2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи


Название2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи
страница2/55
Дата публикации04.04.2013
Размер11.9 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55
ГЛАВА 2

^ ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Статья «Сердечно-лёгочная реанимация у детей» находится в разделе «Неотложные состояния в педиатрии», статья «Внезапная сердечная смерть» в разделе «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении.

Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс, поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.

Причиной первичной остановки кровообращения могут быть:

  • инфаркт миокарда,

  • аритмии,

  • электролитные нарушения,

  • ТЭЛА,

  • разрыв аневризмы аорты и др.

  • Различают три варианта первичной остановки кровообращения:

  • асистолия,

  • фибрилляция желудочков,

  • электромеханическая диссоциация.

Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма, утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже.

К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.

Признаки остановки кровообращения:

  • потеря сознания,

  • отсутствие пульса на сонных артериях,

  • остановка дыхания,

  • расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет,

  • изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков

Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1):

  • восстановление проходимости дыхательных путей,

  • ИВЛ и оксигенотерапия,

  • непрямой массаж сердца.


Рис. 2-1. Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации.



Алгоритм «ABCD» включает

  • Airway проходимость дыхательных путей,

  • Breathing оценку адекватности дыхания и проведение ИВЛ,

  • Circulation оценку гемодинамики и закрытый массаж сердца,

  • Drugs введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации.

Специализированный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий:

  • электрокардиография и дефибрилляция,

  • обеспечение венозного доступа и введение ЛС,

  • интубация трахеи.

^ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара:

  • разогнуть голову в шейном отделе позвоночника,

  • выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх,

  • открыть рот (рис. 2-2).


Рис. 2-2. Методика выполнения тройного приема Сафара.



В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3—5 резких ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

Если этот метод неэффективен, то выполняют приём Хаймлиха:

  • ладонь укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком,

  • вторую руку помешают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии,

  • затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки (рис. 2-3).


Рис. 2-3. Техника выполнения приема Хаймлиха.



В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ, используют ряд приспособлений (рис. 2-4, 2-5):

пероральный воздуховод,

трансназальный воздуховод,

фаринго-трахеальный воздовод,

двухпросветный пишеводнотрахеальный воздуховод (комбитьюб),

ларингеальная маска.

Рис. 2-4. Приспособления проведения искусственной вентиляции лёгких.



Рис. 2-5. Применение дополнительных приспособлений для проведения искусственной вентиляции лёгких.



Ларингеальный масочный воздуховод — интубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность. Ларингеальная маска имеет преимущества, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.

Интубация трахеи производится при продолжительной реанимации и может выполняться только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнить интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилёгочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можно ввести некоторые ЛС.

^ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси газов в лёгкие пациента, как с помощью, так и без специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит 16—18% кислорода.

В атмосферном воздухе кислорода больше, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом.

Наиболее эффективная ИВЛ кислородно-воздушной смесью.

Каждое вдувание должно продолжаться 1—2с.

Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригада СМП обычно проводит ИВЛ с помощью мешка Амбу через воздуховод или лицевую маску, или после интубации трахеи.

^ НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

После остановки кровообращения в течение 20—30мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости.

Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар - 1—2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30см.

При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности.

Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую упирают в тыльную поверхность первой.

Время надавливания и отпускания составляет 1с, интервал между компрессиями 0,5-1с.

Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5—6см.

Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5—10с при выполнении каких-либо лечебных мероприятий.

Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают

появление пульсовых толчков на сонных артериях,

АД на уровне 60-70мм рт.ст.,

изменение цвета кожных покровов.

На 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.

^ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая дефибрилляция сердца — важнейший компонент сердечно-лёгочной реанимации. Техника и алгоритм её проведения описаны в статье «Внезапная сердечная смерть» раздела «Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

^ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА И ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Если доступна периферическая вена, то используют её, лучше после катетеризации.

Если опытный реаниматолог хорошо владеет методикой пункции центральной вены, можно использовать этот путь, хотя для этого придется прерывать реанимационные мероприятия, а это не желательно делать больше, чем на 5—10с.

Через трахею ЛС вводят, если выполнена интубация трахеи или, в крайнем случае, можно ввести препараты в трахею через перстне-щитовидную мембрану.

^ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Эпинефрин 1мг в/в струйно или эндотрахеально в дозе 2мг, разведённый в 10мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Эпинефрин остаётся ЛС выбора при остановке кровообращения. Введение препарата можно повторять с интервалом 5мин, хотя введение доз, превышающих 5мг, не приводит к повышению выживаемости. Высокие дозы эпинефрина могут увеличивать тяжесть постреанимационной дисфункции миокарда, способствовать развитию тяжёлой гипокалиемии — одного из главных патогенетических факторов злокачественных желудочковых аритмий. Особую осторожность при использовании эпинефрина следует проявлять в случае развития остановки сердца, связанной со злоупотреблением кокаина или других симпатомиметиков.

Атропин 1мг (1мл 0,1% р-ра) в/в струйно или эндотрахеально (при этом доза увеличивается в 2-2,5раза). Введение атропина показано при брадикардии и асистолии. Введение можно повторить через 5мин, но суммарная доза должна составлять не более 3мг за время реанимации.

^ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Неоправданное затягивание начала реанимационных мероприятий.

Проведение сердечно-лёгочной реанимации на мягкой, пружинящей поверхности.

Нарушение алгоритма ABCD.

Неэффективные вентиляция лёгких и массаж сердца.

Нарушение правил личной безопасности.

^ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ

Поводом для прекращения сердечно-лёгочной реанимации служит отсутствие признаков восстановления кровообращения и дыхания при использовании всех доступных методов в течение 30мин.

Во всех случаях успешной реанимации пациенты подлежат госпитализации в реанимационное отделение стационара.

ГЛАВА 3

^ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

Внезапная сердечная смерть — это остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков при ИБС.

^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда:

  • увеличение размеров сердца,

  • наличие очагов склероза и дегенерации в сократительном миокарде и проводящей системе,

  • повышение симпатической активности.

  • Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют

  • групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы,

  • пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии.

Однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков развивается по механизму re-entry либо вследствие повышения автоматизма эктопических очагов или триггерных осцилляций в миокарде.

В развитии фибрилляции желудочков выделяет четыре стадии (С.Wiggers, 1946):

  • стадия трепетания желудочков – на ЭКГ регистрируют высокие ритмичнее волны одинаковой амплитуды,

  • судорожная стадия - на ЭКГ высокие нерегулярные волны разной амплитуды (крупноволновая фибрилляция),

  • стадия мерцания желудочков - на ЭКГ низкие хаотичные волны разной амплитуды (мелковолновая фибрилляция),

  • атоническая стадия - на ЭКГ низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Стадии развития фибрилляции желудочков:

а — судорожная стадия,

б — стадия мерцания желудочков,

в — атоническая стадия.

image011

Классификация С.Wiggers имеет большое практическое значение.

Со всеми приведенными в ней стадиями врач скорой медицинской помощи реально сталкивается в своей работе.

Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить фибрилляцию желудочков от асистолии, необходимо трактовать в пользу атонической стадии фибрилляции желудочков и немедленно наносить электрический разряд.

Результаты сердечно-легочной реанимации зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от сроков проведения дефибрилляции.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10:

I 46.1 внезапная сердечная смерть.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина фибрилляции желудочков – картина клинической смерти.

Для клинической картины фибрилляции желудочков характерны:

  • внезапное начало,

  • отсутствие пульса на сонных артериях,

  • потеря сознания через 15-20с от начала фибрилляции желудочков,

  • судороги через 40—50с (однократное тоническое сокращение скелетных мышц),

  • расширение зрачков через 40—50с,

  • урежение дыхания и прекращение через 2мин.

Для диагностики внезапной кардиальной смерти достаточно наличия только двух клинических признаков:

  • отсутствие сознания,

  • отсутствие пульса на сонных артериях(обязательно пальпировать пульс с двух сторон!)

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику можно проводить исключительно в процессе выполнения реанимационных мероприятий.

Внезапную смерть при фибрилляции желудочков следует дифференцировать с:

  • асистолией,

  • выраженной брадикардией,

  • электромеханической диссоциацией при разрыве и тампонаде сердца или при ТЭЛА.

Провести экстренную дифференциальную диагностику несложно при немедленной регистрации ЭКГ, можно ориентироваться по времени наступления клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию.

Асистолия (синдром Морганьи-Адамса-Стокса). Нарушение кровообращения развивается:

  • постепенно, поэтому симптоматика растянута во времени,

  • сначала возникает помрачение сознания,

  • затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом,

  • далее тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

При своевременно начатом закрытом массаже сердца (или ритмичном поколачивании по грудине «кулачный ритм») улучшаются кровообращение и дыхание, начинает восстанавливаться сознание, а положительные эффекты сохраняются в течение некоторого периода после прекращения сердечно-лёгочной реанимации.

Молниеносная форма массивной ТЭЛА. Клиническая смерть наступает:

  • внезапно,

  • обычно в момент физического напряжения или натуживания,

  • нередко она дебютирует остановкой дыхания,

  • резким цианозом кожи верхней половины тела.

Реакция на реанимационные мероприятия нечеткая, для получения положительного результата обычно необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию достаточно продолжительное время.

Тампонада сердца.

Развивается:

  • после тяжёлого болевого синдрома,

  • остановка кровообращения происходит внезапно,

  • сознание и пульс на сонных артериях отсутствуют,

  • дыхание сохраняется в течение 1—3мин и затухает постепенно,

  • судорожный синдром отсутствует.

При выполнении реанимационных мероприятий у больных даже на короткий период невозможно достичь положительного эффекта, в нижележащих частях тела быстро появляются и нарастают признаки гипостаза.

^ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции.

Важно понимать, что счёт времени в этом случае идёт на секунды. Реанимационные мероприятия всегда следует начинать непосредственно на месте возникновения клинической смерти, и нельзя прерывать ни по каким причинам.

При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине (иногда обрывает фибрилляцию желудочков).

Если восстановить сердечный ритм не удалось, то необходимо немедленно начать закрытый массаж сердца и ИВЛ (см. статью «Первичная сердечно-лёгочная реанимация).

Необходимо обеспечить постоянный и надёжный доступ к вене (в большинстве случаев достаточно катетеризации крупной периферической вены).

Следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица.

Показан вызов специализированной (реанимационной, кардиологической, интенсивной терапии) бригады СМП.

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменим для оказания скорой медицинской помощи при фибрилляции желудочков и проведения электроимпульсной терапии при тахиаритмии, непосредственно угрожающих жизни.

Для службы скорой медицинской помощи актуальны два типа дефибрилляторов:

неавтоматические внешние дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии медицинским персоналом,

автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилляции медицинским и немедицинским персоналом.

Очевидно, что абсолютно все выездные бригады скорой медицинской помощи должны быть оснащены дефибрилляторами с автономным питанием.

Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи целесообразно оснащать автоматическими внешними дефибрилляторами, которые сами (причём с очень высокой точностью) определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и её параметры.

Для врачебных бригад больше подходят «классические» наружные неавтоматические дефибрилляторы.

Большинство современных наружных неавтоматических дефибрилляторов позволяют проводить дефибрилляцию, электроимпульсную терапию, электрокардиостимуляцию, мониторирование и регистрацию ЭКГ. Практически во всех таких аппаратах для предотвращения нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла, соответствующую зубцу Т на ЭКГ, предусмотрена возможность синхронизировать электрическое воздействие с комплексом QRS (разряд подаётся через 20—50мс после появления на ЭКГ зубца R).

В то же время эффективность, безопасность и эксплуатационные характеристики дефибрилляторов существенно различаются.

При проведении сердечно-легочной реанимации особое значение имеет форма импульса дефибриллятора. Дефибрилляция биполярным импульсом более эффективна, чем монополярным. В значительной степени это связано с тем, что биполярный импульс производит не только де-, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярным импульсом той же энергии меньше, чем монополярным. В рекомендациях по сердечно-легочной реанимации Американской кардиологической ассоциации AHA, Европейского совета по реанимации ERC и Международного комитета по координации в области реаниматологии ILCOR отмечается, что энергия разряда для двухфазных импульсов должна быть от 120 до 200Дж, а двухфазные импульсы более 200Дж не используются.

Дефибрилляциюаппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом с энергией 200—360Дж, а при использовании дефибрилляторов с бифазной формой импульса 120-200Дж.

Лучше наносить электрический разряд после предварительного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков.

Если клиническая картина не вызывает серьёзных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30с, то её проводят «вслепую», не теряя времени на проведение дополнительных диагностических мероприятий, регистрацию ЭКГ и начало сердечно-лёгочной реанимации.

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.

Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты.

В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстро сменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300Дж.

При отсутствии эффекта, следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии 360Дж при монофазной форме импульса или 200Дж при бифазной форме импульса.

При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд максимальной энергии осуществляют через 1мин после введения лидокаина 1,5мг/кг.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд максимальной энергии повторяют.

При отсутствии результата дефибрилляцию проводят через 1—2мин после введения 300мг амиодарона (кордарона).

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 3—5мин амиодарон вводят в дозе 150мг и повторяют разряд максимальной энергии.

При сохраняющейся фибрилляции желудочков дефибрилляцию разрядом максимальной энергии повторяют после введения 1000мг прокаинамида (новокаинамида), а у пациентов с исходной гипомагниемией или с передозировкой сердечных гликозидов после введения 1—2г магния сульфата.

Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный.

В этом случае, продолжая сердечно-лёгочную реанимацию, повторно вводят эпинефрин (адреналин) и атропин.

При наличии электрической активности сердца следует попытаться провести эндокардиальную или чрескожную электрокардиостимуляцию желудочков.

^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Госпитализация должна проводиться при обязательном обеспечении возможности проведения дефибрилляции в процессе транспортировки и сохранении надёжного венозного доступа.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.

^ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

После восстановления кровообращения, прежде всего, следует обеспечить постоянную готовность к повторному проведению реанимационных мероприятий в полном объеме. Пациенты, перенесшие фибрилляцию желудочков, нуждаются в постоянном визуальном наблюдении и мониторировании ЭКГ.

Показаны оксигенотерапия и катетеризация периферической вены для сохранения постоянного венозного доступа.

После продолжительной сердечно-лёгочной реанимации для профилактики повреждения головного мозга обкладывают голову и шею пузырями со льдом, поддерживая температуру в наружном слуховом проходе на уровне 34°С.

^ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если при использовании всех доступных методов признаки эффективности сердечно-лёгочной реанимации не отмечены в течение 30мин. При этом следует иметь в виду, что указанные 30мин необходимо считать не от начала проведения сердечно-лёгочной реанимации, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т.е. через 30мин отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.

^ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных ошибках целесообразно остановиться особо.

Затягивание начала сердечно-лёгочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.

Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.

Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца (чаше всего недостаточная частота и недостаточная глубина компрессий).

Неправильная техника ИВЛ (не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха).

Перерывы в проведении закрытого массажа сердца и ИВЛ более 30с.

Продолжительный поиск венозного доступа, повторные безуспешные попытки интубации трахеи.

Позднее начало введения эпинефрина (адреналина) или большие (превышающие 5 мин) интервалы между инъекциями.

Отсутствие постоянного контроля над эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Задержка проведения электрической дефибрилляции (в том числе необоснованные попытки перевода мелковолновой фибрилляции в крупноволновую), неправильно выбранная энергия разряда (особенно при использовании дефибрилляторов устаревших конструкций или аппаратов с бифазной формой импульса).

Несоблюдение рекомендованных соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (30:2).

Отсутствие учёта проводимых лечебных мероприятий, контроля над выполнением назначений и временем.

Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

Ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения и дыхания.

^ АППАРАТЫ, УСТРОЙСТВА ДЛЯ УСЛОЖНЁННОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Кардиопамп — устройство для проведения сердечно-лёгочной реанимации методом активной компрессии-декомпрессии. Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4—5см. частота 100 в мин., соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40—50кг, для декомпрессии 10-15кг (контролируется по шкале на ручке устройства). Применение метода активной компрессии-декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улучшает непосредственные и отдалённые результаты сердечно-лёгочной реанимации.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. Для улучшения качества проведения ИВЛ, восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, предупреждения аспирации желудочного содержимого используют специальную пищеводно-трахеальную комбинированную трубку «Combitube». Применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки технически просто, занимает не более 20с, эффективно и безопасно как при попадании трубки в пищевод, так и (в редких случаях) в трахею.

^ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат III класса (по классификации Е.Vaughan-Williams, 1969, 1984), увеличивает продолжительность потенциала действия и реполяризации. Помимо антиаритмического, амиодарон оказывает бета-адреноблокирующее и вазодилатирующее действие.

Амиодарон является средством выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или с острым инфарктом миокарда.

При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в 300мг (6мл 5% р-ра), после чего проводят дефибрилляцию разрядом максимальной энергии.

При отсутствии эффекта перед проведением следующей дефибрилляции повторно в/в вводят ещё 150мг (3мл 5% р-ра).

Суточная доза амиодарона при в/в введении не должна превышать 1200мг.

Лидокаин — антиаритмический препарат Ib класса (по классификации Е.Vaughan-Williams, 1969, 1984), является блокатором быстрых натриевых каналов, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период.

При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, вводят в/в быстро в дозе 1,5мг/кг (в среднем 120мг, т.е. 6мл 2% р-ра), после чего наносят электрический разряд максимальной энергии.

При необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют.

Максимальная доза лидокаина 3мг/кг.

Прокаинамид (новокаинамид) — универсальный антиаритмический препарат Iа класса (по классификации Е.Vaughan-Williams, 1969, 1984), блокатор быстрых натриевых каналов мембраны, замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал QT).

При проведении реанимационного пособия вводят в/в в дозе 1000мг (до 17мг/кг) перед нанесением очередного электрического разряда максимальной энергии.

^ Магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии. Назначают магния сульфат в дозе 1-2г (4-8мл 25% р-ра) в/в.

^ Натрия гидрокарбонат в реанимационной кардиологической практике используется редко.

Применяют при наличии специальных показаний:

исходной гиперкалиемии (класс I),

исходном ацидозе (класс IIа),

при передозировке трициклических антидепрессантов (класс IIа),

после продолжительного проведения реанимационных мероприятий у больных, которым проведена интубация трахеи (класс IIb),

при наличии возможности оперативного контроля кислотно-основного состояния и исключительно в условиях проведения адекватной вентиляции лёгких.

Необходимое количество натрия гидрокарбоната (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (ммоль/л) и на массу тела (кг).

Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5ммоль/л и менее при значении рН крови 7,3—7,5.

В случаях, когда ощелачивающую терапию проводят без лабораторного контроля, натрия гидрокарбонат сначала вводят в дозе 1ммоль/кг, а затем по 0,5ммоль/кг через каждые 10 мин сердечно-лёгочной реанимации.

Следует исходить из того, что 1л 4% р-ра содержит 476ммоль натрия гидрокарбоната (соответственно 1мл примерно 0,5ммоль).

Таким образом, первое вливание 4% р-ра натрия гидрокарбоната осуществляют из расчёта 2мл/кг, а последующие 1мл/кг.

Передозировка натрия гидрокарбоната приводит к метаболическому алкалозу, имеющему не менее негативные последствия, чем ацидоз (нарушение транспорта кислорода, аритмии, остановка сердца в систоле).

Основной метод коррекции ацидоза в реанимационной кардиологической практике — гипервентиляция.

^ Препараты кальция при сердечно-лёгочной реанимации противопоказаны. При оказании реанимационного пособия их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например, при хронической почечной недостаточности или в случае передозировки антагонистов кальция.

Другие лекарственные препараты, используемые при проведении сердечно-лёгочной реанимации, описаны в разделе «Первичная сердечно-легочная реанимация».

Качественному проведению реанимационных мероприятий способствует применение соответствующих рекомендаций. В представленных ниже рекомендациях по скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти лечебные мероприятия приведены с учётом международных стандартов по сердечно-лёгочной реанимации International Guidelines, 2000, Coference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care и изменений, внесённых в стандарты сердечно-лёгочной реанимации Американской кардиологической ассоциации ACLS, 2005.

Основные изменения в этих версиях стандартов сердечно-лёгочной реанимации:

  • частота компрессий должна составлять 100 в 1мин (класс IIb),

  • соотношение компрессий и вентиляции у взрослых 30:2 (класс IIb),

  • для проведения ИВЛ основной методикой признана масочная (класс IIа),

  • интубация трахеи может осуществляться высококвалифицированным персоналом, особенно при длительной сердечно-лёгочной реанимации или транспортировке,

  • при проведении сердечно-лёгочной реанимации вводить эпинефрин (адреналин) в/в следует по 1мг (в трахею по 2мг) каждые 3-5мин (класс IIа), нарастающие и высокие дозы эпинефрина (адреналина) использовать нецелесообразно,



  • применение бретилия тозилата (орнида) при фибрилляции желудочков, рефрактерной к электроимпульсной терапии, не показано, в этих случаях препаратами выбора признаны амиодарон (класс IIb) и лидокаин (класс не определен),

  • при фибрилляции желудочков в качестве альтернативы адреналину однократно может быть использован вазопрессин (класс IIb).

^ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

ДИАГНОСТИКА

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже прекращение дыхания.

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

По данным ЭКГ в процессе проведения сердечно-лёгочной реанимации дифференцируют:

  • фибрилляцию желудочков (80% случаев),

  • асистолию,

  • электромеханическую диссоциацию.

При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию.

Фибрилляция желудочков:

  • развивается внезапно,

  • симптомы появляются последовательно,

  • сначала исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания,

  • однократное тоническое сокращение скелетных мышц,

  • затем нарушение и остановка дыхания,

  • реакция на своевременно начатую сердечно-лёгочную реанимацию положительная, на её прекращение быстрая отрицательная.

Асистолия (синдром Морганьи-Адамса-Стокса):

  • симптоматика развивается относительно постепенно,

  • сначала помрачение сознания, двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание (дефекация),

  • затем нарушение дыхания,

  • при проведении закрытого массажа сердца быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения сердечно-лёгочной реанимации.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА:

  • возникает внезапно,

  • часто в момент физического напряжения или натуживания,

  • проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях,

  • у части больных прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен,

  • при своевременном начале сердечно-лёгочной реанимации определяются признаки её эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца:

  • развивается внезапно,

  • часто на фоне тяжёлой ангинозной боли,

  • проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях,

  • протекает без судорожного синдрома,

  • признаки эффективности сердечно-лёгочной реанимации полностью отсутствуют,

  • на спине быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемия, гипоксия, напряжённый пневмоторакс, передозировка ЛС, нарастающая тампонада сердца):

  • никогда не возникает абсолютно внезапно,

  • развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

^ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55

Похожие:

2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи iconАлгоритмы действий врача службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга Санкт-Петербург 2009
Алгоритмы действий врача Службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. Спб.: 2010. 230с
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи iconОтчет о работе фельдшера муз «Киреевская станция скорой медицинской помощи»
Поэтому, развитию и совершенствованию работы скорой и неотложной медицинской помощи всегда уделялось повышенное внимание
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи icon№8. «Организация оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи»
Назначение и организационная структура больничной базы медицинской службы гражданской обороны
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи iconПриказ от 26 марта 1999 г n 100 о совершенствовании организации скорой...
О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению российской федерации
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи iconПрограмма производственной практики «Помощник фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи»
Цели производственной практики в качестве помощника фельдшера скорой и неотложной медицинской помощи
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи iconРабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера...
Продолжительность практики определяется государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования. Производственная...
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи iconИ. Н. Лейдерман Кафедра анестезиологии и реаниматологии Уральской...
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи. Гмпо "Сангвис". Екатеринбург
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи iconЛекция Задачи, организационная структура медицинских формирований...
...
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи iconЛекция Задачи, организационная структура медицинских формирований...
Задачи, организационная структура медицинских формирований Всероссийской службы медицины катастроф и медицинской службы Гражданской...
2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи icon№1. Организация терапевтической помощи в действующей армии и в чрезвычайных...
Занятие №1. Организация терапевтической помощи в действующей армии и в чрезвычайных ситуациях. Организация медицинской помощи на...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница