Учебное пособие для студентов лечебного факультета


НазваниеУчебное пособие для студентов лечебного факультета
страница15/17
Дата публикации09.03.2013
Размер3.17 Mb.
ТипУчебное пособие
userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17
Тема: «Подготовка больных к различным

видам оперативных вмешательств»
Под термином хирургическая операция принято понимать инструментальное механическое воздействие на анатомические структуры организма (органы и ткани) с лечебной или диагностической целью.

В отличие от хирургической операции хирургической манипуляцией называют ручное воздействие на анатомические структуры организма.

Основными видами оперативного лечения при хирургической патологии являются:

  1. ^ Радикальные операции. При радикальной операции обычно полностью устраняется причина заболевания.

  2. Паллиативные хирургические операции не устраняют причин патологии, но при этом обеспечивают облегчение состояния больного.

Так, паллиативные операции возможны при некоторых злокачественных опухолях. Так, для обеспечения кишечной проходимости проводят наложение гастроэнтероанастомоза, при опухолях гортани накладывают свищ трахеи – трахеостому.

Хирургические операции могут выполняться в различные сроки с момента поступления больного в стационар.

Такие неотложные операции, на выполнение которых дается всего несколько часов после поступления в стационар, называются экстренными.

Экстренные операции проводятся при остром аппендиците, перфоративной язве желудка, ущемленной грыже, острой кишечной непроходимости, травмах брюшной полости, других заболеваниях, угрожающих жизни.

Операции, которые могут быть отложены на определенное время (недели, месяцы и даже годы) без заметной угрозы для жизни и здоровья больного, могут выполняться с отсрочкой и называются плановыми.

Так в плановом порядке можно оперировать такую патологию как неущемленные грыжи, доброкачественные опухоли, некоторые пороки развития.

Срочные операции проводятся при таких заболеваниях, как желчнокаменная болезнь с механической желтухой, опухолях, вызывающих непроходимость кишечника. При таких состояниях на подготовку к операции отводится до 2 суток.
^ Показания к хирургическим операциям

Для проведения хирургических операций необходимы определённые строгие показания.

Хирургические операции могут иметь абсолютные (жизненные) и относительные показания.

Абсолютно показаны хирургические операции в том случае, когда без оперативного лечения заболевание приведет к смертельному исходу. Так абсолютно показаны такие операции как аппендэктомия при остром аппендиците, грыжесечение при ущемленной грыже, операция ушивания язвы при перфоративной язве желудка.

Относительно показаны операции в тех случаях, когда заболевание не представляет прямой угрозы жизни больного, но выполнение операции улучшит качество жизни больного или будет иметь определенный косметический эффект, или диагностическое значение.

Часто относительным показанием является доброкачественная опухоль у больного, которая может переродиться в злокачественную.
^ Противопоказания к хирургическим операциям

Ряд заболеваний у хирургического пациента может привести к серьёзным и даже смертельным осложнениям во время хирургической операции. Из-за риска развития опасных осложнений часто откладываются плановые операции у больных с неущемлёнными грыжами, доброкачественными опухолями, врождёнными дефектами при сопутствующих декомпенсированных заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, при острых инфекционных заболеваниях. Не рекомендуется проводить плановые оперативные вмешательства у женщин в период менструации и из-за нарушения свёртываемости крови у женщин в это время.

В то же время, экстренная хирургическая операция не может быть отложена, или отменена при таких заболеваниях, как острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, травмы, сопровождающиеся кровотечением, перфоративная язва желудка. Отказ операции при этих заболеваниях, или её отсрочка могут привести к гибели больного. Оперативное лечение по экстренным показаниям не проводится только в тех случаях, когда больной находится в терминальном состоянии, например при клинической смерти. В то же время у больных с травматическим и геморрагическим шоком оперативное лечение служит основным противошоковым мероприятием. Гемотрансфузии, обезболивание, внутривенная инфузионная терапия, согревание больного в этих случаях проводятся параллельно с хирургической операцией.

В соответствии с имеющейся у больного патологией лечащий врач выбирает вид хирургической операции, ее детали, способ обезболивания, а также предоперационную подготовку.
^ Предоперационный период

Предоперационным периодом называется срок с момента поступления больного в лечебное учреждение до начала операции, используемый для установления диагноза, определения показаний к операции, выработки оперативной тактики и проведения подготовки больного к операции.

При любой хирургической операции, а также при различных видах обезболивания, имеется риск развития разнообразных, иногда крайне опасных осложнений. Далее приводится классификация операционного риска при различных операциях и классификация операций по степени тяжести.

^ Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства. (Гологорский В. А., 1982)

Физическое состояние больного

  1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.

  2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физическое равновесие.

  3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.

  4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическими заболеваниями и резко нарушают жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

  5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.


Тяжесть оперативного вмешательства

  1. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

  1. Удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей.

  2. Вскрытие небольших гнойников.

  3. Ампутация пальцев кистей и стоп.

  4. Неосложненные аппендэктомия и грыжесечение.

  5. Перевязка и удаление геморроидальных узлов.

  1. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах:

  1. Удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе).

  2. Вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиемы плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.).

  3. Ампутации сегментов верхних и нижних конечностей.

  4. Операции на периферических сосудах.

  5. Осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства.

  6. Пробные лапаротомия и торакотомии.

  1. Обширные хирургические вмешательства:

  1. Радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше).

  2. Радикальные операции на органах грудной клетки.

  3. Расширенные ампутации конечностей (чрезподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности).

  1. Операции на сердце и крупных сосудах

  2. Экстренные оперативные вмешательства

В предоперационном периоде лечащему врачу предстоит:

  • Установить (подтвердить или уточнить) диагноз хирургического заболевания, требующего оперативного лечения

  • Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить или осложнить ход операции или послеоперационный период

  • Установить показания к оперативному лечению в конкретном случае и наличие противопоказаний

  • Выбрать вид операции, оперативный доступ.

  • Выбрать вид обезболивания данной операции у конкретного больного

  • Провести беседу с больным о степени необходимости данной операции и, если без нее обойтись нельзя, убедить больного дать согласие на операцию

  • Получить согласие больного (или его опекуна) на проведение операции (наркоза, гемотрансфузии).


^ Согласие больного на операцию

Непреложным условием проведения хирургической операции должно быть обязательное согласие больного на проведение хирургической операции.

Перед тем, как получить письменное (в истории болезни) согласие больного на операцию, лечащий врач должен провести с больным беседу, в которой он объяснит, с какой целью проводится данная операция, кратко ознакомит больного с суть операции, расскажет о методике обезболивания при данной операции и об этапах послеоперационного периода.

Если хирургическую операцию предстоит выполнить ребенку в возрасте до 16 лет, то необходимо согласие на операцию родителей или опекунов ребенка.

В случае, если экстренная хирургическая операция по жизненным показаниям необходима недееспособному человеку(психическому больному, человеку в бессознательном состоянии),то необходимо также согласие на операцию родителей или опекунов данного больного.

При отсутствии родственников, когда операция необходима больному по жизненным показаниям, а сам больной находится в бессознательном состоянии, или больной ребенок до 16 лет, следует подтвердить необходимость операции консилиумом в составе не менее чем трех врачей. В течение суток о таком случае необходимо сообщить в областной отдел здравоохранения.
^ Подготовка хирургического больного к экстренной и плановой операции

Имеется принципиальная разница в подготовке к хирургической операции в плановой и экстренной хирургии.

Подготовка больного к экстренной операции.

В экстренных случаях на подготовку больного к операции дано несколько часов, а то и минут. За это время необходимо успеть провести минимально необходимое для проведения операции обследование. Данное исследование должно помочь установить и подтвердить основной диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения. За это же время проводится необходимая для проведения непосредственно операции и наркоза подготовка.

Так, при поступлении больного с острым аппендицитом необходимо выполнить:

  • общий анализ крови

  • общий анализ мочи

  • консультацию терапевта (у детей - педиатра)

  • у женщин – консультацию гинеколога.

  • осмотр анестезиолога.

При выявлении у больного при первичном осмотре врача патологии со стороны органов дыхания, или кровообращения, выполняются соответственно

- рентгенография грудной клетки

- электрокардиография

После их проведения назначается повторно консультация терапевта и анестезиолога.

В большинстве случаев для проведения более детального обследования хирургического больного перед экстренной операцией не хватает времени.

При поступлении экстренного хирургического больного в приёмном отделении ему проводится санитарная обработка: проверка на педикулёз, мытьё больного, или обтирание кожи, переодевание.

Если на месте будущей предполагаемой операции имеется достаточно выраженный волосяной покров, его обязательно сбривают.

Больной на операционный стол должен быть взят с пустым желудком. Нельзя проводить наркоз, если больной ел, или пил менее 4 часов назад, т.к. возможно развитие регургитации и аспирации рвотных масс – смертельно опасное осложнение. Если экстренная операция требуется покормленному больному, следует промыть ему желудок до чистых промывных вод с последующим выведением их из желудка.

За 20–50 минут до операции, если больной самостоятельно может помочиться, ему следует опорожнить мочевой пузырь. При неподвижности больного, или неспособности самостоятельно помочиться, ему проводится катетеризация мочевого пузыря с удалением мочи.

За 15–45 минут до операции пациенту проводят премедикацию.

Для снижения саливации и уменьшения бронхиальной секреции подкожно вводят 0,1% раствор атропина сульфата от 0,5 до 1,0 мл. Для обеспечения базисного наркоза больному вводят наркотик (чаще всего 2% раствор промедола) в дозе 1 мл. Также принято во время премедикации вводить подкожно 1,0 мл 1% раствора димедрола.

Сразу после проведения премедикации, с целью предупреждения травм, больному не разрешается самостоятельная ходьба. В операционную пациент доставляется лёжа на каталке в сопровождении не менее чем двух человек медперсонала.

Непосредственно в операционной, либо во время предварительной подготовки к операции проводятся пункция, или катетеризация периферической вены, или катетеризация центральной вены. Это так называемое «освоение вены» необходимо для проведения внутривенной инфузионной терапии и общего обезболивания.
^ Обеспечение сосудистого доступа

Особое место в проведении предоперационной подготовки, общего обезболивания и самой хирургической операции занимают инфузионная терапия и способность быстро вводить в кровеносное русло больного различные сильнодействующие средства в точных дозировках.

В подавляющем большинстве случаев для внутрисосудистого введения медикаментов используется венозный путь.

^ Внутривенное введение медицинских препаратов обеспечивается путём пункции, или катетеризации периферической вены, а также путём катетеризации центральной вены.

Пункция периферической вены проводится обычной инъекционной иглой, либо иглой типа «бабочка». Недостатком такого венозного доступа является его кратковременность; длительное нахождение иглы в вене неизбежно приведёт к её травматизации, или к тромбированию просвета иглы. Чаще всего для венепункции используют v. Cubiti media в области локтевого сгиба.

Катетеризация периферической вены проводится либо путём венесекции, либо путём применения иглы с интравенозной канюлей TROVENOCATH plus.

Венесекцией называется операция, при которой периферическая вена обнажается через разрез кожи, затем вена вскрывается и в её просвет вводится внутривенный пластиковый катетер. Венесекции чаще всего выполняются либо в области внутренней поверхности голеностопного сустава, либо области локтевого сгиба.

Недостатками венесекции являются непродолжительность нахождения катетера в вене и прекращение функционирования вены после такой операции. К тому же после венесекции на коже остается достаточно заметный рубец. Поэтому венесекция в настоящее время проводится нечасто. В основном для «освоения вены» используют иглу с интравенозной канюлей.
^ Катетеризация периферической вены интравенозной канюлей с инъекционным портом TROVENOCATH plus.

В собранном виде канюля TROVENOCATH plus находится на инъекционной игле. При попадании иглы с канюлей в вену иглу из канюли удаляют, и в просвете вены остаётся пластиковая канюля диаметром примерно 1–1,5 мм. Через 2 порта данной канюли можно проводить как одновременное капельное введение растворов, так и введение шприцом внутривенно различных медикаментов. Катетер (канюля) TROVENOCATH plus может использоваться до 2 суток.
^ Катетеризация центральной вены

Для обеспечения внутривенного введения различных медикаментов, проведения инфузионной терапии и наркоза чаще все6го проводят катетеризацию подключичной, или ярёмной вены. Реже используют катетеризацию бедренной вены.

^ Катетеризация подключичной и ярёмной вены выполняется по методике Сельдингера:

    1. Под местной, или общей анестезией полой иглой пунктируют подключичную (ярёмную) вену.

    2. Через просвет иглы в вену проводится леска – проводник.

    3. Игла удаляется. над кожей остаётся леска-проводник, часть которой введена в вену.

    4. По леске-проводнику в вену вводится катетер для внутривенной инфузионной терапии.

    5. Из катетера удаляется леска-проводник.

    6. Канюля катетера закрывается специальным резиновым колпачком. Катетер крепится к коже полосками пластыря.


^ Подготовка больного к плановой операции

При плановых хирургических операциях у лечащего врача и анестезиолога имеется достаточное для обследования время (дни, недели и даже месяцы перед операцией). При проведении плановой операции не должно возникнуть никаких угрожающих жизни и здоровью больного осложнений.

При плановой операции больной по той же причине должен быть достаточно хорошо обследован.

В списке необходимых исследований перед плановой операцией должны быть обязательно включены:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кал на яйца глист

4. Соскоб на яйца остриц

5. Электрокардиография

6. Кровь на RW

7. Кровь на Hbs и Hcv антиген

8. Мазок из зева на BL

9. Мазок на дизгруппу

Необходимо посистемное обследование пациента.

При выявлении признаков патологии со стороны жизненно важных органов и систем проводится их детальное исследование. Могут выполняться рентгенологические исследования, компьютерная томография, ангиографические исследования, биохимические анализы и т.д. Зачастую данные исследования могут повлиять тактику лечения хирургического больного.

Так же, как при экстренной операции больному должны объяснить суть предполагающейся операции, метода обезболивания, детали послеоперационного периода и послеоперационного восстановления.

Важное значение в подготовке больных к плановой хирургической операции имеет психологическая подготовка больного. При разговоре с больным необходимо проявлять спокойствие, уверенность в себе, в правильности постановки диагноза, в правильности выбранного лечения. Объяснять суть заболевания и методику выбранного лечения надо простым, но достаточно понятным языком. Необходимо прислушиваться к просьбам и пожеланиям больного, которые в ряде случаев существенно могут повлиять на процесс лечения.

Обязательным так же является письменное согласие больного на операцию.

В процессе подготовки к плановой хирургической операции должна обязательно проводиться санация выявленных у больного очагов хронической инфекции. Такие заболевания, как кариес, хронический тонзиллит, гайморит, инфекции мочевыводящих путей могут привести к гнойным послеоперационным осложнениям и даже к сепсису.

^ Коррекция основных показателей гомеостаза у больных в предоперационном периоде проводится в зависимости от данных биохимических анализов крови, показателей электролитов и свёртывающей системы крови.

Нормальный уровень электролитов крови составляет:

калий – 3,5-7 ммоль /л.

натрий - 135–145 ммоль / л

кальций - 0,8-1,5 ммоль / л

Нормальный уровень глюкозы крови колеблется в норме от 3 до 5,7-6,0 ммоль/л.

Гематологические показатели

При подготовке больного к операции следует помнить, что наличие у больного полицитемии – уровня гемоглобина, превышающего 220 г/л , а гематокрита, превышающего 65% - чревато развитием тромбозов воротной вены печени, сосудов сердца, лёгких, мозга. В таких случаях необходимо проведение мероприятий по улучшению реологических свойств крови: проведение внутривенной инфузионной терапии, введение антиаггрегантов.

В то же время снижение уровня гемоглобина ниже 110–100 г/л , а гематокрита ниже 38–35% говорит о наличии у больного анемии. Снижение количества тромбоцитов до уровня 120–100 тыс. в куб мм может привести к развитию интраоперационных и послеоперационных кровотечений.

За день до проведения операции больному назначается консультация анестезиолога. При необходимости вечером перед операцией и утром в день операции делают очистительные клизмы. На ночь накануне операции больному назначают седативные средства, или снотворные (фенобарбитал, экстракт валерианы, сибазон). Вечером перед операцией больному дают необильный ужин. Утром перед операцией больного не кормят и не разрешают пить. При обильном волосяном покрове на месте предполагаемой операции проводят сбривание волос. Перед премедикацией больному необходимо сходить в туалет. Зачастую полный мочевой пузырь становится серьёзной помехой к проведению операции на брюшной полости. После проведения премедикации больному самостоятельно передвигаться по отделению запрещается.

За 15–45 минут до операции проводится премедикация После проведения премедикации больной доставляется лёжа на каталке в операционную.

Так же, как и для проведения экстренной хирургической операции, для обеспечения внутривенной инфузионной терапии и наркоза при плановой операции необходимо обеспечение венозного доступа. Проводится пункция периферической вены иглой, либо её катетеризация интравенозным катетером. Если во время операции и после неё потребуется длительная инфузионная терапия, проводят катетеризацию центральной вены (чаще всего подключичной).

Следует помнить, что при планировании операции под местной анестезией надо быть готовым к переходу к общему обезболиванию в любой момент. Могут возникнуть такие осложнения, как кровотечения, болевой шок. Крик и моторное возбуждение больного иногда сильно мешают выполнению оперативного вмешательства. Поэтому подготовка к операции под местной анестезией также требует, чтобы больной перед операцией был голодным, был хорошо обследован и обязательно консультирован анестезиологом. В операционной всё должно быть готово к проведению экстренного наркоза.

Лекция № 16

1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Похожие:

Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconУчебное пособие по организации и проведению производственной практики по хирургии
В. М. Лобанков, С. И. Слизько, Т. В. Гугешашвили. «Учебное пособие для студентов V курса лечебного факультета по организации и проведению...
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconПособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического...
Фармакология в вопросах и ответах: пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов и факультета...
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconМетодические рекомендации по выполнению практических навыков по хирургии...
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов V курса лечебного факультета и субординаторов-хирургов
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconМетодические рекомендации для студентов лечебного факультета (аудиторная...
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию российской федерации гоу впо «башкирский государственный медицинский...
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconИ здравоохранения
Учебное пособие предназначено для студентов лечебного, медико-профилактического факультетов и факультета подготовки медицинских сестер...
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconУчебное пособие по английскому языку для студентов первого курса Тверь
Учебное пособие написано в соответствии с программой по иностранным языкам для студентов ссузов
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconТомский государственный университет кафедра новой, новейшей истории...
...
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconУчебное пособие Курс лекций Для студентов высших учебных заведений...
Учебное пособие предназначено для студентов вузов, но может быть полезно и тем, кто самостоятельно изучает экономическую теорию
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconУчебное пособие по английскому языку для студентов 1 курса неязыковых...
Учебное пособие предназначено для студентов 1 курса экономических специальностей. Пособие включает тексты по страноведению и основным...
Учебное пособие для студентов лечебного факультета iconПамятка для студента первокурсника!
Деканат лечебного факультета поздравляет Вас с зачислением в число студентов лечебного факультета Башкирского государственного медицинского...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница