Схема обследования больных с патологией внутренних органов


НазваниеСхема обследования больных с патологией внутренних органов
страница1/11
Дата публикации26.05.2013
Размер0.86 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет

О.Н.Ковалева, Н.А. Сафаргалина-Корнилова
СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

С ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Учебное пособие

для иностранных студентов высших учебных заведений

ІV уровня аккредитации

Харьков

ХНМУ

2010

УДК 616-085

ББК 51.1

К 56
Рецензенты:

Березняков И.Г. д. мед. н., профессор заведующий кафедрой терапии ХМАПО,

Ермакович И.И., д. мед. н., старший научный сотрудник, ДУ «Институт им. Л.Т. Малой АМН Украины»,
Рекомендовано ЦМК ВМО МЗ Украины

(Письмо № от 2010)
^ Ковалева О.Н., Сафаргалина-Корнилова Н.А.

К56 Схема обследования больных с патологией внутренних органов. Учебное пособие. – Харьков: ХНМУ, 2010. – 76с.

ISBN

В данном учебном пособии представлена подробная схема истории болезни с примерами возможных вариантов ответов; приведена детализация каждой жалобы; анамнез заболевания изложен в логически обоснованной последовательности. В доступной форме изложена методика обоснования клинического диагноза. В пособии представлен весь вспомогательный материал, необходимый для оформления истории болезни: систематизированы по системам методы обследования больного, перечень основных синдромов в клинике внутренних болезней, нормативные показатели основных клинических и биохимических исследований.

Для иностранных и отечественных студентов высших медицинских учреждений, врачей-интернов, врачей практического здравоохранения терапевтического профиля.
УДК 616-085

ББК 51.1

ISBN

 Харьковский национальный

медицинский университет, 2010

 Ковалева О.Н. Сафаргалина-Корнилова Н.А.

Содержание



Часть 1. Схема истории болезни

1.1. Основоположники отечественной терапевтической школы

1.2. Методы обследования больного. Схема истории болезни

1.3. Правила проведения расспроса больного

1.4. Субъективное исследование больного

1.4.1 Паспортная часть

1.4.2. Жалобы

1.4.3. Расспрос относительно общего самочувствия

1.4.4. Расспрос по органам и системам

1.4.5. Анамнез болезни

1.4.6. Анамнез жизни

1.5. Объективное исследование больного

1.5.1. Общий осмотр

1.5.2. Система органов дыхания.

1.5.3. Сердечно-сосудистая система

1.5.4. Система органов пищеварения

1.5.5. Мочевыделительная система

1.6. Обоснование предварительного диагноза

1.7. План дополнительного исследования больного

1.7.1. Перечень обязательных методов исследования

1.7.2. Перечень специальных лабораторно-инструментальных методов исследования отдельных систем организма

1.8. Анализ результатов дополнительных исследований

1.9. Обоснование и формулировка клинического диагноза

Часть 2. Перечень основных синдромов в клинике внутренних болезней

Часть 3. Нормальные величины основных клинических и биохимических показателей

Часть 4. Терминологический справочник

Приложение 1 Титульный лист стандартной истории болезни

Приложение 2 Титульный лист учебной истории болезни

Литература





^ КЛЯТВА ГИППОКРАТА
«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство.

Считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла… Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного…

Чтобы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
^ HIPPOCRATIS JUS-JURANDUM
Per Apollĭnem medicum et Aesculapium, Hygiamquem et Panaceam juro, deos deasque omnes testes citans, mepte virĭbis et judicio meo hos jusjurandum et hanc stipulationem plene praestatūrum.

Illum nempe parentum meorum loco habitūrum spondeo, quimeartemistamdocuit, eitquealimentaimpertitūrum, et quibuscunque opus habuerit, suppeditatūrum.

Vistus etiam ratiōnem pro virīli et ingenio meo aegris salutarem praescriptūrum a perniciosa vero et improba eosdem prohibitūrum. Nullīus praeterea precĭbus adductus, mortiferum medicamentum cuique propinabo, neque huius rei consilium dabo. Caste et sancte colam et artem meam.

Quaecumque vero in vita hominum sive medicinam factitans, sive non, vel videro, vel audivero quae in vulgus efferre non decet, ea reticēbo non secus atque arcāna fidēi meae commissa.

Quod si igitur hocce jusjurandum fidelĭter servem, neque violem, contingat et prospĕro successu tam in vita, quam in arte mea fruar et gloriam immortalem gentium consequar. Sine autem id transgrediar et pejerem contraria hisce mihi eveniant.

^ ЧАСТЬ І. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.1. ОСНОВОПОЛОЖНИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ



МУДРОВ

Матвей Яковлевич

1776–1831
Основоположник клинической медицины в России, профессор Московского университета, профессор и директор Московского Клинического института


^ «ОТЕЦ РУССКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ»:



  • заложил основы анамнестического метода в медицине;

  • впервые ввёл методику научного опроса больного и составление истории болезни;

  • разработал схему клинического исследования пациентов;

  • показал роль органов чувств в оценке состояния больного;

  • предложил индивидуальное лечения больного: «…лечить следует не болезнь, а больного», «каждый больной требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же»;

  • внёс значительный вклад в развитие высшего медицинского образования – ввёл практические занятия для студентов по патологической и сравнительной анатомии;

  • основоположник профилактического направления в медицине и военной гигиены.



ЗАХАРЬИН

Григорий Антонович

1829– 1897

Великий русский клиницист основатель знаменитой московской терапевтической школы
^ ЗАХАРЬИНСКИЙ МЕТОД РАССПРОСА –

– анамнез, доведенный «… до высоты искусства» – стал важнейшим элементом формирования и характерной чертой московской терапевтической школы, развивавшей передовые традиции отечественной клинической медицины: профилактическое направление, индивидуальный подход к больному;

– рассматривал организм человека как единство физического и психического, причем физическое, материальное – первично, а психическое – его производное;

– создал самостоятельную кафедру диагностики (пропедевтической терапии);



^ БОТКИН

Сергей Петрович

1832–1889

Русский врач-терапевт, основоположник Физиологического направления в

клинической медицине, общественный деятель.
– Впервые в России создал экспериментальную лабораторию для исследования физиологического и фармакологического действия лекарственных веществ, заложив основы экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в России;

– вел в клинику лабораторные исследования и понятие «функциональный диагноз»;

– создал клинику «нового типа», основанных на достижениях современной физиологи и лабораторно-экспериментальных исследованиях;

– открыл первую в истории бесплатную амбулаторию и больницу для лечения больных (ныне больница им. С.П. Боткина);

определил цель клинической медицины как «…предупреждение болезней, лечение развившейся болезни и облегчение страдания больного человека».


^ 1.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ



«QUI BENE DIAGNOSCIT – BENE CURAT»


С^ ХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Впервые предложена отечественным клиницистом М.Я. Мудровым

Усовершенствована Г.А. Захарьиным и С.П. Боткиным



  1. Паспортная часть

  2. Жалобы больного

  3. Расспрос относительно общего самочувствия

  4. Расспрос по органам и системам

  5. Анамнез заболевания (anamneis morbid)

  6. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

  7. Объективное исследование больного

(status praesens objectivus)

  1. Предварительный диагноз

  2. План обследования больного

Обязательные исследования

Специальное (по поражению систем )

сердечно-сосудистой,

пищеварительной,

дыхательной,

мочевыделительной систем,

опорно-двигательной

эндокринной.

^ 10. Результаты дополнительных исследований

Лабораторные (название, дата, результаты, заключение).

Инструментальные (название, дата, результаты, заключение).

Консультации специалистов (дата, заключение).

^ 11. Обоснование клинического диагноза (основного, осложнения, сопутствующее)

12. План лечения

13. Дневники наблюдения

14. Эпикриз (врачебное заключение, в котором охарактеризованы особенности заболевания и результаты проведенного лечения)

1.3.^ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.


  1. Расспрос проводить самому, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного

  2. Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.

  3. В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.

  4. Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);

  5. Не ставить прямых вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет».

  6. «У Вас боль длится 3-5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова у Вас продолжительность боли?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

  7. Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем – расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.

  8. По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.

  9. Интимные сведения собирать наедине с больным.

  10. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

  11. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного.

1.4. Cубъективное исследование больного

^ 1.4.1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: (обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя обращаться «больной»);

2. Возраст: (болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения);

3. ^ Место жительства: (для крупных городов чаще характерны заболевания сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту);

4. ^ Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные вредности, профзаболевания);

5. Занимаемая должность: (начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства, командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные);

6. Дата поступления в больницу: (сопоставить с началом заболевания или обострением; сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления);

7. Откуда, как и чем доставлен в больницу: (косвенно судить о состоянии больного: пришел самостоятельно, по направлению врача или доставлен МСП).
^ 1.4.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?» и дают больному возможность высказаться (5-7 мин.), в течение которых врач:

  • выделяет главные и второстепенные жалобы;

  • оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного;

  • оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память;

  • устанавливает взаимный контакт с больным.

^ Основные (главные) жалобы, характерные для основной патологии; второстепенные жалобы, не характерные для основной патологии; общие жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.)

Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью:

постановки предварительного диагноза (стенокардии);

выделения ведущей системы (боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, костно-мышечечной, эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией);

определения последовательности расспроса по системам.

Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconСхема обследования больных с патологией внутренних органов
Опарін А. Г., д мед н., професор завідувач кафедрою терапії І клінічної фармакології хмапо
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconЗ протоколу № засідання циклової методичної комісії
«Схема обследования больных с патологией внутренних органов» колектива авторів: Ковальова О. М., Сафаргаліна-Корнілова Н. А. Обсяг...
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconЛекция Особенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями...
Особенности обследования пострадавших и больных с патологией одс при клинических, лабораторных, рентгенологических, биомеханических...
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconМетодические рекомендации по изучению темы: "Современные методы обследования...
Тема семинарского занятия: "Современные методы обследования урологических больных" 3 ч
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconМинистре внутренних дел российской федерации по дальнейшему реформированию...
Готовила предложения по дальнейшему реформированию органов внутренних дел Российской Федерации. Мы назвали этот документ «Дорожной...
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconСистему органов внутренних дел Республики Беларусь как учреждение образования. 
Учебный центр мвд республики Беларусь осуществляет прием кандидатов, направленных территориальными органами внутренних дел для прохождения...
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconАлгоритм обследования и ведения беременных в условиях ж/к. Выявление...
Анатомия внутренних половых органов: строение, топография, кровообращение, иннервация (матка, яичники, маточные трубы)
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconПобилетная программа по оториноларингологии
Оториноларингология – определение, ее место в ряду клинических дисциплин. Взаимосвязь заболеваний лор органов с патологией других...
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconМетоды обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы основные жалобы
Жалобы больных можно разделить на две большие группы: основные и дополнительные (общего характера)
Схема обследования больных с патологией внутренних органов iconОсобенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата
Обследование больных с заболеваниями и повреждениями одс проводится согласно общих принципов исследования принятых в медицине по...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница