Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы»


Скачать 186.11 Kb.
НазваниеРеферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы»
Дата публикации26.05.2013
Размер186.11 Kb.
ТипРеферат
userdocs.ru > Медицина > Реферат
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКOВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра физиологии

Реферат

«Ноцицептивная и антиноцицептивная системы»

Выполнили студентки 2го курса

II медицинского факультета

14 группы

Быстрова Элеонора Витальевна

Тристан Марина Викторовна

Преподаватель Криворучко В. М.

Харьков 2011

План

  1. Ноцицептивная система

1. Определение боли

2. Разновидности физической боли

  1. Механизм возникновения боли

  1. Антиноцицептивная система

    1. Пути антиноцицептивной системы

    2. Взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем

  2. Анестезия

    1. Типы анестезии

    2. Наркоз

    3. История возникновения наркоза

IV. Наркотики

1. История наркотиков

V. Интересные факты

VI. Список литературы

Ноцицептивная система

Ноцицептивная система - комплекс структур периферической и центральной нервной системы - система восприятия боли, отвечающая за определение локализации и характера повреждения ткани.

^ Определение боли

В отличие от других сенсорных модальностей боль дает мало сведений об окружающем нас мире, а скорее сообщает о внешних или внутренних опасностях, грозящих нашему телу. Тем самым она защищает нас от долговременного вреда и поэтому необходима для нормальной жизни. Если бы боль нас не предостерегала, уже при самых обыденных действиях мы часто наносили бы себе повреждения и вскоре стали бы калеками.

Следовательно, боль повышает наши шансы на выживание и в этом отношении сходна с другими чувствами. По многим своим физиологическим свойствам она также полностью сравнима с ними, хотя и отличается широким спектром особенностей. Чтобы наилучшим образом помочь человеку, испытывающему боль, надо понимать эти ее специфические черты

Известно много попыток точно и кратко охарактеризовать боль; мы выбрали формулировку, опубликованную несколько лет назад одним международным комитетом экспертов журнал «Раш». «Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». 

^ Разновидности физической боли

Острая боль

Острая боль определяется как краткая по времени проявления боль с легко идентифицируемой причиной. Острая боль — это предупреждение организму о существующей в данный момент опасности органического повреждения или заболевания. Часто стойкая и острая боль сопровождается также ноющей болью. Острая боль обычно концентрируется в определённом участке перед тем, как она каким-то образом распространится шире. Этот тип боли обычно хорошо поддаётся излечению.

^ Хроническая боль

Хроническая боль первоначально определялась как боль, которая продолжается около 6 месяцев и более. Сейчас она определяется как боль, которая упорно сохраняется дольше того соответствующего отрезка времени, в течение которого она обычно должна завершаться. Часто она более трудная для излечения, чем острая боль. Особое внимание требуется при обращении к любым болям, которые стали хроническими. В исключительных случаях нейрохирурги могут провести сложную операцию по удалению отдельных частей головного мозга пациента, чтобы справиться с хроническими болями. Подобное вмешательство может избавить пациента от субъективного ощущения боли, но так как сигналы от болевого очага всё равно будут передаваться по нейронам, тело продолжит реагировать на них.

^ Кожная боль

Кожная боль возникает при повреждении кожи или подкожных тканей. Кожные ноцицепторы оканчиваются чуть ниже кожи, и благодаря высокой концентрации нервных окончаний предоставляют высокоточное, локализованное ощущение боли малой продолжительности.

^ Соматическая боль

Соматическая боль возникает в связках, сухожилиях, суставах, костях, кровяных сосудах и даже в самих нервах. Она определяется соматическими ноцицепторами. По причине нехватки болевых рецепторов в этих участках они производят тупую, плохо локализуемую, более продолжительную боль, чем у кожных болей. Сюда входят, например, растяжения суставов и сломанные кости.

^ Внутренняя боль

Внутренняя боль возникает от внутренних органов тела. Внутренние ноцицепторы расположены в органах и во внутренних полостях. Ещё большая нехватка болевых рецепторов в этих участках тела приводит к появлению более нудящей и продолжительной, по сравнению с соматической, боли. Внутреннюю боль особенно тяжело локализовать, и некоторые внутренние органические повреждения представляют собой «приписываемые» боли, когда ощущение боли приписывается участку тела, которое никак не связано с участком самого повреждения. Сердечная ишемия (недостаточное содержание крови в сердечной мышце) — это, возможно, самый известный пример приписываемой боли; ощущение может располагаться как отдельное чувство боли чуть выше грудной клетки, в левом плече, руке или даже в ладони. Приписываемая боль может объясняться открытием того, что болевые рецепторы во внутренних органах также возбуждают и спинномозговые нейроны, которые возбуждаются при кожных повреждениях. После того, как мозг начинает ассоциировать возбуждение этих спинномозговых нейронов со стимуляцией соматических тканей в коже или мускулатуре, болевые сигналы, идущие от внутренних органов, начинают интерпретироваться мозгом как происходящие от кожи.

^ Фантомная боль

Фантомная боль в конечностях — ощущение боли, возникающее в утраченной конечности или в конечности, которая не чувствуется с помощью обычных ощущений. Данное явление практически всегда связано со случаями ампутаций и паралича.

^ Невропатическая боль

Невропатическая боль («невралгия») может появиться как результат повреждения или заболевания самих нервных тканей (например, зубная боль). Это может нарушить возможность чувствительных нервов передавать правильную информацию таламусу (отделу промежуточного мозга), и отсюда мозг неправильно интерпретирует болевые стимулы, даже если отсутствуют очевидные физиологические причины боли.

^ Психогенная боль

Психогенную боль диагностируют в отсутствие органического заболевания или в том случае, когда последнее не может объяснить характер и выраженность болевого синдрома. Психогенная боль всегда имеет хронический характер и возникает на фоне психических расстройств: депрессиитревогиипохондрииистериифобии. У значительной части больных важную роль играют психосоциальные факторы (неудовлетворенность работой, стремление получить моральную или материальную выгоду). Особенно тесные связи существуют между хронической болью и депрессией.

^ Механизм возникновения боли

Болевые рецепторы или ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания, расположенные в коже, слизистых оболочках, мышцах, суставах, надкостнице и во внутренних органах. Чувствительные окончания принадлежат либо безмякотным, либо тонким миелинизиро-ванным волокнам, что определяет скорость проведения сигналов в ЦНС и дает повод к различению ранней боли, короткой и острой, возникающей при проведении импульсов с большей скоростью по миелиновым волокнам, а также поздней, тупой и длительной боли, в случае проведения сигналов по безмякотным волокнам. Ноцицепторы относятся к полимодальным рецепторам, поскольку могут активироваться стимулами разной природы: механическими (удар, порез, укол, щипок), термическими (действие горячих или холодных предметов), химическими (изменение концентрации ионов водорода, действие гистамина, брадикинина и ряда других биологически активных веществ). Порог чувствительности ноцицепторов высок, поэтому лишь достаточно сильные стимулы вызывают возбуждение первичных сенсорных нейронов: например, порог болевой чувствительности для механических стимулов примерно в тысячу раз превышает порог тактильной чувствительности.

Центральные отростки первичных сенсорных нейронов входят в спинной мозг в составе задних корешков и образуют синапсы с нейронами второго порядка, расположенными в задних рогах спинного мозга. Аксоны нейронов второго порядка переходят на противоположную сторону спинного мозга, где образуют спиноталамический и спиноретикулярный тракты. Спиноталамический тракт оканчивается на нейронах нижнего заднелате-рального ядра таламуса, где происходит конвергенция проводящих путей болевой и тактильной чувствительности. Нейроны таламуса образуют проекцию на соматосенсорную кору: этот путь обеспечивает осознаваемое восприятие боли, позволяет определять интенсивность стимула и его локализацию.

Волокна спиноретикулярного тракта оканчиваются на нейронах ретикулярной формации, взаимодействующих с медиальными ядрами таламуса. При болевом раздражении нейроны медиальных ядер таламуса оказывают модулирующее влияние на обширные регионы коры и структуры лимбической системы, что приводит к повышению поведенческой активности человека и сопровождается эмоциональными и вегетативными реакциями. Если спиноталамический путь служит для определения сенсорных качеств боли, то спиноретикулярный путь предназначен играть роль сигнала общей тревоги, оказывать на человека общее возбуждающее действие.

Субъективную оценку боли определяет соотношение нейронной активности обоих путей и зависимая от нее активация антиноцицептивных нисходящих путей, способных изменить характер проведения сигналов от ноцицепторов. В сенсорную систему болевой чувствительности встроен эндогенный механизм ее уменьшения путем регуляции порога синаптических переключений в задних рогах спинного мозга («ворота боли»). На передачу возбуждения в этих синапсах влияют нисходящие волокна нейронов серого вещества вокруг водопровода, голубого пятна и некоторых ядер срединного шва. Медиаторы этих нейронов (энкефалин, серотонин, норадреналин) тормозят активность нейронов второго порядка в задних рогах спинного мозга, чем уменьшают проведение афферентных сигналов от ноцицепторов.

^ Антиноцицептивная система

Антиноцицептивная система обеспечивает снижение болевых ощущений внутри организма. Антиноцицептивная система выделяет биологически активные эндогенные опиоидные вещества – это «внутренние наркотики». Они называются эндорфины, энкефалины, динорфины. Все они по химическому строению являются короткими пептиднымицепочками, как бы кусочками белковых молекул, т. е. состоят из аминокислот. Отсюда и название: нейропептиды, опиоидные пептиды. Опиоидные — т. е. подобные по действию наркотическим веществам опийного мака.

На многих нейронах болевой системы существуют специальные молекулярные рецепторы к этим веществам. Когда опиоиды связываются с этими рецепторами, то возникает пресинаптическое и/или постсинаптическое торможение в нейронах болевой системы. Болевая ноцицептивная система тормозится и слабо реагирует на боль.

^ Пути антиноцицептивной системы

Антиноцицептивная система действует несколькими путями:

  1. Срочный механизм.

Возбуждается действием болевых стимулов, использует систему нисходящего тормозного контроля. Он быстро ограничивает афферентное ноцицептивное возбуждение на уровне задних рогов спинного мозга. Этот механизм участвует в конкурентной аналгезии (обезболивании), т.е. болевая реакция подавляется, если одновременно действует другой болевой стимул.

  1. ^ Короткодействующий механизм.

Запускается гипоталамусом, вовлекает систему нисходящего тормозного контроля среднего, продолговатого и спинного мозга. Этот механизм ограничивает болевое возбуждение не только на уровне спинного мозга, но и выше, активируется стрессогенными факторами.

  1. ^ Длительнодействующий механизм.

Активируется при длительной боли. Центры его находятся в гипоталамусе. Вовлекается системанисходящего тормозного контроля. Этот механизм ограничивает восходящий поток болевого возбуждения на всех уровнях ноцицепивной системы. Этот механизм подключает эмоциональную оценку и придает эмоциональную окраску боли.

  1. ^ Тонический механизм.

Поддерживает постоянную активность антиноцицептивной системы. Центры его находятся в орбитальной и фронтальной областях коры, расположенных за лбом и глазами. Обеспечиваетпостоянное тормозное влияние на активность ноцицептивной структуры на всех уровнях. Важно отметить, что это происходит даже при отсутствии боли. Таким образом, с помощью антиноцицептивных структур коры больших полушарий головного мозга можно заранее подготовится и затем при действии болевого раздражителя уменьшить болезненные ощущения.

^ Взаимодействие болевой и антиболевой систем

Итак, мы приходим к выводу, что сила и характер болевых ощущений являются результатом работы не одной системы, а двух систем: болевой (ноцицептивной) и антиболевой (антиноцицептивной). Их взаимодействие друг с другом определяет, какие именно болевые ощущения будет испытывать человек.

Гипералгезия – это повышение болевой чувствительности, достигается двумя путями: 1) повышенное возбуждение ноцицептивной системы; 2) пониженное возбуждение антиноцицептивной системы.

Гипоалгезия – понижение болевой чувствительности. Достигается противоположными эффектами: 1) пониженное возбуждение ноцицептивной системы; 2) повышенное возбуждение антиноцицептивной системы.

Полезное значение могут иметь оба этих состояния.

Порог боли – это подвижная непостоянная величина, которая зависит от взаимодействия двух систем: болевой и обезболивающей. Обе системы образуют общую систему боли и являются ее подсистемами. Эта сложная сенсорная система восприятия боли предназначена для сохранения целостности организма и его частей.

В целом, "болевой анализатор", обеспечивающий восприятие боли, дает хороший пример различия между понятиями «сенсорная система» и «анализатор». Анализатором (т.е. воспринимающим устройством) является только некоторая  часть от всей ноцицептивной сенсорной системы. Вместе с антиноцицептивной системой они составляют уже не просто анализатор, а более сложную саморегулирующуюся сенсорную систему.

Встречаются, например, люди с врожденным отсутствием чувства боли, при этом болевые ноцицептивные пути у них сохранены, а это значит, что у них существует механизм подавления болевой активности.

В 70-х годах ХХ века сформировалось представление об антиноцицептивной системе. Эта система ограничивает болевое возбуждение, предотвращает перевозбуждение ноцицептивных структур. Чем сильнее болевое ноцицептивное раздражение, тем сильнее происходит тормозное влияние антиноцицептивной системы.

При сверхсильных болевых воздействиях антиноцицептивная система не справляется, и тогда возникает болевой шок. При снижении тормозного воздействия антиноцицептивной системы болевая система может перевозбуждаться и порождать ощущение спонтанных (самопроизвольных) психогенных болей даже в здоровых органах.

Анестезия

Термин «анестезия» происходит от греческого слова aisthesis, которое обозначает «ощущение», «чувство». Приставка «ан» является отрицанием. Таким образом, при дословном переводе, слово «анестезия» означает полную утрату чувствительности (в том числе и болевой чувствительности).

Анестезия (наркоз или обезболивание) – это не менее существенная часть оперативного вмешательства, чем сама операция. Во время операции анестезия обеспечивает полное отсутствие ощущения боли. Каждая анестезия проводится с высочайшей степенью профессионализма.

^ Типы анестезии

  • Местное обезболивание вызывает онемение небольшой части тела. Вы получаете укол местной анестезии для блокирования боли прямо в участок, на котором будет проводиться оперативное вмешательство. Используется только для незначительных процедур. Во время процедуры вы можете оставаться в сознании, или можете получить лекарство, которое поможет вам расслабиться или уснуть.

  • ^ Регионарное (проводниковое) обезболивание блокирует боль в большей части вашего тела. Уколы анестетика делаются вокруг основных нервов или спинного мозга. Вы можете получить лекарство, которое поможет вам расслабиться или уснуть. Основные виды регионарной анестезии включают в себя следующее:

    • ^ Блокады периферических нервов. Блокада нерва – это инъекция обезболивающего возле конкретного нерва или группы нервов. Оно блокирует боль в части тела, где проходит нерв. Блокады нервов чаще всего используются для проведения процедур на ладонях, руках, ступнях, ногах или лице.

    • ^ Эпидуральная или спинномозговая анестезия. Это инъекция анестетика возле спинного мозга и присоединенных к нему нервов. Она блокирует боль в целом регионе тела, таком как живот, бедра или ноги.

  • ^ Общая анестезия воздействует на мозг и на все тело. Вы можете получить ее внутривенно или вдыхая анестетик. При общей анестезии вы полностью без сознания и не чувствуете боль во время оперативного вмешательства. Общая анестезия часто является причиной того, что вы не помните операцию и определенное время после нее.


Наркоз

Нарко́з (др.-греч. νάρκωσις — онемение, оцепенение; синонимы: общее обезболивание, общая анестезия) — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает потеря сознаниясонамнезияобезболивание, расслабление скелетных мышц и потеря контроля над некоторыми рефлексами. Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается анестезиологом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.

Под термином «наркоз» понимается именно общее обезболивание организма. Когда говорят о локальном (местном) обезболивании употребляется термин «местная анестезия» или местное обезболивание (при этом прилагательное «местный» часто опускается). Краеугольным камнем данного вида обезболивания является именно выключение сознания (narcosis — засыпание), именно поэтому термины «наркоз» и «анестезия» имеют абсолютно разные значения.

^ История возникновения наркоза

Первые обезболивающие средства изготавливались из различных растений (опияконоплибеленыцикуты и пр.) в виде настоев или отваров, а также «сонных губок». Губки пропитывались соком растений и поджигались. Вдыхание паров усыпляло больных.

В XIII веке испанец Р. Луллий открыл эфир, в 1540 Парацельс описал его обезболивающие свойства. 16 октября 1846 года в бостонской клинике (США) Уильям Томас Грин Мортон провёл первую публичную демонстрацию эфирного наркоза при операции удаления подчелюстной опухоли. В России эфирный наркоз был впервые применён 7 февраля 1847 годаФ. И. Иноземцевым, а 14 февраля русский учёный и медик Николай Иванович Пирогов впервые применил его для обезболивания при операции.

В 1847 году шотландский акушер Дж. Симпсон впервые использовал хлороформ для наркоза во время приема родов.

В конце XX века для наркоза начали использовать ксенон.

Наркотики

Нарко́тик (от греч. ναρκωτικός — приводящий в оцепенение) — согласно определению ВОЗ — химический агент, вызывающий ступор, кому или нечувствительность к боли. Термин обычно относится к опиатам или опиоидам, которые называются наркотическими анальгетиками.

Считается, что термин «ναρκωτικός» (наркотик) впервые был употреблён греческим целителем Гиппократом, — в частности, для описания веществ, вызывающих потерю чувствительности или паралич. Данный термин также употреблял выдающийся врач античности Клавдий Гален. В качестве таких веществ Гален, например, упоминал корень мандрагоры семена эклаты и мака (см. также опиум).

В XX веке значение термина расширилось. Отличие значения от первоначального  связано с отнесением к наркотикам веществ, ранее не обозначавшихся этим словом (как-то: продукты коноплипсилоцибиновые грибы и т. д.).

Зачастую в медицине и юриспруденции термин «наркотик» используют не вполне точно, в расширенном понимании, обозначая им нелегальные психоактивные средства вне зависимости от их фармакологии. Например, законодательство о контроле над наркотиками в Канаде, США и некоторых других странах включает кокаин и каннабис, а также опиоиды (см. также конвенции, международные, по психоактивным средствам). Из-за данного разночтения значений этот термин лучше всего заменять термином с более конкретным значением (например, опиоид).

В настоящий момент в большинстве стран оборот наркотиков ограничен. По состоянию на 1 ноября 2009 года число сторон Конвенции 1961 года или этой конвенции с поправками, внесёнными в неё в соответствии с Протоколом 1972 года, достигло 186, что составляет 96% всех государств. Из них 184 государства являлись сторонами Конвенции 1961 года с поправками, внесёнными в неё в соответствии с Протоколом 1972 года. Афганистан и Чад являются сторонами только лишь Конвенции 1961 года без поправок.

^ История наркотиков

Наркотики знакомы людям уже несколько тысяч лет. Наркотики употребляли люди разных культур, в разных целях: во время религиозных обрядов, для восстановления сил, для изменения сознания, для снятия боли и неприятных ощущений.

История употребления наркотических препаратов восходит к цивилизации шумеров, за 5 тысяч лет до нашей эры. Именно в раскопках тех времен были найдены первые письменные упоминания о приготовлении и употреблении опиума, который они называли «gil», что значит «радость».

К третьему тысячелетию до нашей эры позднейшая традиция относила лечебник китайского императора Шэнь-нуна о применении гашиша как «лекарства от рассеяности, кашля и поноса». Значительную древность имеют и погребальные комплексы южноамериканских индейцев, изображавшие на стенах людей, жующих листья коки.

Наркотики, как вещества, изменяющие состояние человека, были известны и древним грекам, и древним римлянам. Кроме того, греческая культура дала название препарату, приготовляемому из млечного сока засохших головок мака — слово «οπος» («опиум») в переводе с греческого означает «сок».

Римские врачи I века нашей эры очень хорошо относились к опиуму, применяя его для лечения различных заболеваний. С авторитетом римского врача Клавдия Галена (129—201 годы), восторженно относившегося к опиуму, некоторые историки связывают чрезвычайную популярность опиума в Риме в начале первого тысячелетия.

Любопытным историческим свидетельством можно считать записки римского военачальника Плиния (коменданта крепости Трир в западной Германии). В своем письме в Рим, он жаловался на употребление солдатами выварки горькой полыни — «абсинтум», после которого «ходят как в дурмане». По всей видимости речь идет о подобии напитка «Абсент», бывшего чрезвычайно модным во Франции XIX века.

^ Интересные факты

1. Люди с хроническими болями в спине обладают мозгом на 11% меньшим, чем здоровые. Этот факт был оглашен учеными после исследований в 2004 году. Почему это так – неизвестно. Возможно, это объясняется постоянным стрессом.

2. Женщины чувствуют такую боль, которую мужчины и представить не могут. У женщин больше нервных рецепторов, чем у мужчин. На квадратный сантиметр кожи у женщины приходится 34 нервных волокна, в то время как у мужчины лишь 17. Согласно исследованию 2005 года, женщины чувствуют за жизнь больше боли, в большем количестве мест и на протяжении большего времени, чем мужчины.

3. Ученые доказали, что чувство зависти и боли вызывают активность в одном и том же регионе мозга человека.

4. Боль слишком сложна и создать точное определение невозможно. Это больше, чем передача сигнала от нерва. Боль включает в себя целый комплекс эмоций, культурных установок, опыта, духа и ощущений.

5. В период с 24 до 10 часов болевой порог повышается. Наиболее высокий болевой порог, по результатам исследования, отмечен в 5 утра. А вот самый низкий наблюдается у человека в период с 10 до 20 часов.

Список литературы

1. Брин В.Б. «Физиология человека в схемах и таблицах».

2. Кассиль ГН. «Наука о боли».

3. Крик Ф. «Мысли о мозге».

4. Михайлович В.А., Игнатова Ю.Д. «Болевой синдром».

5. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. «Физиология человека».

Похожие:

Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconРеферат на тему «Причина кризиса советской экономической модели и системы управления»

Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconРеферат на тему «Причина кризиса советской экономической модели и системы управления»

Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconМашиностроения и энергетики Выбор системы воздухоснабжения дкрм реферат...

Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconМашиностроения и энергетики Выбор системы воздухоснабжения дкрм реферат...

Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconМетодические указания к написанию рефератА реферат
Реферат (от лат refero сообщаю) краткое изложение имеющихся в научной литературе концепций по заданной проблемной теме
Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconПрезентация и реферат должна быть сдана за семестр, но советую сдавать...
Для успешного прохождения курса философии каждому студенту необходимо в течение семестра написать и сдать реферат: 15-20 печатных...
Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconРеферирование
По характеру изложения: реферат-конспект (общие положения подлинника в обобщенном виде), реферат-резюме (более высокая степень обобщения,...
Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconРеферат Ученик
В данной статье я хочу поделиться опытом запуска двигателей, которые еще вчера нормально заводились, а сегодня не подают надежд....
Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconРеферат по биомеханике Тема: «Сравнительный анализ современных методов развития быстроты»
Физиологический механизм проявления быстроты, связанный, прежде всего со скоростными характеристиками нервных процессов, представляется...
Реферат «Ноцицептивная и антиноцицептивная системы» iconРеферат по предмету: «Управление персоналом» на тему Основные формы...
Мотивация как процесс создания системы условий или мотивов, оказывающих воздействие на поведение человека, направляющих его в нужную...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница