Реанимация и интенсивная терапия при черепно мозговой травме
Скачать 432.05 Kb.
|
- - МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Р.М.БАБАЕВ. А.А.АБУСУЕВ. А.Ш.АСЕЛЬДЕРОВА РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО – МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Учебно - методическое пособие МАХАЧКАЛА 2003 УДК 616. 833.1 – 001.5 – 009. 614 (075.8) ББК 53..5; 54.58 Б -12 Бабаев Р.М., Абусуев А.А., Асельдерова А.Ш. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО -МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ Учебно-методическое пособие РЕЦЕНЗЕНТ: Г.Д.Хамидов, доцент кафедры нервных болезней ФПО ДГМА Учебно-методическое пособие посвящено актуальному вопросу реанимации и интенсивной терапии при черепно-мозговой травме. Приводятся новые данные о реанимации и интенсивной терапии больных черепно-мозговой травмой. Рассчитано на анестезиологов-реаниматологов, хирургов, курсантов и студентов мед. вузов. Бабаев Р.М., Абусуев А.А., Асельдерова А.Ш. Рекомендовано центральным координационным методическим советом ДГМА для печати и использования в учебном процессе (протокол № 2 заседания ЦКМС от 05 ноября 2003 г.). Даггосмедакадемия, 2004. В настоящее время во всем мире отмечается ежегодный прирост транспортного травматизма. При транспортных катастрофах часто/до70%/ наблюдаются черепно - мозговые повреждения. Тяжелые трамы черепа и головного мозга сопровждаются сдавлением головного мозга, внутричерепными гематомами /у 44-47% больных/, повышением интракраниального давления и отеком мозга. Частота и тяжесть черепно-мозговых повреждений, высокая летальность /до 26.8 -81.5%, И.И.Дерябин,1987;Т.Ю.Гусейнов,1991; И.П.Верещагин. 1995/ обуславливает актуальность данной проблемы и требуют дальнейшей разработки методов лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и ее осложнений. Даже при изолированной ЧМТ летальность составляет 39% а при сочетанной достигает 68% и выше. В связи с этим проблема ЧМТ имеет социальное и экономическое значение. Одной из первостепенных задач лечения ЧМТ является сохранение не только жизни, но и личности, трудоспособности больного. Диагностика черепно-мозговой травмы В 1977 году была принята единая для страны классификация закрытой ЧМТ, разработанная в Ленинградском нейрохирургическом институте имени профессора А.Л. Поленова. По этой классификации ЧМТ делится на: 1. Сотрясение мозга 2. Ушиб мозга легкой степени тяжести 3. Ушиб мозга, средней степени тяжести 4. Ушиб мозга тяжелей степени тяжести 5. Сдавление мозга на фоне ушиба 6. Сдавление мозга без ушиба. Сотрясение головного мозга как клиническая форма характеризуется преобладанием функциональных, обратимых изменений, о чем можно судить по быстрой обратимости патологических явлений /через 5-8 дней/. Характерными признаками являются кратковременное нарушение сознания /20-30/минут, головная боль, тошнота, рвота, олигокинезия, бледность, тахикардия или брадикардия, артериальная гипер- или гипотензия, иногда брадипноэ, а так же ретроградная амнезия, затрудненная концентрация внимания, ослабление процесса запоминания, горизонтальный нистагм, конвергенция, слабость. Сотрясение головного мозга не сопровождается нарушением функций жизненно важных органов, поэтому при лечении этого состояния не требуется методов интенсивной терапии и реанимации. Диагноз ушиба головного мозга ставится сразу же после поступления больного в стационар. Это более тяжелая форма ЧМТ. характеризующийся очаговой неврологической симптоматикой, разной степени выраженности общемозговыми, а в тяжелых условиях и стволовыми расстройствами. В диагнозе уточняются следующие моменты: целостность костей черепа, локализация и степень ушиба мозга. При наличии гематомы указывается ее локализация (эписубдуральная, внутримозговая) и сторонность. В клиническом окончательном диагнозе указывается наличие контагиозных очагов размозжения, их локализация и объем. Выявленные гематомы или гидромы также вносятся в окончательный диагноз. Большую диагностическую ценность представляет такие инструментальные методы исследования, как компьютерная томография, магнитно-ядерный резонане, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, ЭЭГ, интракаротидная ангиография. Основные клинические признаки ушиба головного мозга в зависимости от степени тяжести: ^ характеризуется быстро преходящими и незначительно выраженными очаговыми симптомами органического поражения головного мозга. Превалирует общемозговая симптоматика, кратковременное нарушение сознания /30-60 мин/ в виде оглушения. Может наблюдаться пирамидная недостаточность в виде анизорефлексий, быстро проходящего моно или гемипареза, возможны нарушения функций черепных нервов. Реакция зрачков на свет живая. Микроскопически цереброспинальная жидкость /ЦСЖ/ бесцветная и прозрачная, а при микроскопическом исследовании в ней можно обнаружить свежие эритроциты до 100 х 10 г/л, которые исчезают через 5-7 дней. Содержание белка колеблется от нормальных величин до 0.5-0.7 г/л. В отдельных случаях /20% пострадавших/ уровень белка в ЦСЖ ниже 0,3 г/л. Давление ЦСЖ как правило повышено, реже - нормальное или пониженное. Возможно отсутствие выраженных нарушений витальных функций. Течение острого периода относительно благоприятное. Очаговая неврологическая симптоматика сохраняется от 2 до 14 суток, антеро и ретроградная амнезия не более 7 дней. К этому же времени исчезают психические нарушения, восстанавливается критика к своему состоянию, память, внимание, ориентация во времени и окружающей обстановке. ^ сопровождается развитием, тяжелого состояния больного с длительным нарушением сознания (от одного до двух суток) в виде сопора, комы, большей выраженности очаговой неврологической симптоматики /парезы, параличи конечностей/, расстройством речи, некоторых видов чувствительности, появлением негрубых нарушений витальных функций, более тяжелым течением острого периода. Реакция зрачков на свет и конвергенция замедленны в 1-2 сутки, в последующие дни после восстановления сознания она нормализуется. Психические расстройства наблюдаются в течение 7-12 суток после прояснение сознания. Иногда отмечается психомоторное возбуждение (не более суток). На фоне общемозговых расстройств проявляются очаговые. полушарные симптомы, сохраняющиеся от двух суток до трех недель. Иногда отмечаются фокальные эпилептические припадки. В ЦСЖ имеется макроскопически заметная примесь крови. При микроскопическом исследовании в ней обнаруживают 0,2--4.0 х 10/10 эритроцитов, которые исчезают из ЦСЖ в течение двух недель. Содержание белка в ЦСЖ достигает 0,8 г/л, глобулиновые реакции резко положительные. При офтальмоскопии у части больных на 3-6 сутки отмечается расширение и извитость вен сетчатки, иногда стушеванность границ дисков зрительных нервов, сохраняющееся в течении 1-2 недель после травмы. ^ характеризется длительной утратой сознания /от нескольких часов до многих суток и недель/, грубой очаговой симптоматикой со стороны полушарий и ствола мозга с нарушением жизненно важных функций /дыхания, кровообращения, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой/. ^ характеризуется жизнено опасным нарастанием общемозговых /появление или углубление нарушения сознания, усиление головной боли. повторная рвота, появление психомоторного возбуждения и др./, очаговых /появление или углубления гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков/ и стволовых /появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, возникновение двусторонних патологических знаков и т.д./ симптомов. Сдавление головного мозга при острой травме, как правило сочетается с его ушибом. Причинами сдавления могут быть внутричерепная гематома, вдавленный перелом костей свода черепа, отек головного мозга, острая субдуральная гидрома. Распознавание причин компресии головного мозга в остром периоде травмы представляет сложности /за исключением вдавленных переломов/. Внутричерепные гематомы возникают в большинстве случаев, в первые минуты и часы после травмы, т.е. в тот период, когда на первый план выступают симптома ушиба головного мозга, что нивелирует симптомы, связанные с образованием гематом. К основным симптомам внутричерепных гематом относят: "светлый промежуток", головную боль, рвоту, психомоторное возбуждение, изменение ВЧД, брадикардию. артериальную гипертензию. асимметрию АД, застойный сосок зрительного нерва, анизокорию, пирамидную симптоматику, эпилептические припадки. При ушибе головного мозга тяжелой степени со сдавлением выявляется четыре клинические формы: диэнцефальная, мезенцефало-бульбарная, экстрапирамидная и цереброспинальная. Выделение этих клинических форм представляет интерес в плане дифференцированного лечений больных и прогноза. На практике чаще встречается две формы: диенцефальная и мезенцефало-бульбарная. ^ появляется при глубоком повреждении диенцефальной области ствола головного мозга. Характерны: нарушение сознания по типу мерцающего или сопора, гипертермия центрального происхождения (до 39-40 градусов), нарушение дыхания, повышение АД, тахикардия до120 ударов в минуту и более, дистрофические изменение внутренних органов и кожных покровов, выраженные катаболические реакции. При этой форме выявляется повышение функции гипоталамус-гипофиз-надпочечники, что во многом и обуславливает перечисленную выше клиническую картину. Неврологически выявляется четкая симптоматика поражения диэнцефальной области и среднего мозга: расширенные зрачки, анизокория /при отсутствии внутричерепных гематом/, "игра зрачков", расходящее косоглазие, с.Мажанди, плавающие движение глазных яблок. парез взора при взгляде вверх и при среднем их положении, Функция бульбарного отдела ствола мозга относительно сохранены. Активные движения конечностей могут отсутствовать или быть представленными нецеленаправленными движениями, особенно при психомоторном возбуждении. Мышечный тонус низкий или меняющийся, нередко децеребрационная регидность. Сухожильные и периостальные рефлексы утрачены или резко снижены. Зачастую имеет место диссоциация глубоких рефлексов оси тела /преобладание на верхних или нижних конечностях/, двусторонные патологические знаки. Брюшные, кремастерные рефлексы и часто подошвенные утрачиваются. На болевые раздражения больной не реагирует или реакция на них сохранены лишь с наиболее чувствительных рецепторных зон /околоротовая, шейная, паховая, подмышечная/. Менингиальные симптомы в первые часы после травмы могут отсутствовать, выявляясь лишь на вторые сутки, по мере улучшения состояния больного они исчезают на 8-10 день. Дыхание обычно учащается до 30-50 в минуту, иногда становится периодическим /волнообразным или апериодическими более глубокими вдохами/. При резком учащении дыхания и уменьшении дыхательного объема возникает артериальная гипоксемия, а повышенный катаболизм усугубляет тканевую гипоксию и метаболические сдвиги. Нейродистрофические нарушения, характерные для ДФ, наиболее часто развиваются со стороны сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. На поверхности кожи могут возникать папулы, язвы. Они образуются не только в области тех участков, где обычно развиваютя пролежни, но и на участках не подвергающихся давлению. Нарушения трофики легких возникают очень быстро, часто в виде геморрагических инфарктов целых долей. Изменения трофики миокарда остаются в течение 3-4 недель после ликвидации проявлений диэнцефального синдрома. Одним из ранних клинических симптомов поражения гипоталамуса является гипертермия /однако ее отсутствие не исключает поражение диэнцефальной области/. Необходимо дифференцировать гипертермию центрального /ГЦ/ и инфекционного /ГИ/ происхождения. При ГЦ наблюдается изотермия аксилярной и ректальной температур, развивается она в 1-2 сутки после травмы /ГИ - несколько позже/. После введения антипиретиков ГЦ уменьшается менее значительно. чем ГИ. Через несколько суток после травмы ГЦ и ГИ могут сочетаться. ^ характеризуется преимущественной заинтересованностью мезенцефальной части варолиева моста и продолговатого мозга. Стволовые нарушения обычно сочетаются с очаговыми полушарными симптомами, которые на фоне выраженных нарушений функций ствола мозга часто не выявляются. МБФ поражения характеризуется нарушением сознания по типу комы /чаще/ или сопора, нормотермией или даже снижением температуры тела, брадипноэ, периодическим дыханием с большими паузами, снижением АД. Для МБФ характернно угетение функции гипоталамус-гипофиз кора надпочечников, депрессорные сосудистые реакции. Со сторноны неврологической симптоматики отмечаются отсутствие или резкое угнетение глоточного рефлекса, свисание небной занавески. Зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует или слабо выражена, глазные яблоки не двигаются, корнеальный рефлекс не вызывается или резко снижен. Мышечный тонус конечностей низкий, сухожильные и периостальные рефлексы отсутствуют или значительно снижены. Поверхностные кожные рефлексы не вызываются, на болевые раздражения больной не реагирует, патологических рефлексов нет, менингиальные симтомы не выражены. Для МВФ характерно нарушения дыхания по типу периодического или терминального с уменьшением легочной вентиляции и оксигенации артериальной крови. Как и при ДФ могут возникать распространенные трофические нарушения во внутренних органах. Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечается частый до 120-140 уд/мин малого наполнения пульс с тенденцией к его понижению в начальном периоде ЧМТ. Нарастание частоты пульса и прогрессирующее снижение АД и температуры тела являются прогностически неблагоприятными признаками. В клинической картине ЧМТ важно отметить определенную динамику выше описанных симптомов. В одних случаях тот или иной синдром является стабильным, в другом случае происходит наслоение или смена синдромов. Первоначально выраженный ДФ синдром при нарастании патологических явлений, может как бы затушевываться МБФ за счет блокады проводящих путей каудальных отделов мозгового ствола. При нормализации жизненно- важных функций и стволовых рефлексов ДФ синдром вновь может стать ведущим. В некоторых случаях ЧМТ возможен ушиб преимущественно основания головного мозга. Состояние таких больных может быть относительно удовлетворительным и при первичном осмотре создается впечатление легкого ушиба или даже сотрясения. Неврологически обнаруживается умеренно выраженная патология (слабость конвергенцией реакции зрачка на свет, снижение корнеального и глоточного рефлексов, парез взора вверх, легкая анизокория). Однако наличие интенсивного субарахноидального кровотечения, перелома основания черепа говорит о тяжелом ушибе головного мозга, главным образом его базальных отделов. ^ наблюдается при преобладании поражения больших полушарий головного мозга и относительной сохранности функций ствола. На первый план выступает поражение подкорковых образований. Чаще возникает гипокинетико-регидный синдром: гипокинезия, гипомимия, повышение пластического тонуса мышц конечностей. При выраженном синдроме развивается каталептическое состояние. Иногда каталепсия чередуется с двигательным возбуждением. Повышение тонуса мышц, может сменятся гипотонией, особенно при сочетании экстрапирамидных и стволовых симптомов. Гиперкинезия в остром периоде развивается реже, Клиническая картина ЭПФ в первые часы после травмы скудна. Она может проявляться повышением мышечного тонуса по экстрапирамидному типу или снижением его в одной или двух конечностях. Наряду с этим, может быть гиперкинезия в руке или ноге, чаще в виде тремора или хореоидных движений, иногда на короткое время конечности застывают в самой неудобной позе. Могут выявляться вегетативные нарушения с асимметриями: гипергидроз, чаще на лице с превалированием на одной стороне; сальность кожных покровов лица, более выраженная на одной половине; повышение АД с одной стороны; асимметрия температуры в подмышечных впадинах, амплитуды дыхательных движений правой и левой половины грудной клетки, дермографизма. Своеобразное развитие претерпевает речь. После прихода больного в сознание речь может отсутствовать, постепенно больные начинают произносить отдельные слова, но очень тихо и монотонно. |
Похожие:
 | Лекция 7 (для фельдшеров) Реанимация и интенсивная терапия при неблагоприятных воздействиях факторов окружающей среды | | Тесты психиатрия. 1 К экзогенно-органическим психическим заболеваниям... Для начального периода черепно-мозговой травмы наиболее характерны следующие психические расстройства (синдромы) |
| Чучалин А. Г. Бронхиальная астма Описаны факторы развития, иммунопатология астмы, клиническая картина болезни, медикаментозное и климатическое лечение больных, интенсивная... | | Мозговой и лицевой отделы черепа мозговой отдел черепа Мозговой отдел черепа (neurocranium) построен из 8 костей: непарных лобной, клиновидной, затылочной, решетчатой и парных теменной... |
| Курс детских инфекционных болезней вопросы для экзамена для 5 курса лечебного факультета Вирусный гепатит в первого года жизни. Злокачественные формы. Критерии диагностики. Лечение. Лечение. Интенсивная терапия | | Лекция 1 Черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении её, остается одной из наиболее трудных и не решенных... |
| Частные виды хирургической патологии глава 12 При сборе анамнеза необходимо уделить внимание сопутствующим заболеваниям, так как сосудистые новообразования, аневризмы, опухоли... | | Программа конференции пятница 20 мая 10. 00 11. 00 Регистрация участников... «Арт-терапия сегодня: арт-терапия: арт-терапия в образовании, медицине, бизнесе, социальной сфере» |
| Раздел стоматологии, изучающий строение и функции эндодонта, методику... Эндодонт – комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые связаны между собой морфологически и функционально | | Семейная терапия М 87 Стратегическая семейная терапия/Пер с англ. Т. В. Снегиревой. — М.: Не зави симая фир ма “Класс”, 1999. — 272 с. — (Библиотека... |