Частные виды хирургической патологии глава 12


Скачать 313.86 Kb.
НазваниеЧастные виды хирургической патологии глава 12
страница1/3
Дата публикации07.04.2013
Размер313.86 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3
РАЗДЕЛ IV

ЧАСТНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПАТОЛОГИИ

ГЛАВА 12

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ, ЛИЦА,

ПОЛОСТИ РТА

12.1. Методы обследования

Объективные методы. Опрос. Учитываются сведения, получен­ные от больного (при наличии сознания), родственников, со­провождающих лиц, а при травме и свидетелей происшествия. Ценные данные можно получить от медицинского персонала, оказавшего первую доврачебную или врачебную помощь и дос­тавившего пациента в больницу. Чрезвычайно важны такие при­знаки, как нарастание брадикардии, урежение дыхания, подъем температуры, так как они свидетельствуют о тяжелом прогрес­сирующем поражении головного мозга. При сборе анамнеза не­обходимо уделить внимание сопутствующим заболеваниям, так как сосудистые новообразования, аневризмы, опухоли мозга могут осложняться внутричерепным кровотечением даже при не­значительной травме головы.

Осмотр. При осмотре области лица нетрудно диагностировать врожденные дефекты верхней губы (заячья губа), воспалительные заболевания (рожистое воспаление, фурункул, карбункул), доб­рокачественные (атерома, липома) и опухоли наружной локали­зации (кожи лица, губ, языка). Наклонное положение головы в сочетании с асимметрией лица позволяет диагностировать врож­денную кривошею. При двустороннем выпячивании глазных яб­лок (экзофтальм) следует заподозрить заболевание щитовидной железы и проверить «глазные» симптомы. Западение глазного яб­лока (энофтальм), сужение зрачка (миоз) и сужение глазной щели за счет птоза верхнего века носит название синдрома Горнера и связано со сдавлением симпатического нерва в области шеи (опу­холи, метастазы, зоб, аневризма, натечный абсцесс).

Односторонний экзофтальм свидетельствует о патологическом процессе в глазнице (опухоль глазницы, ретробульбарная гемато­ма, тромбофлебит глазничных вен). Необходимо оценить состоя­ние конъюнктивы (кровоизлияние, воспаление), роговицы, фор­му зрачка, его размеры, реакцию на свет.

При травмах и воспалительных заболеваниях следует опреде­лить размеры припухлости (гематома, отек), а также динамику процесса, склонность к распространению или рассасыванию. При \ фурункуле, карбункуле необходимо оценить состояние лицевых вен. Гиперемия, болезненное уплотнение по ходу вены свидетель­ствуют о тромбофлебите и требуют немедленного лечения.

При травмах необходимо тщательно осмотреть кожные покро­вы волосистой части головы, так как можно легко просмотреть как ранение кожных покровов, так и перелом костей черепа. Кро­вотечение из ушей и носа в сочетании с бессознательным состоя­нием свидетельствует о тяжелой черепной травме, переломе ос­нования черепа.

Для осмотра внутренней поверхности губ между I и II пальца­ми обеих рук захватывают наружные участки нижней губы и отво­рачивают ее книзу. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, наличие язвенных дефектов и уплотнений (опухоли), воспалительных изменений (стоматит). Тщательно осматривают десны, определяют состояние зубов, отмечают количество недо­стающих и кариозных зубов. У больных с сепсисом на слизистой оболочке рта иногда обнаруживают кандидозный стоматит (мо­лочница) в виде множества белых налетов, по виду напомина­ющих островки створоженного молока. Такая же картина наблю­дается при передозировке антибиотиков, приводящей к возник­новению кандидоза.

Необходимо оценить состояние языка — наличие налета, влаж­ности, атрофии сосочков (при авитаминозах и опухолях), язв и дефектов слизистой оболочки. На языке встречаются так называе­мые лейкоплакии (серовато-белые плоские утолщения различной формы), которые могут привести к развитию рака. Для осмотра дна полости рта язык приподнимают, обращают внимание на на­личие просвечивающих ретенционных слизистых кист, длину уз­дечки языка. Короткая уздечка мешает ребенку сосать молоко. При осмотре можно обнаружить воспаление дна полости рта (ангина Людвига). Для определения проходимости выводных протоков под-нижнечелюстной слюнной железы надавливают на железу со сто­роны подчелюстной области.

Пальпация. Ощупывание дает возможность установить распрост­ранение патологического процесса. Давлением пальцами на лоб­ную кость можно определить воспаление в лобных синусах. Паль­пация верхней и нижней челюсти позволяет определить подвиж­ность отломков зубов — патологическую подвижность при пере­ломах. При обширных гематомах и воспалительном отеке для вы­яснения состояния глазного яблока большими пальцами обеих рук осторожно раздвигают набухшие веки.

^ Дополнительные методы. Ведущее значение имеют классические рентгенологические методы. При травмах, подозрении на воспали-

тельные процессы, опухоли головного мозга выполняют рентге­нограммы черепа обязательно в двух проекциях — прямой и боко­вой. Большое значение имеет исследование спинномозговой жидко­сти, забор которой осуществляется с помощью игл Бира с манд-реном. Пункцию спинномозгового канала проводят на уровне III — IV поясничных позвонков. Для уточнения диагноза проводят эхо-энцефалографию головного мозга с целью выявления внутриче­репных гематом; компьютерную томографию и магнитно-резонан­сную томографию для определения опухолей мозга, гематом; элек­троэнцефалографию для установления поражения коры головного мозга при черепно-мозговых травмах; электромиографию для ре­гистрации работы мышц. Ангиографию используют для выявления сосудистых поражений головного мозга.

^ 12.2. Врожденные пороки развития

Врожденные пороки развития возникают в процессе внутриут­робного развития плода. Нередко врожденные дефекты передают­ся по наследству. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся по­роки.

^ Расщелина верхней губы {«заячья губа») — один из наиболее часто встречающихся пороков развития с частотой 1 случай на 1 000 но­ворожденных. Встречается одно- или двухсторонняя вертикальная расщелина губы, которая обезображивает лицо, нарушает соса­ние молока (отсутствие вакуума в ротовой полости), глотание и может привести к аспирации молока и развитию тяжелой пнев­монии. Новорожденные плохо сосут молоко, поперхиваются, груд­ное вскармливание часто становится невозможным. Пластическая операция проводится у детей в первые 3 сут после рождения. При наличии противопоказаний (пневмония, родовая травма, недо­ношенность) ее откладывают до 3 мес.

^ Расщелина твердого нёба и верхней челюсти {«волчья пасть») также относится к частым порокам развития (1 случай на 1 200 но­ворожденных). При этом нарушается кормление ребенка, так как молоко затекает в полость носа и вытекает наружу. Ребенка прихо­дится кормить с ложки, используя плавающий обтуратор из пла­стмассы, который разъединяет полость носа и рта. С возрастом у таких детей нарушается фонация, речь становится гнусавой, не­внятной, значительно понижается слух. Пластическую операцию по закрытию нёба следует выполнять в возрасте 2 — 4 лет.

^ Макростомия {«большой рот») — незаращение углов рта — со­провождается постоянным слюнотечением и раздражением кожи слюной. Хирургическое лечение проводится в возрасте старше 1 года.

Колобома — косая боковая щель, идущая от внутреннего угла глаза к верхней губе. Она может быть одно- или двусторонней.

* .'

Помимо косметического дефекта часто развиваются конъюнкти­виты, может нарушаться процесс вскармливания ребенка. Хирур­гическое лечение проводят в возрасте 1 года.

К порокам развития мозгового скелета относят черепно-моз­говую грыжу, гидроцефалию, краниостеноз.

^ Черепно-мозговая грыжа — редкий порок развития, при кото­ром через дефекты в костях черепа пролабируют оболочки мозга, а иногда и его вещество. При осмотре ребенка определяется опу­холевидное образование, покрытое кожей, безболезненное при пальпации. Наиболее частая локализация грыжи — область пере­носицы, у внутреннего угла глаза или в затылочной области. Хи­рургическое лечение проводят в возрасте 1 — 3 лет.

Гидроцефалия — расширение желудочков мозга и субарахно-идального пространства за счет избыточного количества ликвора. При рождении отмечается увеличение окружности черепа, истон­чение и расхождение костей скелета, выраженная подкожная ве­нозная сеть, выбухание родничков. Могут быть неврологические расстройства. Лечение начинают с консервативных мероприятий (снижают внутричерепное давление). При прогрессирующей гид­роцефалии выполняют операцию.

Краниостеноз — недостаточные размеры черепа, препятству­ющие развитию головного мозга. При этом нарушается рост кос­тей черепа и происходит преждевременное закрытие швов. У боль­ных развивается прогрессирующая гидроцефалия и атрофия моз­га. Хирургическое лечение направлено на увеличение объема черепа.

^ 12.3. Поверхностные травмы черепа

и головного мозга

Все травмы черепа и головного мозга можно разделить на по­верхностные и глубокие. К поверхностным относят ушибы и ра­нения мягких тканей. К глубоким (черепно-мозговые травмы) от­носят закрытую и открытую черепно-мозговую травму.

^ Ушибы мягких тканей головы. Клиническая картина. Уши­бы мягких тканей головы возникают при ударе по ней твердым предметом. При этом могут повреждаться сосуды и образуются под­кожные и подапоневротические гематомы. Последние распростра­няются на значительные расстояния, имеют разлитой характер с флюктуацией в центре. Подкожные гематомы выступают над окру­жающей кожей, четко отграничены от окружающих тканей.

Тактика. Фельдшер накладывает давящую повязку. Холод при­меняют в течение 1 -х суток.

Лечение. Основное лечение консервативное: давящая повяз­ка, покой, тепловые процедуры со 2-х суток после травмы. При

больших гематомах проводится пункция толстой иглой и удале­ние крови, а затем накладывается асептическая давящая повязка. При нагноении гематомы вскрывают и дренируют.

^ Ранение мягких тканей головы. Клиническая картина. Раны мягких тканей головы характеризуются некоторыми особен­ностями: обильное кровотечение, даже при незначительных по­вреждениях; зияние краев, если рассечен апоневроз; отслойка мягких тканей при ушибленных ранах. При попадании волос в движущиеся механизмы возникают обширные скальпированные раны, когда вместе с волосами отрывается значительная часть кожных покровов.

Тактика. Фельдшер оказывает такую же помощь, как при ранах любой локализации. Кожную поверхность скальпированно­го лоскута следует смазать йодом, завернуть в стерильную салфет­ку; если он оторвался, поместить в полиэтиленовый мешок и опу­стить его в другой мешок, заполненный холодной водой, снегом или кусочками льда. В подвешенном состоянии лоскут доставляют в стационар вместе с пациентом для последующего подшивания.

Лечение. Основной метод лечения ран — первичная хирур­гическая обработка. Операция завершается наложением швов. Обя­зательна иммунизация против столбняка.

^ 12.4. Глубокие травмы черепа и головного мозга

Основными причинами глубоких травм черепа и головного мозга являются дорожно-транспортные происшествия (75 %), падение с высоты, уличные травмы, различные агрессии. Черепно-мозго­вая травма характеризуется высоким уровнем летальности (при тяжелых травмах головного мозга достигает до 80 %).

К закрытым травмам относятся черепно-мозговые поврежде­ния, при которых отсутствуют нарушения целостности мягких тка­ней покровов головы. Если же они имеются, их расположение не совпадает с проекцией перелома костей черепа. Основными об­щими симптомами черепно-мозговой травмы являются: потеря сознания, головная боль, тошнота, рвота, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, связанные с травмой).

^ Сотрясение головного мозга. Наиболее частый и наименее тя­желый клинический синдром повреждений — сотрясение голов­ного мозга — возникает при падении на затылок, ударе тупым предметом по нефиксированной голове и транспортной аварии.

Клиническая картина. Возникает острое нарушение со­знания, продолжительность которого исчисляется от нескольких секунд до нескольких минут. По тяжести выделяют три степени сотрясения. Часто наблюдаются рвота, обычно однократная, тош­нота, бледность кожных покровов, сменяющаяся иногда гипере-

мией, в легких случаях тахикардия, тахипноэ, в тяжелых случаях брадикардия, брадипноэ. Пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тяжесть в голове, шум в ушах, боль в глаз­ных яблоках и в области лба, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз (симптом Манна—Гуревича). При сборе анамнеза у больного обнаруживается характерная ретроградная амнезия. В об­ласти ушиба часто возникает ограниченная припухлость на месте подапоневротической гематомы, мягкая в центре и с плотным валиком по окружности.

Т а к т и к а. На протяжении нескольких дней после травмы боль­ные обычно жалуются на головные боли, головокружение, при­ливы крови к голове, чувство жара, потливость, сердцебиение, бессонницу, раздражительность и легкую утомляемость.

Пострадавшему создают покой, укладывают на спину, под го­лову подкладывают ватно-марлевый круг или подушку. В положе­нии лежа больного транспортируют в нейрохирургическое отде­ление, на голову прикладывают холод. При выраженном возбуж­дении больного необходимо ввести 2—4 мл 0,5 % раствора рела-ниума (седуксена, сибазона).

Лечение. Проводят дегидратационную терапию введением ги­пертонических растворов глюкозы, хлорида натрия, 25 % раство­ра сульфата магния, диуретических и седативных препаратов. По­стельный режим определяется индивидуально в зависимости от регрессии симптомов и нормализации гемодинамики. Выздоров­ление, как правило, наступает через 10—20 сут после травмы.

^ Ушиб головного мозга. Это тяжелая форма повреждений мозго­вой ткани в виде размозжений, размягчений и кровоизлияний.

Клиническая картина. Клиника складывается из кар­тины сотрясения и очаговых неврологических явлений (паре­зы, параличи, патологические глазные рефлексы), наличия или отсутствия «светлого промежутка». Ушиб головного мозга мож­но разделить на три степени. Легкая степень по сравнению с сотрясением характеризуется большей продолжительностью вык­лючения сознания, наличием негрубой очаговой неврологичес­кой симптоматики, не исчезающей в течение 1-й недели после травмы.

При средней степени наблюдаются выраженная очаговая сим­птоматика, появление негрубых преходящих нарушений жизнен­но важных функций и тяжелое течение острого периода

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется дли­тельностью сопорозно-коматозного состояния (до нескольких су­ток), грубой очаговой симптоматикой (парезы, параличи, нару­шение глотания, речи, зрения, слуха, патологические глазные рефлексы), отсутствием светлого промежутка, тяжелыми нару­шениями функций дыхания, сердечной деятельности и угрожаю­щим жизни течением острого периода.

Тактика. Пострадавшего необходимо уложить на бок или жи­вот с возвышенным головным концом. Под голову подкладывают ватно-марлевый круг или подушку. На голову кладут холод, про­водят дегидратационную терапию (внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы), вводят обезболивающие и десенсебили-зирующие препараты (анальгин, димедрол). Наркотические аналь­гетики противопоказаны. При появлении судорог или возбужде­нии больному необходимо ввести 2—4 мл 0,5 % раствора седуксе­на (реланиума). При необходимости проводят мероприятия по под­держанию дыхания и сердечной деятельности.

При бессознательном состоянии необходимо осмотреть и очи­стить полость рта, принять меры по профилактике от западения языка и аспирации рвотных масс (фиксируют язык языкодержа-телем или прошиванием).

Пострадавшего экстренно госпитализируют в нейрохирургию или реанимацию.

Лечение.В 1-е сутки применяют холод на голову, покой. При тяжелом ушибе мозга лечение направлено на устранение дыха­тельной недостаточности и гипоксии мозга, явлений отека мозга и уменьшение внутричерепной гипертензии, устранение или пре­дупреждение гипертермии, борьбу с шоком, восполнение крово-потери, коррекцию метаболических нарушений, предупреждение инфекционных и легочных осложнений.

Дыхательную недостаточность устраняют аспирацией слизи из воздухоносных путей, оксигенотерапией. В тяжелых случаях пока­зана длительная интубация трахеи или трахеостомия с последу­ющей управляемой вентиляцией легких. При отеке головного мозга проводится дегидратационная терапия. При длительной утрате сознания питание осуществляется через зонд. С диагностической и лечебной целью проводят люмбальные пункции.
  1   2   3

Похожие:

Частные виды хирургической патологии глава 12 iconОбщие виды хирургической патологии глава 10 хирургическая инфекция
Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных мик­робов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорга­низмы и их...
Частные виды хирургической патологии глава 12 iconУчебное пособие для учащихся
Н. Л. Моргунова (глава I), С. А. Попов (глава II), Ю. С. Зобов (главы Ш, V § 1, 2, 3, 5), П. Е. Матвиевский (глава IV), Ю. П. Злобин...
Частные виды хирургической патологии глава 12 iconДаниил Хармс. Глава первая Глава вторая Глава третья Глава четвёртая...

Частные виды хирургической патологии глава 12 icon«Топографическая анатомия и оперативная хирургия кисти»
Актуальность: в хирургической практике среди различной патологии кисти наибольший процент составляет гнойно-воспалительные заболевания...
Частные виды хирургической патологии глава 12 iconСергей Николаевич Басинский Евгений Алексеевич Егоров Глава 1 Глава...
Грациоле, и централь–ного отдела анализатора. Центральный отдел состоит из подкоркового центра (наружные коленчатые тела) и коркового...
Частные виды хирургической патологии глава 12 iconВопросы к экзамену по хирургической стоматологии для студентов IV...
Предмет и содержание хирургической стоматологии. Роль отечественных ученых в ее развитии
Частные виды хирургической патологии глава 12 iconЭкзаменнационные вопросы по хирургической стоматологии для студентов IV курса
Место хирургической стоматологии среди других медицинских дисциплин. Взаимосвязь ее с другими разделами стоматологии
Частные виды хирургической патологии глава 12 iconЭкзаменнационные вопросы по хирургической стоматологии для студентов IV курса
Место хирургической стоматологии среди других медицинских дисциплин. Взаимосвязь ее с другими разделами стоматологии
Частные виды хирургической патологии глава 12 iconПол Гамбуччини Пол Маккартни. С его собственных слов (1976)
Содержание: Глава Пол Маккартни: юность. Глава "Битлз": Ливерпуль и мир. Глава Неудача "Эппл": "Суди меня, Суди себя". Глава Семейная...
Частные виды хирургической патологии глава 12 iconЭрих Фромм Бегство от свободы
Обособление индивида и двойственность свободы Глава Свобода в эпоху реформации Глава Два аспекта свободы для современного человека...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница