Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная


НазваниеМетодические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная
страница3/6
Дата публикации15.06.2013
Размер0.92 Mb.
ТипМетодические рекомендации
userdocs.ru > Медицина > Методические рекомендации
1   2   3   4   5   6




  1. ^ Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление листов назначений стационарным больным, составление выписных эпикризов, включающих информацию о лечении, оценка качества фармакотерапии (рациональность выбора комбинации ЛС, адекватность дозового и курсового режима, соответствие стандартам и протоколам лечения), составление рекомендаций по амбулаторному лечению).




  1. Решить ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний


1. Пациент, 76 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью II стадии, риск 4. В амбулаторных условиях получает монотерапию эналаприлом 20 мг/сутки. Согласно дневнику пациента, в течение месяца САД в пределах 135-140 мм.рт.ст с однократным подъемом до 165 мм.рт.ст. Ваша дальнейшая тактика в отношении гипотензивной терапии?
2. Больной, 67 лет, два месяца назад перенес ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне. Артериальная гипертония в анамнезе отсутствует. На момент осмотра в поликлинике АД 140/80 мм.рт.ст. Необходима ли гипотензивная терапия и если да, то укажите препараты?

3. Больной, 57 лет, обратился к врачу с жалобами на отеки лодыжек. Из анамнеза известно, что больной в течение 5 месяцев принимает амлодипин 10 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. Отеки на ногах появились около 1 месяца назад. Состояние больного удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. АД 135/90 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 90 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Отеки лодыжек, симметричные. Врач назначил гидрохлортиазид 25 мг/сутки для ликвидации тибиальных отеков. Оцените тактику врача?

4. У мужчины, 49 лет, с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения ФК II в анамнезе в течение последнего месяца отмечается повышение АД до 150/90 мм.рт.ст, ЧСС 80-90 ударов в минуту. Укажите группы гипотензивных препаратов, показанных данному пациенту.
5. Пациенту, 78 лет, с гипертонической болезнью в анамнезе врач назначил с гипотензивной целью фуросемид 40 мг/сутки. Оцените назначенную терапию. Какой препарат из той же группы ЛС, что и фуросемид, может быть назначен в подобной ситуации и в какой дозе?

6. Больная, 74 года, 2 года назад перенесла Q-позитивный ИМ переднесептальной области левого желудочка. Беспокоит одышка при ходьбе на расстояние более 200 метров. На момент осмотра состояние больной удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, единичные влажные хрипы в базальных отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. АД 115/70 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 95 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Пастозность лодыжек. Нуждается ли больная в терапии бета-блокаторами наряду с иАПФ и если да, то какими и в какой стартовой дозе?

7. Больной, 58 лет, поступил в OРИТ с жалобами на давящие загрудинные боли, общую слабость длительностью более 10 часов. Состояние больного тяжелое. Масса тела 110 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 120 в минуту, АД 195/100 мм.рт.ст. На ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда верхушечно-боковой области ЛЖ. Обоснуйте необходимость гипотензивной терапии и выберите наиболее оптимальный режим ее проведения
8. Больная, 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на сухой кашель. Из анамнеза известно, что больная в течение 3 месяцев принимает периндоприл 8 мг/сутки в качестве монотерапии гипертонической болезни. Состояние больной удовлетворительное. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 125/80 мм.рт.ст., пульс ритмичный с частотой 70 в минуту. Печень по краю реберной дуги. Тактика врача? Возможна ли замена периндоприла на эналаприл?

9. Больная, 62 лет, страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет. С удовлетворительным комлаенсом принимает амлодипин 10 мг однократно утром. Так как уровень САД оставался высоким (более 160 мм.рт.ст), больная самостоятельно начала прием гидрохлортиазида 100/мг сутки. Через 2 недели от начала терапии тиазидным диуретиком появились общая слабость, перебои в работе сердца, судорожные подергивания мышц. Объективно тоны ритмичные с ЧСС 74 в минуту, прерывающиеся частыми экстрасистолами, АД – 130/80 мм.рт.ст. На ЭКГ – депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 на 0,8 мм, частая монотопная желудочковая экстрасистолия. Оцените клиническую ситуацию. Какой параметр биохимического анализа крови наиболее информативен в данной ситуации?
10. Больная, 60 лет, поступила в стационар с жалобами на сильную головную боль, рвоту и мелькание мушек перед глазами. В течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. Целевой уровень АД у данной пациентки не достигнут: АД постоянно выше 140/90 мм.рт.ст. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Больная вялая, адинамичная. Лицо одутловатое. Отечность век. АД 240/130 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 70 в минуту. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Пастозность голеней. Какие препараты показаны для терапии данного состояния?

^ Ответы к ситуационным задачам:

  1. целевое АД [САД менее 130 мм.рт.ст] у пациента не достигнуто; необходимо увеличить дозу эналаприла до 30-40 мг/сутки или – лучше – добавить к терапии тиазидоподобный диуретик индапамид в дозе 2,5 мг/сутки.

  2. гипотензивная терапия после окончания острейшего периода инсульта должна быть назначена всем пациентам вне зависимости от наличия АГ и типа нарушения мозгового кровообращения; предпочтение следует отдать диуретикам или их комбинации с иАПФ.

  3. необходимо снизить дозу или отменить амлодипин полностью; назначение диуретиков неэффективно.

  4. бета-блокаторы, лучше кардиоселективные; иАПФ; при противопоказаниях к применению бета-блокаторов рассмотреть возможность терапии недигидропиридиновыми антагонистами кальция.

  5. фуросемид не показан для лечения гипертонической болезни; единственный петлевой диуретик, который может быть использован в терапии ГБ, – торасемид в субдиуретической дозе 5-10 мг/сутки

  6. терапия бета-блокаторами показана; бисопролол 1,25 мг/сутки или метопролола сукцинат 12,5 мг/сутки или карведилол 3,125 мг 2 раза в сутки или небиволол 1,25 мг/сутки.

  7. в данном случае имеет место коморбидная острая артериальная гипертензия, угрожающая развитием фатальных осложнений; бета-блокаторы внутривенно под мониторным контролем параметров гемодинамики: эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1-5 минут с переходом на инфузию 0,05-0,3 мкг/кг/мин или метопролол 2,5-5 мг болюс с переходом на прием per os; нитраты, учитывая тахикардию свыше 100 ударов в минуту, временно не показаны

  8. сухой кашель при исключении других причин его возникновения является побочным эффектом терапии иАПФ; тактика: отмена иАПФ и назначение блокаторов рецепторов AT1; замена одного иАПФ на другой в данном случае неэффективна.

  9. бесконтрольный прием тиазидного диуретика в максимальной дозе обусловил развитие гипокалиемии, выявляемой путем определения содержания ионов калия в крови.

  10. фуросемид 80 мг внутривенно медленно или натрия нитропруссид внутривенно со скоростью 0,5-1,0 мкг/кг/мин




  1. Решить тесты для контроля конечного уровня знаний




    1. Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции:




А

Б

В

Г

Д

если верно 1,2,3

если верно 1,3

если верно 2,4

если верно 4

если верно все


1. Укажите побочные эффекты нифедипина:

1) отеки лодыжек;

2) брадикардия;

3) тахикардия;

4) замедление AV проводимости.
2. Укажите бета-блокаторы, показанные для использования у пациентов с ХСН ФК II-III и гипертонической болезнью любых возрастных групп:

1) карведилол;

2) бисопролол;

3) метопролола сукцинат;

4) небиволол.
3. Укажите противопоказания к назначению метопролола сукцината:

1) острый период инфаркта миокарда;

2) ХСН II-III классов по NYHA;

3) язвенная болезнь желудка;

4) синдром Рейно.
4. Укажите противопоказания к назначению лизиноприла:

1) документированная аллергия на препарат;

2) AV блокада III степени;

3) гиперкалиемия и обусловленная ею остановка сердца в диастоле;

4) ХСН вне зависимости от стадии и состояния компенсации.
5. Укажите противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

1) двухсторонний стеноз почечных артерий;

2) САД ниже 85 мм.рт.ст.;

3) беременность;

4) период лактации.
6. Укажите влияние дилтиазема на сердечно-сосудистую систему:

1) уменьшает минутный объем сердца;

2) ускоряет частоту сердечных сокращений;

3) вызывает постуральную гипотензию;

4) уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка.
7. Укажите эффекты мезатона:

1) снижает общее периферическое сопротивление;

2) снижает почечный кровоток;

3) увеличивает сердечный выброс;

4) увеличивает коронарный кровоток.
8. Показания к назначению нитропруссида натрия:

1) управляемая гипотензия во время оперативного вмешательства;

2) отек легкого;

3) гипертонический криз;

4) расслаивающая аневризма аорты.
9. Укажите показания к назначению иАПФ:

1) ХСН вне зависимости от стадии, состояния компенсации;

2) острый период инфаркта миокарда;

3) диабетическая нефропатия при наличии у пациента ГБ;

4) с целью вторичной профилактики пароксизмальной желудочковой тахикардии.
10. Укажите показания к назначению бета-адреноблокаторов:

1) стабильные формы ИБС;

2) хронические обструктивные болезни легких;

3) острый период инфаркта миокарда;

4) депрессия.


    1. Ответьте на вопросы, следуя инструкции.

Верно или неверно каждое из приведенных утверждений? Если верны оба утверждения, имеется ли между ними причинная зависимость?


Ответ

Утверждение 1

Утверждение 2

Связь

А

верно

верно

есть

Б

верно

верно

нет

В

верно

неверно

нет

Г

неверно

верно

нет

Д

неверно

неверно

нет



  1. Индапамид показан для лечения гипертонической болезни как коморбидного состояния у больных с сахарным диабетом, потому что индапамид уменьшает гипергликемию у больных сахарным диабетом.




  1. При подагре показаны тиазидные диуретики, потому что препараты этой группы лекарственных средств являются ингибиторами ксантиноксидазы.




  1. Больным метаболическим синдромом рекомендованы агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, потому что агонисты I1-имидазолиновых рецепторов снижают инсулинорезистентность периферических тканей.




  1. Калийсберегающие диуретики рекомендуются при хронической почечной недостаточности, потому что они увеличивают экскрецию с мочой ионов натрия и осмотически связанной воды.




  1. При артериальной гипертензии беременных рекомендуется дилтиазем, потому что дилтиазем не оказывает тератогенного действия на плод.




  1. Комбинированная терапия ГБ верапамилом и любым бета-блокатором является рациональной, потому что при их совместном применении гипотензивный эффект потенцируется.




  1. Одновременное назначение иАПФ и НПВС не рекомендуется, потому что при их одновременном использовании ослабляется эффект иАПФ.




  1. Тиазидные диуретики не показаны больным с ГБ и сопутствующим остеопорозом, потому что тиазидные диуретики увеличивают экскрецию кальция с мочой.




  1. Бета-блокаторы показаны к использованию при ИБС, потому что бета-блокаторы обладают антиаритмическим действием и снижают потребность миокарда в кислороде.




  1. Высокоселективные бета1-блокаторы могут назначаться больным с синдромом Рейно, потому что высокоселективные бета-блокаторы не повышают сопротивление сосудов системы бедренной артерии.


Ответы к тестовым заданиям:

  1. Б

  2. А

  3. Г

  4. Б

  5. Д

  6. Г

  7. В

  8. Д

  9. A

  10. Б

  11. В

  12. Д

  13. A

  14. Г

  15. Д

  16. Г

  17. А

  18. Д

  19. A

  20. Б




    1. Подведение итогов занятия

    2. Задание на дом.
Литература

Основная:

  1. В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев "Клиническая фармакология и фармакотерапия."учебник для вузов ГЭОТАР- Медиа 2006 2-е издание исправленное.

Дополнительная:

  1. Лекарственные средства. 5000 наименований лекарственных препаратов и их форм. Свойства, применение, взаимодействие, противопоказания. Под ред. М.А.Клюева. Изд.11, доп. и перераб. Книжный дом Локус; РИПОЛ классик. М., 2005. 768 с.

  2. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1104 с.

  3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2000.

  4. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей: М.Д. Машковский.- М.: Новая Волна, 2005. – 608 с.

  5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 8. М., 2007

  6. Справочник Видаль. М., 2007

  7. РЛС. Энциклопедия лекарств. Выпуск 15. М., 2007

  8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 7.-М., 2006.

  9. Лекарственные средства. – Вып.3. Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 – 753 с.

  10. Руководство по рациональному использования лекарственных средств/ под ред. А.Г. Чучалина, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 768 с.

  11. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. Для практикующих врачей/ Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисов, Е.Е. Гогин и др./ Под общ. Ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Борисова. – М.: Литтера, 2004 – 972 с.

  12. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1104 с.


Тема:^ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА МИОКАРД


  1. Выписать рецепты:

Хинидин, прокаинамид, лидокаин, пропафенон, пропранолол, метопролола тартрат, амиодарон, верапамил, АТФ, добутамин, левосимендан, дигоксин, строфантин.




  1. ^ Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление листов назначений стационарным больным, составление выписных эпикризов, включающих информацию о лечении, оценка качества фармакотерапии (рациональность выбора комбинации ЛС, адекватность дозового и курсового режима, соответствие стандартам и протоколам лечения), составление рекомендаций по амбулаторному лечению).




  1. ^ Решить ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний




      1. Больная 48 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на учащенное сердцебиение, головокружение, выраженную слабость. Ранее также возникали подобные приступы, купировавшиеся самостоятельно. Состояние больной средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС около 160 в минуту, АД 135/85 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 162 в минуту, предсердная активность не выявляется. В отделении, учитывая неэффективность вагусных проб, внутривенно болюсно (в течение 2-3 секунд) без разведения введено 10 мг АТФ. Сразу же после введения препарата больная отметила чувство нехватки воздуха, жар в груди. АД – 35/10 мм.рт.ст. По ЭКГ-монитору (II отведение): тахикардия с нерегулярными широкими комплексами QRS (ширина комплекса 160 мс) с частотой 260 в минуту. Установите диагноз, оцените правильность тактики врача, укажите возможные причины ухудшения состояния больной после парентерального введения АТФ. Какова дальнейшая тактика врача?




      1. Больной, 70 лет, поступил в ОРИТ с жалобами на выраженную слабость. Состояние больного тяжелое. Повышенного питания, масса тела 100 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы в базальных отделах с обеих сторон, тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 150 в минуту, колебания звучности I тона, АД 100/70 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными широкими комплексами QRS (графика блокады правой ножки пучка Гиса, ширина комплекса 150 мс) частотой 154 в минуту, единичные сливные сокращения. Дежурным врачом внутривенно болюсно под мониторным контролем введено 80 мг лидокаина. Так как синусовый ритм не был восстановлен, через 5 минут осуществлено введение амиодарона 150 мг внутривенно болюсом без эффекта. Кардиоверсия была произведена только применением прокаинамида 1000 мг внутривенно в течение 5 минут. После восстановления ритма АД – 30/10 мм.рт.ст, что потребовало инотропной поддержки адреномиметиками. Установите диагноз, оцените правильность тактики врача, какие дозы применявшихся антиаритмических препаратов необходимо было использовать, если недоступна ЭИТ?




      1. Больной, 45 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, отеки стоп, голеней. В анамнезе дилатационная кардимиопатия, манифестировавшая два года назад. В последнюю неделю в связи с ухудшением состояния осуществлялся бесконтрольный прием дигоксина. Объективное состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, нормогидратичные. Над легкими везикулярное ослабленное дыхание, больше в базальных отделах, в нижнее-боковых отделах незвучные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках, аритмичные с ЧСС 56 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см. Отек стоп, голеней. На ЭКГ: брадисистолическая форма фибрилляции предсердий с ЧСЖ 55 в минуту, частая политопная желудочковая экстрасистолия. Концентрация дигоксина в крови 4,4 нг/мл. ионов калия – 4,8 ммоль/л, креатинина – 110 мкмоль/л. С чем связаны возникшие нарушения ритма? Лечение?.




      1. Больной, 55 лет поступил в OРИТ с жалобами на давящие загрудинные боли, общую слабость длительностью более 10 часов. Состояние больного тяжелое. Пониженного питания, масса тела 60 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 100 в минуту, АД 70/55 мм.рт.ст. На ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда переднесептальной области ЛЖ. Предложите наиболее рациональную терапию ОСН с учетом класса по Killip, если стационар не располагает кардиохирургической службой.




  1. Больной, 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку в покое, выраженную слабость. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС около 140 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 142 в минуту, предсердная активность – определяются волны F. Назначен хинидин по схеме 400 мг одномоментно per os, в дальнейшем по 200 мг каждые 2 часа. Через 10 часов от начала терапии состояние больного резко ухудшилось – АД 70/50 мм.рт.ст, ритм правильный с частотой около 250 в минуту. На снятой ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 260 в минуту, выявление предсердной активности затруднительно. Установите диагноз и укажите возможные причины ухудшения состояния больного. Как можно было избежать подобного осложнения терапии хинидином?




  1. У больного, 38 лет, с крупноочаговым Q-позитивным инфарктом миокарда переднесептальной области ЛЖ после проведения успешной тромболитической терапии регистрируются по ЭКГ-монитору частые мономорфные желудочковые экстрасистолы II класса по Lown-Wolf. Назначена терапия лидокаином 160 мг 4 раза в сутки. Оцените лечебную тактику и укажите, риск развития какого нарушения ритма сердца существенно возрастает у данного пациента на фоне применения лидокаина.

  2. Больная 62 лет, поступила в OРИТ с жалобами на давящие загрудинные боли, тошноту, рвоту, общую слабость. Состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание; тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 70 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. На ЭКГ: AV-блокада III степени, синусовая тахикардия с ЧСС 105 в минуту, замещающий ритм из AV-соединения с частотой 40 в минуту, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда задней стенки ЛЖ с переходом на ПЖ.

Предложите наиболее рациональную терапию нарушения ритма у данного пациента. Укажите дозы препаратов.

  1. Пациенту, 48 лет, с идиопатическим синдромом слабости синусового узла, протекающего в виде клинико-электрокардиографического варианта синдрома брадикардии-тахикардии, был установлен электрокардиостимулятор в режиме VVI (on demand). Участковый терапевт отменил пациенту поддерживающую антиаритмическую терапию пропафеноном, посчитав наличие ЭКС достаточным для предотвращения развития нарушений ритма. Вскоре у больного возник пароксизм фибрилляции предсердий. Оцените лечебную тактику терапевта. Какие антиаритмические препараты, обычно используемые для купирования пароксизма фибрилляции предсердий, не показаны данному пациенту из-за риска развития выраженной брадикардии?




  1. Течение острого периода инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ у пациента, 78 лет, осложнилось AV-блокадой III степени с замещающим идиовентрикулярным ритмом частотой 32 в минуту (тромболитическая терапия больному не проводилась). Больной предъявлял жалобы на головокружение, резкую слабость. Врачом был назначен атропин по 1 мг подкожно 4 раза в сутки. Несмотря на проводимое лечение, у больного отмечалась ригидность ритма сердца, и на вторые сутки ИМ развился эпизод потери сознания, сопровождавшийся клоническими судорогами, продолжительностью около 50 секунд. Оцените лечебную тактику и укажите возможные причины ухудшения состояния больного Учтите, что стационар не располагает возможностью проведения временной ЭКС.




  1. Пациентке, 48 лет, назначена поддерживающая антиаритмическая терапия соталолом 240 мг/сутки с целью профилактики развития повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. На третьи сутки от момента начала терапии состояние больной резко ухудшилось – появилась резкая слабость, одышка; на экстренно снятой ЭКГ: двунаправленная нерегулярная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением комплексов QRS частотой 220 в минуту. Оцените лечебную тактику и укажите возможные причины ухудшения состояния больного. Какова дальнейшая терапевтическая стратегия в отношении данного пациента?


^ Ответы к ситуационным задачам:

  1. диагноз – ортодромная атриовентрикулярная реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW; тактика правильная; причина ухудшения – формирование фибрилляции предсердий с антероградно проводящим дополнительным путем под действием АТФ; метод выбора – электроимпульсная терапия, но не введение антиаритмических средств.

  2. диагноз – желудочковая тахикардия; тактика нерациональная: врач не рассмотрел возможность ЭИТ, неадекватный выбор дозы и схемы назначения препаратов; дозы антиаритмических средств: 150 мг лидокаина, амиодарон 450 мг (150 мг болюсно с дальнейшим инфузионным введением 300 мг), прокаинамид предпочтительно вводить с мезатоном, учитывая низкий резерв АД.

  3. дигиталисная интоксикация; терапия – отмена дигоксина, назначение Fab-фрагментов антител к дигоксину, введение препаратов калия внутривенно.

  4. класс ОСН по Кillip – IV, введение допамина со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин или левосимендана 12-24 мкг/кг в течение 5 минут с переходом на длительное непрерывное введение со скоростью 0.1 мкг/кг/мин.

  5. трепетание предсердий с фиксированным AV-проведением 2:1 c переходом к проведению 1:1 вследствие наличия у хинидина холинолитического действия; необходимо было предварительно назначить препарат, ухудшающий AV-проведение, например, верапамил или дигоксин внутривенно.

  6. терапия лидокаином не показана в виду низкой градации желудочковых экстрасистол; существенно возрастает риск асистолии желудочков.

  7. введение М-холиноблокаторов не показано, необходима временная электрокардиостимуляция.

  8. необходимо было продолжить терапию антиаритмическими препаратами, так как ЭКС в данном режиме не исключает появление пароксизмов фибрилляции предсердий; брадикардия не возможна вследствие наличия у пациента ЭКС.

  9. неадекватная доза атропина; развился синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

  10. не проводилась титрация дозы препарата до максимальной; развитие желудочковой тахикардии типа torsades de pointes вследствие удлинения интервала QT соталолом; введение препаратов магния, в частности, сульфата магния внутривенно).




  1. ^ Решить тесты для контроля конечного уровня знаний




    1. Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции:



А

Б

В

Г

Д

если верно 1,2,3

если верно 1,3

если верно 2,4

если верно 4

если верно все


1. Укажите условия правильного назначения препарата АТФ при AV-узловой реципрокной тахикардии:

  1. только внутривенно;

  2. в разведении физиологическим раствором 1:10;

  3. в дозе 10 мг (1 мл 1% раствора);

  4. повторное назначение препарата при отсутствии эффекта противопоказано.


2. Дизопирамид по сравнению с хинидином (оба препарата относятся к IA классу):

    1. гораздо реже вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ;

    2. не повышает уровень дигоксина в крови;

    3. обладает более выраженным антихолинергическим действием;

    4. в большей степени оказывает отрицательный инотропный эффект.


3. Для лечения желудочковых аритмий, угрожающих нарушением гемодинамики, при дигиталисной интоксикации могут применяться:

  1. лидокаин (100 мг внутривенно болюсно);

  2. прокаинамид (1000 мг внутривенно болюсно в течение 10 минут);

  3. фенитоин (100 мг внутривенно медленно);

  4. верапамил (10 мг внутривенно болюсно).


4. Использование амиодарона в качестве препарата, замедляющего AV-проведение, у больных с затянувшимся (более 48 часов) пароксизмом фибрилляции предсердий при подготовке их к плановой кардиоверсии нежелательно вследствие:

  1. парадоксального ускорения AV-проведения;

  2. развития периферической нейропатии;

  3. возможного нарушения функции щитовидной железы;

  4. незапланированного восстановления синусового ритма.


5. Риск развития тяжелых, часто фатальных, аритмий значительно повышается при совместном применении допамина с:

  1. тромболитиками (например, альтеплазой);

  2. хинидином;

  3. прямыми антикоагулянтами (нефракционированный гепарин);

  4. трициклическими антидепрессантами.


6. ЭКГ-критериями отмены дигоксина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и ХСН являются:

  1. появление желудочковой экстрасистолии по типу бигемении;

  2. развитие AV-блокады III степени (синдром Фредерика);

  3. появление парных желудочковых экстрасистол;

  4. корытообразное смещение сегмента ST.


7. Укажите, какие обозначения скоростей введения допамина используются в повседневной клинической практике:

  1. “сосудистая”, при которой превалируют альфа-стимулирующие эффекты;

  2. “почечная”, при которой избирательно стимулируется почечный кровоток;

  3. “сердечная”, при которой оказывается положительное действие на β1-адренорецеп­торы;

  4. “печеночная”, при которой избирательно стимулируется печеночный кровоток.


8. Препаратами выбора для купировании пароксизма фибрилляции предсердий у больного, имеющего, по данным ЭХО-КГ, низкую фракцию выброса (<40%), являются:

  1. дизопирамид;

  2. лидокаин;

  3. пропранолол (обзидан);

  4. амиодарон.


9. Какие методы исследования необходимо проводить регулярно пациенту, осуществляющему прием амиодарона на постоянной основе:



  1. . рентгенография органов грудной клетки (или флюорография);

  2. электрокардиография;

  3. биохимический анализ крови с определением активности ферментов, локализующихся преимущественно в гепатоцитах;

  4. компьютерная томография брюшной полости.



10. Сердечные гликозиды при ХСН, обусловленной амилоидозом сердца:

    1. высокоэффективны,

    2. неэффективны,

    3. реже, чем при СН ишемической этиологии, приводят к развитию дигиталисной интоксикации;

    4. могут утяжелять состояние больного.




      1. Ответьте на вопросы, следуя инструкции.

Верно или неверно каждое из приведенных утверждений? Если верны оба утверждения, имеется ли между ними причинная зависимость?


Ответ

Утверждение 1

Утверждение 2

Связь

А

верно

верно

есть

Б

верно

верно

нет

В

верно

неверно

нет

Г

неверно

верно

нет

Д

неверно

неверно

нет




  1. Использование хинидина безопасно в отношении развития желудочковой тахикардии типа torsades de pointes, так как хинидин относится к IA классу антиаритмических средств.




  1. Дигоксин используется при AV-узловой экстрасистолии, так как он рефлекторно ухудшает скорость проведения по AV-соединению.

  2. Бета-блокаторы по сравнению с недигидропиридиновыми антагонистами кальция в большей степени урежают ритм желудочков у пациентов с фибрилляцией предсердий, так как им присуще свойство скрытого проведения через AV-узел.




  1. Сердечные гликозиды не показаны к использованию в остром периоде ИМ, так как они усиливают ишемию миокарда, увеличивая его потребность в кислороде.




  1. Первоочередной задачей при пароксизме тахисистолической формы фибрилляции предсердий является урежение ЧСС путем использования верапамила, так как это не только облегчает переносимость аритмии, но и предотвращает возможное развитие тахикардии при использовании в дальнейшем антиаритмических препаратов IA класса.




  1. Амиодарон вызывает увеличение частоты синусового ритма, так как этот препарат сенсибилизирует клетки синусового узла к действию катехоламинов.

  2. Ингибиторы фосфодиэстеразы, согласно рекомендациям, предлагаются для лечения больных ХСН, так как они достоверно снижают смертность данной категории больных.




  1. Лидокаин необходимо использовать у всех пациентов в остром периоде инфаркта миокарда, так как препарат достоверно снижает вероятность развития потенциально фатального осложнения – фибрилляции желудочков.




  1. Рекомендуемая терапевтическая концентрация дигоксина в сыворотке крови – в пределах от 1 до 4 нг/мл, так как при большей концентрации резко возрастает риск интоксикации, а при более низкой эффективность лечения оказывается недостаточной.




  1. При ИМ, осложненным тяжелым кардиогенным шоком, допамин вводят со скоростью не более 2 мкг/кг/мин, так как именно при такой режиме инфузии максимально увеличивается ударный объем сердца.

Ответы к тестовым заданиям:

  1. Б

  2. Д

  3. Б

  4. Г

  5. В

  6. A

  7. A

  8. Г

  9. A

  10. В

  11. Г

  12. Г

  13. A

  14. A

  15. A

  16. Д

  17. Д

  18. Г

  19. Г

  20. Д



    1. Подведение итогов занятия

    2. Задание на дом.



Литература

Основная:

  1. В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев "Клиническая фармакология и фармакотерапия."учебник для вузов ГЭОТАР- Медиа 2006 2-е издание исправленное.


Дополнительная:

  1. Лекарственные средства. 5000 наименований лекарственных препаратов и их форм. Свойства, применение, взаимодействие, противопоказания. Под ред. М.А.Клюева. Изд.11, доп. и перераб. Книжный дом Локус; РИПОЛ классик. М., 2005. 768 с.

  2. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1104 с.

  3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2000.

  4. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей: М.Д. Машковский.- М.: Новая Волна, 2005. – 608 с.

  5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 8. М., 2007

  6. Справочник Видаль. М., 2007

  7. РЛС. Энциклопедия лекарств. Выпуск 15. М., 2007

  8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 7.-М., 2006.

  9. Лекарственные средства. – Вып.3. Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 – 753 с.

  10. Руководство по рациональному использования лекарственных средств/ под ред. А.Г. Чучалина, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 768 с.

  11. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. Для практикующих врачей/ Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисов, Е.Е. Гогин и др./ Под общ. Ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Борисова. – М.: Литтера, 2004 – 972 с.

  12. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1104 с.



Тема:^ КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ИММУНОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

  1. Выписать рецепты:

Список препаратов: диклофенак, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, парацетамол, метотрексат, целекоксиб, мелоксикам, арбидол, амиксин, ликопид, индометацин, преднизолон, дексаметазон, лефлунамид, нимесулид, инфликсимаб ( ремикейд ), ИРС-19, интерферон – а, хлорохин.


  1. ^ Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление листов назначений стационарным больным, составление выписных эпикризов, включающих информацию о лечении, проводимом в стационаре, и рекомендации по амбулаторному лечению)




  1. ^ Решить ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний

Задача № 1

Больной С., 36 лет, доставлен в стационар бригадой скорой помощи. Состояние тяжелое. Синдром расстроенного сознания: на вопросы не отвечает, взгляд отсутствующий, дезориентирован. Слабоположительные менингеальные симптомы, температура тела 40,50. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. При осмотре ротовой полости на миндалинах, верхнем небе, слизистых полости рта язвы, покрытые гнойными пленками. Увеличены подчелюстные лимфоузлы, ЧД 26 в мин. В легких везикулярное дыхание, АД 110/70 мм. рт. ст., ЧСС 130 в мин. Сердечные тоны повышенной звучности, ритм правильный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Со слов жены больной страдает полиартритом, месяц назад выписался из больницы, где получал противовоспалительные препараты. Самостоятельно бесконтрольно принимал анальгин, ибупрофен. Накануне появились боли в горле, повысилась температура, проявилось неадекватное поведение.

В анализе крови, взятом в приемном отделении: Эр - 4,8*1012; Л - 1,5*109; Нв-123 г/л; Э - 2; П- 10; С - 76; Л- 10, мон- 2; СОЭ - 14 мм/час.

С чем связано развитие такого состояния? Какова дальнейшая тактика врача?
Задача № 2

Больной М., 44 лет, по профессии водитель, был выписан из стационара, где в течение 20 дней лечился с диагнозом ревматоидный артрит, активность I., преимущественно суставная форма, медленно прогрессирующее течение, НФС - 0. После выписки из стационара была назначена поддерживающая терапия индометацином по 25 мг 2 раза в день. На 16 день больной пострадал в автокатастрофе, причиной которой явилось резкое снижение внимания.

С чем связано резкое снижение внимания водителя?

Задача №3

В стационар обратилась женщина 30 лет с жалобами на боли в суставах, мышечную слабость, головную боль, эмоциональную лабильность, эрозии на верхнем небе. Объективно: Стойкая деформация лучезапястных суставов по типу «шеи лебедя», эритематозный дерматит на лице, «бабочка» на носу и щеках. Данные лабораторных исследований: СОЭ – 45 мм/ч, Лейкоциты – 1.9*109/л, эритроциты – 2.3 *1012/л, Нв- 98 г/л, ЦП- 0.8. В биохимическом анализе крови - увеличение серомукоидов, уровня СРБ, также обнаружены LE-клетки. Клинический диагноз его обоснование и дифференциальная диагностика, принципы лечения данного заболевания.


Задача №4

Больная Р., 25 лет, беременность 11 недель, по поводу ОРВИ принимала ацетилсалициловую кислоту в дозе 2 г/сут. в качестве жаропонижающего средства. Какой эффект оказывает прием ацетилсалициловой кислоты на плод в разные сроки беременности, возможные осложнения.

Задача №5
Больная 65 лет обратилась к врачу с жалобами на боль в горле и за грудиной при глотании, изжогу. При ФГДС выявлена эрозия пищевода.

При расспросе больной выяснилось, что год назад у нее был выявлен псориатический артрит, по поводу которого пациентка принимает дексаметазон по 0.5 мг 1 раз в день и для уменьшения болей в суставах диклофенак по 100 мг 1 раз в сутки. Каковы возможные осложнения (со стороны ЖКТ ), механизм возникновения и препараты применяемые для лечения данной патологии.

Задача №6

Больная Т., 55 лет., на протяжении 10 лет страдает ревматоидным артритом, по поводу которого систематически получает интермиттирующую схему глюкокортикоидной терапии. Со слов больной в течение полугода отмечает периодическое повышение артериального давления до 200 и 120 мм. рт.ст. Участковым терапевтом назначен энап в дозе 2.5 мг. в сутки. Прием препарата и повышение дозы до 10 мг в сут. не дали значимого терапевтического эффекта. В чем заключается причина возникновения данной патологии, возможный механизм резистентности к гипотензивной терапии у больной.

Задача №7

Больная М., 53 лет. , поступила в травмпункт поликлиники с переломом шейки бедра. Из анамнеза выяснено, что за последние 2 года больная неоднократно госпитализировалась с переломом костей предплечья. Также выявлено, что больная длительное время получала по поводу ревматоидного артрита непрерывную схему лечения преднизолоном в дозе 2.5 мг в сутки. Объективно: ожирение II степени по абдоминальному типу, лунообразное лицо. АД при осмотре – 180 и 100 мм.рт.ст.

С чем связано частое появление переломов у данной больной, чем объясняется механизм возникновения подобного состояния.

1   2   3   4   5   6

Похожие:

Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации по выполнению практических навыков по хирургии...
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов V курса лечебного факультета и субординаторов-хирургов
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации для подготовки студентов лечебного факультета...
Предназначение и задачи обсервационных пунктов здравоохранения Российской Федерации
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации для обеспечения контролируемой самостоятельной...
Методические рекомендации предназначены для студентов 3 курса факультета славянских и германских языков при организации кср по теме...
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации по подготовке к семинарским занятиям, зачетам,...
Самостоятельная работа студентов: Методические рекомендации. Ростов н/Д.: Изд-во скагс, 2010
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации для подготовки студентов лечебного факультета...
Задачи и организационно-штатная структура тыловых госпиталей здравоохранения. Виды тгз РФ
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации по подготовке курсовых и выпускных квалификационных (дипломных) работ
Методические рекомендации предназначены для студентов всех форм обучения факультета экономики и управления, приступающих к выполнению...
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации для подготовки студентов лечебного факультета...
Основные понятия, принципы и содержание управления мобилизационной работой в здравоохранении
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации для подготовки студентов лечебного факультета...
Опыт мобилизационного развертывания здравоохранения в годы Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.)
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconМетодические рекомендации по изучению дисциплины Для студентов факультета...
Общий психологический практикум: Методические рекомендации по изучению дисциплины /нф мгэи. – Нижний Новгород, 2003
Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная работа) Уфа-2008 Методические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная  iconКонтрольная работа и методические рекомендации по её выполнению для...
Контрольная работа и методические рекомендации по ее выполнению рекомендованы к изданию методической комиссией факультета гуманитарной...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница