IX: Дифференциальная диагностика анемического


Скачать 399.4 Kb.
НазваниеIX: Дифференциальная диагностика анемического
страница4/4
Дата публикации13.07.2013
Размер399.4 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4

Клиника анемического синдрома при гемобластозах.

Основной симптом анемии - слабость и быстрая утомляемость. Также может наблюдаться:

  • Бледность

  • Сердцебиение

  • Одышка или чувство нехватки воздуха

  • Боли в области сердца

  • Головокружение

  • Головные боли

  • Похолодание пальцев

Легкая, а иногда и средняя степень тяжести анемии может оставаться бессимптомной и обнаруживаться только при анализе крови. Однако с увеличением степени снижения гемоглобина признаки и симптомы анемии проявляются.

Отличительными особенностями анемий при гемобластозах являются выраженный эритронормобластоз и лейкемоидная картина крови, в некоторых случаях может развиться панцитопения.

Возможные варианты анемии при наиболее часто встречающихся гемобластозах:

^ Для острого промиелоцитарного лейкоза характерно развитие тяжелого ДВС-синдрома с появлением геморрагии, внутрисосудистого гемолиза. У некоторых больных с острым лейкозом большее значение в анемизации получает геморрагический синдром, связанный с глубокой тромбоцитопенией.

^ Миелодиспластический синдром — заболевание, при котором анемия долгое время является ведущим клиническим проявлением. Как правило, носит нормохромный характер. У лиц пожилого возраста может наблюдаться сочетание миелоидной дисплазии с дефицитом витамина В-12.

^ При хроническом миелоидном лейкозе анемия так же носит нормохромный характер, однако, развивается, как правило, в исходе заболевания -бластном кризе.

Иммунный гемолиз более свойственен лимфопролиферативным опухолям (хронический лимфолейкоз, неходжкинские лимфомы) и может носить весьма выраженный характер.

^ Множественная миелома — у 60-70% больных при первичном обращении выявляется анемия, как правило, нормоцитарная, нормохромная. При болезни Вальденстрема анемический синдром развивается медленно (иногда в течение нескольких лет). Ведущую роль в его генезе играет лей кемическое подавление эритропоэза, гемолиз (аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами регистрируется в 5% случаев), железодефицитная анемия в момент постановки диагноза отмечается у 25% пациентов с болезнью Вальденстрема. Ее патогенез изучен недостаточно. Наиболее вероятной причиной считается нарушение всасывания железа в тонком кишечнике. Как и при множественной миеломе, анемия может усугубляться гемодилюцией, обусловленной увеличением объема плазмы у больных с высоким уровнем парапротеина.

Больные с гемобластозами, не имеющие поражения костного мозга, часто имеют легкую или умеренную нормохромную нормоцитарную анемию, этиология которой включает много факторов. У этих пациентов обычно снижен уровень сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки, повышен ферритин, что свидетельствует о блокаде в переносе железа из запасов в эритроидные предшественники. Кроме того, у некоторых больных (миелодиспластический синдром, остеомиелофиброз) обнаружен сниженный ответ на эритропоэтин. Уровень эритропоэтина может быть выше нормы, но значительно ниже соответствующего данной степени анемии.
^ Диагностика гемобластозов.

Клинические симптомы лейкозов: анемический, гиперпластический, гемморагический, интоксикационный, инфекционный, язвенно-некротический при острых лейкозах наблюдаются следующие изменения:

1) Периферическая кровь.

Анемия нормохромная нормоцитарная, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, изменение общего количества лейкоцитов (увеличение или норма), появление бластов в периферической крови(бластный криз -более 10% бластов в периферической крови), уменьшение количества зрелых нейтрофилов (нейтропения), феномен «провала»( отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми гранулоцитами), увеличение СОЭ, уменьшение эозинофилов и базофилов

2) миелограмма

Количество бластов 30% и более, выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков

3) трепанобиопсия крыла подвздошной кости с гистологическим исследованием — бласты.

4) цитохимическое исследование, иммунологические и цитогенетические методы — изменения, характерные для конкретного варианта острого лейкоза

5) общий анализ мочи — изменения неспецифичны, протеинурия, микрогематурия, возможна цилиндрурия.

^ При хронических лейкозах:

1. Периферическая кровь:

Анемия нормохромная, нормоцитарная, нейтрофильный лейкоцитоз с появлением молодых форм (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), базофильно-эозинофильная ассоциация, чаще увеличение количества тромбоцитов, лимфопения (при ХМЛ) либо резкое увеличение лимфоцитов более 10*10/л и более, увеличение СОЭ.

2. Миелограмма — гиперклеточный костный мозг, представлены все элементы с наличием переходных форм в большом количестве 3) цитогенетический анализ, иммунофенотипирование Маркером ХМЛ является филадельфийская хромосома
^ Диагностика множественной миеломы

1) клиническая триада Калера - боли в костях, опухоли, переломы;

2) белок Бенс-Джонса в моче;

  1. остеолитические очаги на рентгенограмме;

  2. периферическая кровь: плазматические клетки, анемия, увеличение СОЭ;

  3. протеинограмма: М-градиент, сывороточный парапротеин IgG более 35 г/л, IgA более 20 г/л; .

  4. миелограмма: плазматических клеток более 30%.


Лечение анемического синдрома при гемобластозах:


  1. Прежде всего, это лечение самого гемобластоза. Одним из критериев достижения ремиссии является нормализация уровня гемоглобина.

  2. Следует ли больным гемобластозами, получающими химиотерапию, назначать эритропоэтин? Однозначного ответа на этот вопрос нет. К безусловным плюсам применения эритропоэтина можно отнести возможность уменьшения количества трансфузий эритроцитов. Доказана эффективность эритропоэтина у больных с почечной недостаточностью, некоторых групп с миелодиспластическим синдромом, остеомиелофиброзом.

  3. Нарушение синтеза ДНК (метотрексат, мелфалан, пуринетол, антагонисты ииримидинов, гидроксимочевина) приводит к дефициту витамина В12 и фолиевой кислоты. При применении этих препаратов ожидается увеличение среднего объема эритроцита.

  4. В большинстве же остальных случаев, лечение анемического синдрома при гемобластозах сводится к заместительным трансфузиям эритроцитарной массы.

При решении вопроса в большинстве же остальных случаев, лечение анемического синдрома при гемобластозах сводится к заместительным трансфузиямэритроцитарной массы.

При решении вопроса о назначении трансфузий больным с хронической анемией следует основываться на результатах оценки тяжести основного заболевания, выраженности физиологической адаптации к анемии, объема физической активности, необходимой данному больному.

^ X. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ


  1. Больная, 28 лет.

Жалобы на слабость, головокружения, сердцебиение, одышку при обычной физической нагрузке, трещины в уголках рта.

Считает себя больной 2 года, когда впервые появилась мышечная слабость, далее головокружение, сердцебиение, в последнее время трещины в уголках рта. Месячные обильные до 7-8 дней. Беременности не было. Гинекологически здорова.

Объективно. Бледность кожных покровов. На верхушке сердца выслушивается мягкий короткий систолический шум. ЧСС 105 уд\мин, ритмичный. АД 100\60. На ЭКГ синусовая тахикардия 100 уд\мин. Нерезкие изменения миакарда левого желудочка диффузного характера.

Гемоглобин 90 г\л, эритроциты 3*1012 г\л, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Сывороточное железо 9,3 мкмоль\л.

Сформулируйте диагноз и дифференциальный диагноз, тактику ведения больного.
^ 2. Больной, 72 года.

Жалобы на утомляемость, слабость, одышку при обычной физической нагрузке, тошноту, периодически рвоту, парастезии ног, ощущение ползания по ногам мурашек. Считает себя больным в течение 1-го месяца, когда появились вышеуказанные жалобы, которые перед визитом к терапевту усилились.

Из анамнеза. В течение 12 лет страдает атрофическим гастритом, находится на диспансерном наблюдении.

Объективно. Избыточного питания, лицо одутловатое, бледно-желтушное, склеры иктеричны. Язык чистый, влажный, со сглаженными сосочками. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезёнка не пальпируются. Тоны сердца приглушены. ЧСС 95 в мин, ритм. АД 110\70 мм рт.ст. В клиническом анализе крови: цветовой показатель 1,2; эритроциты большие, слегка овальной формы, в части с тельцами Жолли, кольцами Кебота. Анизоцитоз; нейтрофилов 42%; тромбоцитов 10000. Билирубин 40 ммоль\л, конъюгированный – 4,5 ммоль\л. Сывороточное железо 20 ммоль\л. Симметричное снижение мышечной силы и снижение болевой чувствительности нижних конечностей. Пальпация артерий стоп сохранена.

Сформулируйте диагноз и дифференциальный диагноз, тактику дообследования больного.
^ XI. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ


  1. Диагноз железодефицитной анемии может быть установлен с помощью всех перечисленных данных, кроме:

а) отсутствия железа в окрашенном биоптате костного мозга;

б) низких уровней ферритина сыворотки;

в) гипохромии и микроцитоза при специфических клинических данных;

г) ответа на терапию препаратами железа в течение 1 мес.;

д) обнаружения мегалобластов при исследовании костного мозга.


  1. Транспорт железа в организме осуществляется:

а) ферритином;

б) трансферрином;

в) эритропоэтином;

г) гемосидерином.


  1. В каком отделе ЖКТ всасывается железо:

а) в желудке;

б) в 12-типерстной кишке;

в) в начальном отделе тонкой кишки;

г) в тонкой кишке;

д) в толстой кишке.


  1. Какие изменения находят в биохимическом анализе крови при ЖДА:

а) повышение содержания ферритина;

б) снижение сывороточного железа;

в) повышение ОЖСС;

г) снижение латентной железосвязывающей способности сыворотки.


  1. Развитие В-12- дефицитной анемии связано с:

а) пиридоксина;

б) рибофлавина;

в) цианокоболамина;

г) ниацина.

^ XII. ЛИТЕРАТУРА
Основная:

  1. Глузман, Д.Ф. Диагностика лейкозов. Атлас и практическое руководство / Д.Ф. Глузман, И.В. Абраменко, Л.М. Скляренко. – Киев: Морион, 2000. – 224 с.

  2. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.4. Диагностика болезней системы крови / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2001. – 512 с.

  3. Поликлиническая терапия: Учебник для студ. высш. учеб. заведений / Б.Я. Барт [и др.]; Под ред. Б.Я. Барта. – М.: Издательский центр "Академия", 2005. – 544 с.

  4. Смирнова, Л.А., Клиническая трактовка общего анализа крови/Л.А. Смирнова, Н.Д. Баркар. – Минск: Образ. центр по лабораторной диагностике и Белорусский Фонд, 1996. – 12 с.


Дополнительная:

  1. Камышников, В. С. О чем говорят медицинские анализы: Справочное пособие / В.С. Камышников.— 3-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.– 224 с.

  2. Основы клинической гематологии. Справочное пособие / Под ред. В.Г. Радченко. – СПб., 2009. – С. 89-159.

  3. Панкова, Е.Н. О чем говорят анализы? / Е.Н.Панкова [и др]. — Изд. 8-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 252 с.

  4. Рэфтэри Э. Дифференциальный диагноз/Э. Рэфтери, Э. Лим; Пер. с англ. — 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.– 512 с.



1   2   3   4

Похожие:

IX: Дифференциальная диагностика анемического iconЛекция Аллергические заболевания. Отек Квинке. Многоформная экссудативная...

IX: Дифференциальная диагностика анемического iconЭкзаменационные вопросы по хирургическим болезням для студентов 5...
Опухоли и кисты средостения. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к операции
IX: Дифференциальная диагностика анемического iconЗанятия №11
...
IX: Дифференциальная диагностика анемического iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
IX: Дифференциальная диагностика анемического iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема 26 Острые заболевания кожи и мягких тканей. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и
IX: Дифференциальная диагностика анемического iconМетодические указания к практическим занятиям для студентов VІ курса...
Тема: 27. 13. Кровотечения из органов пищеварительного тракта. Причины возникновения, диагностика, дифференциальная диагностика и...
IX: Дифференциальная диагностика анемического iconУщемленные грыжи. Виды ущемлений: ретроградное, пристеночное
Клиника ущемленной грыжи, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение ущемленных грыж. Особенности оперативной техники
IX: Дифференциальная диагностика анемического iconЗанятия №10
Тема занятия №10. Периодонтит временных зубов у детей. Закономерности клинического течения у детей различного возраста. Диагностика,...
IX: Дифференциальная диагностика анемического iconЛекция Особенности обследования больных с заболеваниями сопр
Травматические повреждения вследствие механических, химических, физических, воздействий (травматическая эрозия, язва, лучевое поражение,...
IX: Дифференциальная диагностика анемического iconНейроциркуляторная дистония. Этиология. Патогенез. Классификация...
Гипертоническая болезнь. Этиология. Факторы риска. Патогенез. Классификация. Клинические варианты течения. Диагностика. Лечение в...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница