Клинический протокол


Скачать 118.61 Kb.
НазваниеКлинический протокол
Дата публикации13.07.2013
Размер118.61 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы

Приложение 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

. . 2012 №



КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения хронической

обструктивной болезни легких
ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящий клинический протокол диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (далее-ХОБЛ) предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.

Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006-2011 гг.), основана на том, что легочные проявления болезни обусловлены хроническим воспалительным процессом с преимущественной локализацией в дистальных отделах дыхательных путей, поражением паренхимы легких, формированием обструктивного бронхита и эмфиземы легких. При этом нарушения функции внешнего дыхания характеризуются персистирующим ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивным воспалением дыхательных путей в ответ на воздействие факторов риска (курение, промышленные и бытовые поллютанты). Болезнь проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Современная трактовка предполагает, что ХОБЛ можно предотвратить, достаточно успешно лечить, и что тяжесть течения и прогноз определяются осложнениями и cистемными проявлениями. Механизмы, лежащие в основе системных проявлений, достаточно многообразны, среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые эффекты.

Ключевые моменты ХОБЛ:

ограничение воздушного потока;

неполная обратимость;

постоянное прогрессирование;

воспалительный эффект в ответ на воздействие повреждающих факторов.

Ремоделирование дистальных отделов дыхательных путей – ключевой фактор необратимости бронхиальной обструкции при ХОБЛ и ее особенность. Отек и гиперсекреция слизи способствуют усилению бронхиальной обструкции. Когда эмфизема становится более выраженной, потеря эластичности в компоненте необратимости бронхиальной обструкции выходит на первый план.

Гиперинфляция (воздушные ловушки) вследствие эмфиземы является тем центральным механизмом, который оказывает патологическое влияние на состояние и качество жизни пациентов с ХОБЛ.

Основная концепция патологических процессов при ХОБЛ имеет три звена:

оксидантный (оксидативный) стресс.

нарушение апоптоза.

протеазный/антипротеазный дисбаланс.

Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44):

хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей

(ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа) (J44.0);

хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без уточнения причины обострения) (J44.1);

хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение, эмфизематозный тип (панацинарная эмфизема). ДН III (J44.8)

хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение; бронхитический тип (центриацинарная эмфизема); хроническое легочное сердце. ДН III, Н III) (J44.8);

хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение; не уточненная; эмфизема легких; хроническое легочное сердце; ДН III, Н II) (J44.9).

Примечание: шифры J40–43 – не относятся к ХОБЛ; шифры J44.8 и J44.9 рекомендуется применять при тяжелом течении ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных - наличия факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ1). Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов. Основные диагностические признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлены в таблице.

ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность, причем для каждой из стадий характерна соответствующая динамика клинических, функциональных и морфологических характеристик Основные составляющие лечения ХОБЛ – это уменьшение влияния факторов риска, лечение при стабильном состоянии и лечение обострения болезни.

Основные принципы ведения пациентов при стабильном течении ХОБЛ: ступенчатое увеличение объема терапии в соответствии с тяжестью течения ХОБЛ, обучение пациентов и уменьшение или исключение влияния факторов риска. Медикаментозная базисная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострений и повышения толерантности к физической нагрузке.

Основные принципы ведения пациентов при обострении ХОБЛ: бронхолитическая терапия (изменение доз, кратности и способа приема лекарственных средств), оксигенотерапия, использование антибактериальной терапии при инфекционном эпизоде, применение глюкокортикоидных препаратов, в том числе, в комбинации с длительнодействующими β2-агонистами, респираторная поддержка.

ГЛАВА 2

^ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ


Наимено-вание нозологических форм заболева-ний (шифр по МКБ-10)

Объемы оказания медицинской помощи




Диагностика

Лечение






обязательная



кратность


дополнительная (по показаниям)




необходимое




средняя дли-тельность


Исход заболева

ния

1

2

3

4

5

6

7


Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях





Хроническая обструктивная болезнь

легких (J44),

стабильное течение

Исследование функции внешнего дыхания: спирограмма с бронходилатационными тестами

Проба с физической нагрузкой (тест с 6-ти минутной ходьбой)

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости



1 р/год


Пульсоксиметрия

Мониторинг ФВД при прогрессирующей дыхательной недостаточности (далее-ДН)

ЭКГ

Исключение факторов риска

Базисная терапия бронхолитиками:

при 1-й стадии, легкое течение

( ОФВ1/ФЖЕЛ меньше70%, ОФВ1больше или равно 80% Д):

ипратропия бромид (ДАИ) 20-40 мкг (1-2 вдоха) 3-4 раза в сутки длительно; по потребности (ситуационно) - ипратропия бромид /фенотерол (ДАИ) 21мкг/50 мкг в одной дозе (1-2 вдоха) или сальбутамол (ДАИ) 100мкг (1-2 вдоха), или фенотерол (ДАИ) 100 мкг (2 вдоха), но не более

Длительная базисная терапия


Ремиссия







1

2

3

4

5

6

7
















3-4 раз в сутки;

при 2-й стадии, среднетяжелое течение (ОФВ1 ФЖЕЛ - 70%;

30%≤ ОФВ1 < 80% Д):

ипратропия бромид (ДАИ) 20-40 мкг (1-2 вдоха) 3-4 раза в сутки или

тиотропия бромид (порошок для ингаляций в капсулах) 18 мкг 1 раз в сутки длительно; по потребности:

ипратропия бромид /фенотерол (ДАИ) 21мкг/50 мкг в одной дозе (1-2 вдоха) или сальбутамол (ДАИ) 100-мкг (1-2 вдоха) или фенотерол (ДАИ)

100 мкг (1-2 вдоха), но не более 3-4 раз в сутки;

при 3-й стадии, тяжелое течение (ОФВ1 / ФЖЕЛ меньше 70%;

30% ≤ ОФВ1 < 50% Д):

тиотропия бромид 18 мкг 1 ингаляция в сутки длительно,

при недостаточной эффективности и частых обострениях:

беклометазон в ингаляциях 1000-1500 мкг/сут, или

будесонид в ингаляциях 800 -1000 мкг/сут (ДАИ) или сальметерол / флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки, или сальметерол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки, или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или беклометазон/ /формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ингаляции 2 раза в сутки;

по потребности (ситуационно): ипратропия бромид /фенотерол (ДАИ) 20мкг/50 мкг в одной дозе (1-2 вдоха) или сальбутамол (ДАИ) 100-200 мкг (1-2 вдоха), или фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха); или формотерол

12 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки;

при наличии показаний - кислородотерапия через маску или носовой катетер;
при 4-й стадии, крайне тяжелое течение (ОФВ1/ФЖЕЛ меньше70%,

ОФВ1 меньше 30% или ОФВ1 меньше 50% Д при наличии признаков ХЛС:

тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки длительно; сальметерол/ флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки, или сальметол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки, или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки; или суспензия будесонида 250 -500мкг/доза через небулайзер, или индакатерол 1 ингаляция 150 мкг/доза в сутки;

по потребности (ситуационно) - фенотерол / ипратропия бромид (ДАИ) 50/20 мкг в одной дозе (1-2 вдоха) или сальбутамол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха), или фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха); или формотерол

12 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки;

длительная оксигенотерапия, респираторная поддержка.

При наличии показаний - буллэктомия.












Хроническая обструктивная болезнь легких

(J44),

легкое обострение


Исследование функции внешнего дыхания: спирограмма с бронходилатационными тестами

Проба с физической нагрузкой (тест с 6-ти минутной ходьбой)

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

ЭКГ



Однократно до и после курса лечения


Пульсоксиметрия

Мониторинг ФВД при прогрессирующей дыхательной недостаточности


Продолжение базисного лечения: увеличение дозы и/или кратности приема ипратропиума бромида 20-40 мкг (2 вдоха) 3-4 раза в сутки или переход на ингаляции тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки; по потребности (ситуационно): ипратропия бромид /фенотерол /(ДАИ) 20мкг/50 мкг в одной дозе (1-2 вдоха) или растворы для небулайзерной терапии: ипратропия бромид 1-2 мл (0,25 мг/мл), или фенотерол 1-2 мл (1 мг/мл), или ипратропия бромид /фенотерол 1-2 мл (0,25/0,5 мг/мл);

при бактериальной природе обострения:

амоксициллин / клавулановая кислота 875/125мг 2 раза в сутки внутрь, и/или

азитромицин 0,5 г 1раз в сутки;

фенспирид 0,08 г внутрь 2 раза в сутки.








Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях


Хроничес-кая обст-руктивная болезнь легких

(J44),

среднетя-желое и тяжелое обострение

Определение степени нарушения ФВД:

спирометрия,

исследование газового состава крови

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимическое исследование крови: определение концентрации: мочевины; общего белка и белковых фракций; натрия, калия, кальция; креатинина; определение активности: АсАТ, АлАТ

ЭКГ



Однократно до и после лечения, в процессе лечения – по показаниям

Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы

Рентгенография органов грудной полости

Мониторинг ФВД

Среднетяжелое обострение: ипратропия бромид 0,5 мг (2 мл) через небулайзер каждые 30 минут, в течение первых 1,5 часов, далее каждые 2-4 часа по показаниям, при тяжелой ДН - в сочетании с фенотеролом (см.выше). Возможно применение формотерола 12 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки;

При объеме ОФВ1 меньше 50% необходимо сочетать с глюкокортикоидами для системного применения: преднизолон (метилпреднизолон) в/в 60-250 мг/сут или преднизолон внутрь 30 мг/сут 10-14 сут с постепенным снижением дозы,

ингаляционные глюкокортикоиды: беклометазон 250 мкг (ДАИ) 2 ингаляции 2-3 раза в сутки, или сальметерол/флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или сальметерол / флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки, или

будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или беклометазон/ /формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ингаляции 2 раза в сутки.

Оксигенотерапия.

При инфекционном обострении – амоксициллин/клавулановая кислота 875/125мг 2 раза в сутки внутрь, или

цефуроксим 0,75 г 3 раза в сутки в/м или в/в

в сочетании с азитромицином 500 мг/сут внутрь в или кларитромицином 0,5-1 г в сутки.

Лекарственные средства резерва при неэффективности стартового режима терапии (оценка через 48 часов):

респираторные фторхинолоны:

левофлоксацин 0,75 г 1раз в сутки внутрь или в/в, или моксифлоксацин 0,4 внутрь, или в/в 1 раз в сутки или гемифлоксацин 0,320г внутрь.
Тяжелое обострение: оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

Бронхолитики через небулайзер: ипратропия бромид 0,5 мг (2 мл) через небулайзер каждые 30 минут, в течение первых 1,5 часа, далее каждые 2-4 часа по показаниям, при тяжелой ДН - в сочетании с фенотеролом (см. выше).

При необходимости – аминофиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг массы тела в течение 30 минут, затем поддерживающая доза 0,4 - 0,5 мг/кг/час, если ранее не использовались пролонгированные теофиллины.

Системные глюкокортикоиды:

преднизолон (метилпреднизолон) 60-250 мг в сутки в/в с последующим снижением доз, продолжительность курса – 10-14 дней;

ингаляционные глюкокортикоиды:

беклометазон 250 мкг (ДАИ) 2 ингаляции 2-3 раза в сутки сальметерол/флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или сальметерол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки, или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 дозы 2 раза в сутки или суспензия будесонида 250мкг/доза через небулайзер.

При инфекционном обострении – амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в сутки, или

цефтриаксон 1 - 2 г в/м или в/в 1раз в сутки в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки внутрь или в/в.

Лекарственные средства резерва при неэффективности стартового режима терапии (оценка через 48 часов):

респираторные фторхинолоны:

левофлоксацин 0,75 г 1раз в сутки внутрь или в/в, или моксифлоксацин* 0,4 г внутрь, или в/в 1 раз в сутки.

При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa,

цефепим 1-2 г в/в 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,4 г в/в 2 раза в сутки, или

цефоперазон/сульбактам 2 - 4 г в/в или в/м 2 раза в сутки.

Неинвазивная вентиляция легких при ЧД больше 25/мин., РаСО2 больше 45 мм рт. ст., Рh меньше 7,35, РаО2/FiO2 меньше 200 мм рт. ст.

Проведение ИВЛ при угрожающем состоянии: остановка дыхания, нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (далее-АД) меньше 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (далее-ЧСС) меньше 50 /мин. или больше 160/мин.), ЧД больше 35/мин,

Рh артериальной крови меньше 7,25, РаО2меньше 45 мм рт. ст., несмотря на проведение оксигенотерапии

Симптоматическая терапия

Базисное лечение: тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки, при необходимости в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами, оксигенотерапия.

Тренировка дыхательной мускулатуры.

Обучение в «пульмошколе».


15-21 дней

Ремиссия


________________________________________________

Примечание: *- по решению консилиума


Похожие:

Клинический протокол iconКлинический протокол
Абсцесс легкого – ограниченное гнойное воспаление легочной ткани с деструкцией ее паренхимы и бронхов, их расплавлением и образованием...
Клинический протокол iconКлинический протокол
Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения. Проявляется кашлем, интоксикационным...
Клинический протокол iconКлинический протокол
Пиоторакс эмпиема плевры (гнойный плеврит)— скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани
Клинический протокол iconКлинический протокол
Саркоидоз – полисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием...
Клинический протокол iconКлинический протокол
Формированных и функционально неполноценных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве,...
Клинический протокол iconКлинический протокол
Ьвеолит (далее-ифа). Ифа характеризуется воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией...
Клинический протокол iconКлинический протокол
Аще – альвеол, реже – интерстициальной ткани), которые сопровождаются инфильтрацией альвеол клетками воспаления и экссудацией в ответ...
Клинический протокол iconКлинический протокол
Гие клетки, сопровождающееся гиперреактивностью дыхательных путей с эпизодами свистящих хрипов, кашля, одышки и чувства стеснения...
Клинический протокол iconДипломатический протокол
В средние века под термином «протокол» понимались правила оформления документов и ведения архивов
Клинический протокол iconВопрос 252. Протокол судебного заседания в арбитражном процессе:...
В ходе каждого судебного заседания арбитражного суда первой инстанции, а также при совершении отдельных процессуальных действий вне...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница