Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы»


Скачать 168.1 Kb.
НазваниеРеферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы»
Дата публикации26.05.2013
Размер168.1 Kb.
ТипРеферат
userdocs.ru > Медицина > Реферат
Министерство Здравоохранения Украины
Харьковский медицинский университет
Кафедра медицинской генетики

Зав.кафедрой проф. Гречанина

Преподаватель доц. Здыбская Е.П.


Реферат по теме:
«Наследственные заболевания поджелудочной железы»

2005

Харьков
План реферата

  1. Вступление

  2. Муковисцидоз

  3. Наследственный панкреатит

  4. Изолированная недостаточность отдельных ферментов ПЖ

  5. Лечение наследственных болезней ПЖ


Наследственные болезни ПЖ представляют собой генетически детерминированную патологию, характеризующуюся в зависимости от обуславливающих её генетических механизмов различной частотой, органоспецифичностью и клинически проявляющуюся, как правило, в детском возрасте. Наиболее распространенными и клинически значимыми являются муковисцидоз и наследственный панкреатит, вызванные мутациями генов, расположенных в середине длинного плеча 7-й хромосомы (7q35). В клинической картине болезней более чем у 50% пациентов превалируют симптомы хронического рецидивирующего панкреатита с экзокринной недостаточностью. Сегодня активно разрабатываются методы генной терапии наследственной патологии ПЖ с инсерцией в геном пациента клонированной ДНК. Патогенетическое лечение направлено на купирование внешнесекреторной недостаточности. С этой целью назначаются панкреатические ферменты, специфическая диета, богатая белковыми гидролизатами, углеводными полимерами и среднецепочечными триглицеридами, и витаминами.

Наследственные болезни ПЖ представляют собой различную генетически детерминированную патологию, характеризующуюся в зависимости от обуславливающих её генетических механизмов различной частотой и органоспецифичностью и клинически проявляющуюся, как правило, в детском возрасте. К их числу относятся муковисцидоз (МВ) или кистозный фиброз, наследственный панкреатит (НП), дефицит α1-антитрипсина, синдромы Швахмана, Иохансона-Близзарда, врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недостаточностью ПЖ, изолированная недостаточность ферментов ПЖ – липазы, колипазы, амилазы, трипсиногена.

Расшифровка этиопатогенеза, разработка методов своевременной и надежной диагностики наследственной патологии ПЖ стали возможны в последние годы в связи с успехами молекулярной биологии и генетики, позволяющих выделять и идентифицировать ДНК практически из любого типа клеток и тканей.

Данные методы имеют в своей основе теоретические положения, составляющие так называемую центральную догму молекулярной биологии, согласно которой ген или функционально активный кодиующий участок способной реплицироваться ДНК в процессе своей транскрипции приводит к синтезу комплементарного ему РНК – транскрипта.

В дальнейшем РНК – транскрипт претерпевает ряд сложных модификаций, или процессинг, в результате чего от молекулы первичной РНК отщепляются концевые участки (сплайсинг) и внутренние некодирующие участки (интроны). В результате процессинга формируется молекула матричной, или информационной, РНК, при трансляции которой на рибосомах синтезируется полипептидная цепь, трансформирующаяся в конечном итоге в зрелый функционально активный белок.

Различают следующие основные методы анализа ДНК:

  • рестрикционное картирование – определение локализации элементов генома на генетической карте путем разделения исследуемой ДНК бактериальными эндонуклеазами с последующим их разделением при электрофорезе в агарозном или полиакриламидном геле;

  • блот – гибридизация – идентификация участков ДНК, содержащих комплементарные ДНК – зонду последовательности, среди электрофоретически разделенных рестрифицированных фрагментов ДНК, фиксированных на твердом матриксе (нитроцеллюлозных или нейлоновых фильтрах);

  • гибридизация in situ – гибридизация хромосомной ДНК на цитогенетических или м - РНК на гистологических препаратах с мечеными ДНК – зондами;

  • получение библиотеки клонов геномной ДНК – полного набора клонированных перекрывающихся фрагментов ДНК, полученных при рестрикции геномной ДНК специфического источника, и их скрининг;

  • полимеразная цепная реакция – избирательный синтез путем амплификации in vitro большого числа (около 1 млн) копий небольшого фрагмента матричной ДНК размером от 50 до нескольких тысяч пар оснований;

  • секвенирование последовательностей ДНК – определение нуклеотидной последовательности молекул ДНК, различающихся по длине на 1 основание.


Муковисцидоз
Муковисцидоз – наиболее распространенное врожденное заболевание ПЖ, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза (CFTR).

Ген CFTR изолирован в 1989г. Он включает 230 кбаз, содержит 27 экзонов и охватывает около 250000 пар нуклеотидов, расположенных в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Уже идентифицировано более 1000 мутаций данного гена, ответственных за развитие симптомов МВ.

Частота бессимптомного носительства аномального гена CFTR в целом в популяции составляет около 3%. Частота МВ в разных странах колеблется в широких пределах от 1:2450 до 1:7700 у коренного населения Европы и Северной Америки и снижается до 1:70000 у народов африканского континента.

Согласно законам менделеевского распределения, у родителей, гетерозиготных по гену CFTR, риск рождения ребенка, гомозиготного по аномальному гену CFTR и больного МВ, составляет 25% и не зависит от последующих генераций (аутосомно-рецессивный тип наследования).

Клинически наиболее значимой мутацией, определяющей тяжелую и раннюю манифестацию МВ у гомозигот, следует признать мутацию ΔF508 (тяжелые), идентифицируемую у жителей Москвы, имеющих аномальный ген CFTR в 41%. Она представляет собой 3-базовую делецию в 10-м экзоне, которая приводит к отсутствию фенилаланина в 508-м положении белка CFTR и, не препятствуя трансляции, нарушает процессинг белка так, что последний оказывается функционально дефектным.

Патогенез МВ расшифрован в последние годы, когда удалось определить, что трансмембранный регулятор кистозного фиброза представляет собой регуляторный белок, расположенный в клеточных мембранах. Он состоит из 1480 аминокислот и обеспечивает регуляцию Cl-каналов клетки. CFTR состоит из 2-х мембранных субъединиц, каждая из которых включает 6 фиксированных на мембране сегментов, 2 нуклеотидсвязывающих субъединиц и цитоплазменной регуляторной субъединицы с центрами для фосфорилирования цАМФ-зависимой протеинкиназыА.

В результате фосфорилирования и присоединения к нуклеотидсвязывающим субъединицам CFTR 2-х молекул АТФ белок меняет свою конформацию, открывая Cl-каналы клетки. CFTR локализуется преимущественно в апикальных мембранах эпителиоцитов интралобулярных протоков экзокринных желез и в результате своей активации обеспечивает цАМФ-зависимый транспорт анионов Cl- из клетки в просвет протоков.

Вслед за транспортом ионов Cl- в просвет канальцев осуществляется пассивная диффузия катионов Na+ и воды, активный транспорт ионов Na+ посредством Na+, К+-АТФ-азы, а также обмен анионов Cl- на гидрокарбонатионы, что приводит к гидратации и защелачиванию первичного секрета экзокринных желез.

Помимо своей основной функции регулятора Cl-каналов клетки CFTR играет важную роль в процессах активации Na-каналов, трансмембранного транспорта АТФ, построения цитоплазматической мембраны и экзоцитоза, адгезии бактериальных клеток на клеточных мембранах, регуляции функции гликокозилтрансфераз внутриклеточных везикул.

Расшифровка молекулярной структуры CFTR дала возможность точно генотипировать изменения кодирующих его кодонов. Различают 4 класса мутаций CFTR:

  • 1-й класс – нарушение трансляции (нонсенс, сплайсинговые мутации, сдвиг рамки считывания);

  • 2-й класс – нарушение внутриклеточного транспорта CFTR (миссенс, делеция – сюда относится мутация ΔF508);

  • 3-й класс – нарушения регуляции CFTR (миссенс);

  • 4-й класс – нарушения транспортных функций CFTR (миссенс).

Все эти изменения реализуются на клеточном уровне недостаточными гидратацией и защелачиванием первичного секрета экзокринных желез, который меняет свои физико-химические свойства. Он становится вязким и густым. В нём увеличивается концентрация гликопротеинов, экскреция его по протокам затрудняется, последние обтурируются белковыми пробками и расширяются.

В ПЖ это приводит к тому, что, как правило, ещё до рождения ребенка её протоки оказываются заблокированными, панкреатические ферменты не достигают 12-перстной кишки, аутоактивируются в ткани ПЖ и вызывают аутолиз последней. Тело ПЖ представляет собой скопление кист и фиброзной ткани, что макроскопически обычно вызывает выраженную деформацию и уменьшение размеров органа.

Клинически данное заболевание характеризуется системным поражением экзокринных желез, в том числе ПЖ, печени, кишечника, бронхолегочного аппарата, репродуктивных органов, слюнных, слёзных и потовых желез. В зависимости от клинических проявлений различают легочную, кишечную и смешанную (легочно-кишечную) формы болезни. При этом у 75-80% больных поражаются органы пищеварения, а у более ¾ страдают ПЖ.

В клинической картине МВ характерными являются отягощенный семейный анамнез (высокая детская смертность и наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями), отставание в массе тела и росте, нарушение полового развития, соленый привкус кожи (симптом «соленого ребенка»), затяжная неонатальная желтуха, синдром дистальной интестинальной обструкции, неоформленные, зловонные, обильные фекалии, выпадение прямой кишки, которое встречается у 20% больных вследствие ускоренного пассажа по кишке, интенсивного кашля и трофогенной атонии мышц тазовой области.

Весьма патогномоничными являются панкреатит с выраженной экзокринной недостаточностью, признаки цирроза печени и портальной гипертензии. В печени у 5% больных в портальных полях наблюдается скопление слизи, изменяются перипортальное воспаление и фиброз, пролиферация желчных протоков и холестаз вследствие нарушения секреции желчи.

В желчном пузыре в 50% случаев имеется атрофия стенки, в 12% - холелитиаз. Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами встречается у 1% детей и 14% взрослых.

У большинства больных МВ органы дыхания не изменены.

Чрезвычайно часто определяются гипоэлектролитэмия и метаболический алкалоз. Нарушение переваривания жиров и всасывания жирорастворимых витаминов могут вызывать В12-фолиеводефицитную анемию и геморрагический синдром.

При характерной клинической картине диагностика МВ не вызывает особых затруднений и, по существу, лишь требует исключения других заболеваний, протекающих с явлениями панкреатита.

При обследовании таких больных следует в первую очередь ориентироваться на типичную клинику, результаты рентгенологического, ультразвукового и томографического исследований ПЖ, оценку функций внешнего дыхания. Целесообразно проведение тестов на экзокринную недостаточность ПЖ (общий анализ кала, определение концентрации в кале иммунореактивного трипсина и эластазы).

Достаточно характерным является так называемая «потовая проба», которая считается положительной при увеличении концентрации натрия и хлоридов в секрете потовых желез в ответ на их электрофоретическую стимуляцию пилокарпином соответственно более чем 77 и 70 ммоль\л.

В то же время этот тест трудно стандартизировать, и у пациентов с надпочечниковой недостаточностью, нефрогенным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, отёками, лихорадкой, дегидратацией возможны ложноотрицательные результаты. В связи с этим место «золотого» стандарта в диагностике МВ заняло генетическое исследование.
Наследственный панкреатит
НП представляет собой наследственное заболевание, характеризующееся периодическими обострениями панкреатита, впервые возникающими, как правило, в раннем детском возрасте, и наблюдающимися на протяжении всей жизни пациента. НП идентифицирован M.V. Comfort и A.G.Streinberg в 1952 г. и, по последним данным, охватывает около 5% всех случаев панкреатита. Он с одинаковой частотой наблюдается у мужчин и женщин, не имеет расовой вариабельности и характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с пенетрантностью порядка 80%.

Клиническая манифестация НП проявляется чаща всего в возрасте 3-10 лет и имеет второй пик в 20-25 летнем возрасте, совпадающий у большинства пациентов с началом регулярного приема алкоголя.

Исторически изучение патогенеза НП сопровождалось появлением нескольких теорий. Выдвигалась теория наследственной патологии протоков, объясняющая воспалительные изменения в ПЖ первичными наследственными аномалиями протоковой системы органа, и теория дефицита антиоксидантов, представляющая в качестве ведущего патогенетического звена НП генетически детерминированный дефицит антиоксидантной системы с развитием в ткани ПЖ неуправляемой активации перекисного окисления липидов и оксидантного стресса.

В 1996 году D.Whitcomb и соавт. разработали генную теорию, связывающую развитие заболевания с мутацией гена, кодирующего трипсиноген. Они описали взаимосвязь наследования панкреатита в определенных семьях с наследованием специфических маркеров известных локусов хромосом и микросателлитов, что позволило связать данное заболевание с мутацией гена в длинном плече 7-й хромосомы (7q35), кодирующего катионный трипсиноген. Установлено, что транзиция гуанина на аденин с изменением кодонов (CGC→CАC) приводит к замене аргинина на гистидин в 117-м положении (R117H) полипептидной цепи профермента.

Указанная транзиция принципиально меняет всю систему регуляции интрапанкреатической активации энзимов. Известно, что синтезируемый в ацинусах трипсиноген способен аутоактивироваться трипсином, и этот процесс протекает в незначительных количествах в ткани ПЖ, обеспечивая т.н. «запальный» трипсин в панкреатическом секрете, вызывающий инициацию процессов пищеварения в 12-перстной кишке при самых начальных этапах поступления панкреатического секрета в просвет последней.

Помимо аутоактивации трипсиногена трипсин, являющийся эндопептидазой, способен активировать и все остальные панкреатические проферменты, переводя их в активные энзимы (химотрипсин, эластаза 2, протеаза Е, карбоксипептидазаА, какрбоксипептидазаВ, фосфолипаза А2 и др.). В норме они активируются трипсином в 12-перстной кишке после того, как там под действием другой эндопептидазы – энтерокиназы кишечной каемки энтероцитов – произойдет активация достаточного количества трипсиногена.

Таким образом, трипсиноген в физиологических условиях способен в незначительных количествах аутоактивироваться в ткани ПЖ и в основной своей массе – энтерокиназой в кишечнике, запуская в дальнейшем каскад активации остальных панкреатических ферментов.

Существуют многочисленные дублирующие механизмы, препятствующие преждевременной активации трипсиногена и других проэнзимов в тканях ПЖ и аутолизу последней. К ним относятся:

  • образование ферментов ПЖ в своих биохимически неактивных формах;

  • разделение в пространстве процессов образования и активации ферментов в 12-перстной кишке под действием энтерокиназы;

  • локализация ферментов в ациноцитах в зимогенных гранулах, предотвращающих выход последних в цитоплазму;

  • низкая концентрация в цитоплазме ациноцитов Ca2+, обеспечивающая стабильность трипсина в активной форме;

  • секреция панкреатического ингибитора трипсина;

  • способность ферментов ПЖ к аутолизу;

  • продукция α1-антитрипсина и β2-макроглобулина в печени, связывающих активные панкреатические ферменты в крови или перитонеальной жидкости.

Молекула трипсина состоит из 2-х субъединиц, соединенных полипептидной цепью, в положении 117 которой как раз и находится аргинин. Между субъединицами находится активный центр фермента, который способен узнавать аргинин и лизин и осуществлять в месте локализации этих аминокислот лизис полипептидной последовательности субстрата. Именно поэтому трипсин и трипсиноподобные ферменты (мезотрипсин, энзимY) способны инактивировать интрапанкреатические трипсиноген и трипсин, разрушая в положении аргинин-117 полипептидную цепь последних и обеспечивая до 80% процесс их инактивации.

^ Панкреатический ингибитор трипсина (ПИТ) блокирует активный центр фермента, осуществляя около 20% интрапанкреатической инактивации данной эндонуклеазы или его профермента.

При мутации R117H и замене аргинина на гистидин в положении 117 трипсин и трипсиноподобные ферменты оказываются неспособными лизировать молекулы трипсиногена и трипсина, делая единственным возможным механизмом инактивации ПИТ.

Однако мощности блокирующего эффекта ПИТ оказывается явно недостаточно, и при воздействии какого-либо провоцирующего фактора (например, алкоголя), вызывающего активацию трипсиногена, этот процесс может приобретать каскадообразный неконтролируемый характер и приводить к последующей активации остальных панкреатических проэнзимов и аутолизису тканей ПЖ с клиникой приступа хронического панкреатита. При этом для развития такого приступа достаточно, чтобы около 50% молекул трипсиногена и трипсина было устойчиво к гидролизу.

Таким образом, генная теория достаточно аргументировано объясняет аутосомно-доминантный тип наследования НП, его рецидивирующий характер, прогредиентное течение, провоцирующее действие алкоголя, холелитиаза, ухудшающих течение и прогноз панкреатита при наличии генетического субстрата, представляющего фон для развития данного заболевания.

Клиническая картина НП характеризуется ярко выраженным семейным анамнезом, возрастанием длительности клинической ремиссии с годами, прогрессирующим течением хронического панкреатита, имеющим в стадиях обострения и ремиссии типичные проявления и сопровождающимся нарастанием процессов кальцификации и псевдокистоза ПЖ, её экзокринной недостаточностью.

На поздних стадиях НП в панкреатических протоках часто обнаруживаются конкременты, развивается сахарный диабет, тромбозы воротной, селезеночной и нижней полой вен, геморрагии. Как правило, при характерной клинической картине и данных генетического тестирования диагноз не представляет особых затруднений.
Изолированная недостаточность отдельных ферментов pancreas
Недостаточность липазы впервые описана у 4-х больных в 1964 году. Характеризуется профузной стеатореей без креатореи, мальабсорбции и задержки роста. Стеаторея обычно появляется в раннем детском возрасте и проявляется частым стулом с обильными жирными фекалиями.

Отсутствие в клинике заболевания мальабсорбционного синдрома, возможно, связано с сохранением активности лингвальной и желудочной липазы, фосфолипазы А2 и бактериального липолиза, частично компенсирующих дефицит усвоения эссенциальных жирных кислот. Патогенез заболевания неизвестен, хотя выявлен аутосомно-рецессивный тип наследования.

В ПЖ отсутствует иммунологически определяемая липаза при сохранении синтеза остальных ферментов. Отсутствие активности панкреатической липазы демонстрирует также холецистокининовый и секретиновый тесты.

^ Недостаточность колипазы впервые описана у 2-х братьев. Проявляется стеатореей с раннего детского возраста и отсутствием секреции колипазы при нормальной активности амилазы, химотрипсина, липазы и концентрации солей желчных кислот в дуоденальном содержимом.

^ Недостаточность амилазы характеризуется непереносимостью пищи, богатой углеводами, низкой активностью амилазы дуоденального содержимого в сочетании с нормальной активностью липазы и трипсиногена при холецистокинин-секретиновой стимуляции, нормальными значениями интрадуоденального рН.

Следует помнить, что клинически важны эти изменения у детей старше 1-го года, когда процесс нормальной активации экспрессии амилазы оказывается завершенным.

^ Недостаточность трипсиногена характеризуется снижением активности трипсиногена ПЖ в сочетании с задержкой роста, гипопротеинемией, эдемой и анемией. В дуоденальном содержимом активность трипсина, химотрипсина и карбоксипептидазы не определяется, но достигает нормы при добавлении трипсина. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с недостаточностью энтерокиназы.

Несмотря на то, что энтерокиназа является дуоденальным ферментом, который образуется в секретирующих клетках 12-перстной кишки, уместно привести клинические проявления, возникающие при её недостаточности, с целью возможной дифференциальной диагностики между недостаточностью панкреатических ферментов и энтерокиназы.

^ Недостаточность энтерокиназы проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется мальабсорбцией, креатореей, гипопротеинемией, эдемой и задержкой роста. У 50% больных наблюдается рвота. В дуоденальном содержимом выражено снижена активность трипсина при нормальных показателях активности амилазы и липазы. Добавление энтерокиназы корригирует трипсиновую недостаточность. Морфология и активность ферментов щёточной каёмки тонкой кишки не нарушена, тесты на МВ отрицательны. Необходимо исключить вторичную недостаточность энтерокиназы, вызванную целиакией с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки.

Лечение наследственных болезней поджелудочной железы
Наиболее перспективным является этиотропное лечение, представленное в данном случае генной терапией, которая находится в стадии разработки. Она предполагает точную расшифровку генетических механизмов развития каждой наследственной болезни ПЖ, клонирование фрагментов ДНК, комплементарных тем, в которых выявлены мутации, создание на их основе системы переносчиков, эффекторных векторов, каковыми могут являться рекомбинированные фаги, аденовирусы, дрожжевые или бактериальные ДНК или РНК, липосомы, плазмиды, и обеспечение с их помощью проникновения клонированной ДНК в клетки пациента. Наиболее близко к практической реализации данной задачи подошли в отношении кистозного фиброза и НП, генетический субстрат которых является наиболее изученным. Патогенетическая терапия наследственных болезней ПЖ в настоящее время получила наибольшее распространение. В первую очередь она направлена на купирование внешнесекреторной недостаточности, мальабсорбционного синдрома и их последствий. Для этого назначаются панкреатические ферменты, специфическая диета, богатая белковыми гидролизатами, углеводными полимерами и среднецепочечными триглицеридами, и витамины.

Заместительная ферментная терапия должна включать препараты, содержащие кислотоустойчивые микрогранулы, высвобождающие ферменты в 12-перстной кишке, которые должны отвечать следующим требованиям:

  • иметь оболочку, защищающую ферменты от инактивации желудочным соком;

  • обеспечивать высокое содержание липазы (до 30000 ЕД на один прием пищи), так как при экзокринной недостаточности ПЖ в первую очередь нарушено переваривание жиров;

  • характеризоваться малыми размерами гранул, содержащих ферменты (только при их диаметре менее 2мм удается добиться равномерного перемешивания и эвакуации из желудка в 12-перстную кишку пищи и препарата);

  • быстро высвобождаться в тонкой кишке;

  • не содержать желчных кислот, усиливающих секрецию ПЖ и приводящих к хологенной диарее;

  • быть безопасными.

Этим критериям в первую очередь отвечают микрокапсулированные препараты креон и панцитрат, энтеросолюбильная оболочка которых надежно защищает липазу и трипсин от инактивации при рН < 4 и < 3 соответственно. При этом креон, содержащий минимикросферы диаметром 1,25 мм с ферментами, обладает большей эффективностью, чем препарат с микросферами большего диаметра (1,8-2,0 мм), благодаря 25% увеличению своих фармакокинетических параметров.

Суточные дозы ферментных препаратов должны исходить у детей грудного возраста из расчета 4000ЕД липазы/100-150 мл молока, у детей старше 1-го года – 2000-6000ЕД липазы/(кг x сут), у взрослых – 80000-100000ЕД липазы/сут.

Нарушение утилизации жиров требует одновременного назначения таким пациентам жирорастворимых витаминов, суточная доза которых должна превышать стандартную в 2 раза и более.

Водорастворимые витамины обычно хорошо усваиваются. Исключение составляет витамин В12, абсорбция которого зависит от его разделения с помощью панкреатических ферментов с R-белком. При этом назначение адекватных доз ферментов оказывается достаточным для снятия симптомов авитаминоза.


Список использованной литературы


  1. И.В. Маев «Наследственные болезни поджелудочной железы» Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002г. - №4 стр.20-27.

  2. Н.И. Капранов «Муковисцидоз» Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000г. т.10, №1 стр.62-66.

Похожие:

Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» icon4. Рак поджелудочной железы
При этом общая заболеваемость раком поджелудочной железы (рпж) составляет 10-11 на 100 000 тысяч населения в развитых странах и чаще...
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» iconПлан клиничнской истории болезни по гинекологии
Общее развитие. Перенесенного заболевания, в том числе гинекологического заболевания. Наследственные заболевания. Онкологические...
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» iconФизические, лабораторные, инструментальные методы исследования поджелудочной железы
При обследовании больного сахарным диабетом важное место отводится определению и уточнению субъективных и объективных проявлений...
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» icon«Операции на печени, желчном пузыре, желчных путях, поджелудочной железе»
Актуальность темы: Оперативное лечение заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы отличается своеобразной техникой...
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» iconТесты по теме «Гнойные заболевания желез. Паротит. Мастит. Гидраденит»
К какой форме мастита относится гнойник, если располагается возле соска молочной железы
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» iconНаследственные заболевания нервной системы
Дегенеративные заболевания с преимущественным пораже­нием нервно-мышечного аппарата составляют самую зна­чительную группу среди всех...
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» icon20 Мастит. Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы
Мастит. Дисгормональные, опухолевые заболевания молочной железы. Методические рекомендации к практическому занятию для студентов...
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» iconЗаболевания щитовидной железы
По некоторым данным, распространенность заболеваний щитовидной железы еще выше, чем известно на сегодняшний день. Это связано с частым...
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» iconПищеварение в тонкой кишке
...
Реферат по теме: «Наследственные заболевания поджелудочной железы» iconХарьковский национальный медицинский университет
Тема срс трансплантология. Трансплантация почки, сердца, поджелудочной железы, печени. Пластическая и реконструктивная хирургия
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница