внешняя ветвь которой анастомозирует с левой ветвью средней ободочной артерии, формируя маргинальную артерию Драммонда ободочной кишки, тогда как внутренняя, более крупная ветвь, соединяется с основным стволом средней ободочной артерии, образуя дополнительную аркаду, так называемую дугу Риолана. Дуга Риолана - основной хирургический анастомоз между верхней и нижней брыжеечными артериями, который кровоснабжает поперечно - ободочную кишку. Точную границу места слияния анастомозирующих ветвей определить трудно, но наименьший диаметр анастомоза на уровне левой трети поперечно - ободочной кишки, ближе к левому изгибу, и частые случаи разрыва анастомоза на этом уровне позволяют назвать этот участок местом слияния.

Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в связи с дефицитом кровотока в том или другом отделе желудочно-кишечного тракта на разных этапах пищеварения. Она начинается обычно с функциональных расстройств и приводит к органическим изменениям. Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Despre в 1834 году. Термин angina abdominalis, что сохранился до наших дней, ввел в клиническую практику G. Bacelli (1905). Первую успешную операцию на верхней брыжеечной артерии (тромбэндартерэктомию) провели в 1957 году R. Shaw и соавт. В основе абдоминальной ишемии лежит атеросклероз.

Причины нарушения висцерального кровообращения могут быть разнообразные. Характер и степень дисциркуляции зависят от этиологии поражения висцеральных ветвей аорты. В связи с этим было предложено несколько классификаций причин хронических ишемий висцеральных органов.

В своей работе Ю. Л. Шальков (1971) предложил классификацию, в которой выделил 3 группы этиологических факторов:

1. Механические:

а) сужение артерий на почве облитерирующего атеросклероза, артериита, частичного тромбоза артерии;

б) экстравазальное сдавление артерий рубцами, опухолью;

в) нарушение кровотока в аневризматически измененных сосудах;

г) нарушение кровотока на почве врожденных дефектов висцеральных артерий.

2. Функциональные:

а) ангиоспазму;

б) гипотония.

3. Другие:

а) полицитемия;

б) другие заболевания крови, при которых создаются условия для развития нарушений висцерального кровообращения.

Согласно классификации абдоминального ишемического синдрома по причинным факторам (В.И.Бураковский и соавт., 1989), что принятая в клинике, выделяют:

І. Функциональные нарушения висцеральных ветвей брюшной аорты: артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемии, врачебные заболевания, полицитемии

ІІ. Органические изменения висцеральных ветвей брюшной аорты:

  1. внеартериальные компрессионные факторы:

а) врожденные – аномалии отхождения и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплетения; б) приобретенные – опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и ретроперитонеальный фиброз.

2) аномалии развития висцеральных ветвей – аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускулярная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи и гемангиомы.

3) заболевание висцеральных ветвей – атеросклероз, артерииты, которые расслаивают аневризмы нисходящей части аорты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы.

Чаще всего поражаются - брюшной ствол и брыжеечные артерии.

Классификация абдоминального ишемического синдрома по стадиям заболевания (В.И.Бураковский и соавт., 1989):

І. Стадия компенсации: а) бессимптомное течение; б) стадия микросимптоматики – ишемия в результате функциональной перегрузки органов пищеварения.

ІІ. Стадия субкомпенсации - ишемия в результате функциональной нагрузки на органы пищеварения.

ІІІ. Стадия декомпенсации - ишемия функционального покоя органов пищеварения.

ІV. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения: особенная популяция язв желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты, постинфарктные стриктуры тонкой и толстой кишки.
  1   2   3   4   5

Похожие:

Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Тема 21. 10. Артериальные тромбозы и эмболии конечностей. (Синдром острой артериальной непроходимости)
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курсов...
Раньше хроническими окклюзирующими заболеваниями артерий конечностей страдало около 12% населения земного шара, в наше время 18%....
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов V курса...
Соци­альная значимость данной проблемы определяется также тем, что часто приобретёнными пороками клапанов сердца страдают моло­дые...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания к самостоятельному внеаудиторному изучение...
Методические указания к самостоятельному внеаудиторному изучение темы для студентов V курса медицинских факультетов
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания к практическому занятию для студентов VI курса медицинских факультетов
Тема 28. 24. Синдром хронической ишемии конечностей. Заболевания, его вызывающие. Консервативное и хирургическое лечение хронических...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания для самостоятельной подготовки студентов медицинских...
Методические указания для самостоятельной подготовки сту-дентов медицинских факультетов к практическим занятиям по биологической...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 icon20 Мастит. Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы
Мастит. Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы. Методические рекомендации к практическому занятию для студентов...
Методические указания к практическому занятию для студентов V курса медицинских факультетов Харьков 2009 iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов V курса...
Тема18 Хирургические заболевания пищевода. (Ахалазия пищевода, дивертикулы пищевода, химисекие ожоги пищевода, рубцовые послеожоговые...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница