Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое


Скачать 334.79 Kb.
НазваниеДит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое
страница1/3
Дата публикации29.06.2013
Размер334.79 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3
Инфекционный эндокардит (ИЭ)—тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое сопровождается бактериемией ,деструкцией клапанов, эмболическим, тромбгеморрагичесним, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти.


Эпидемиология

ИЭ у детей и подростков (в отличие от взрослых) — весьма редкое, а у грудных детей — редчайшее заболе­вание, частота которого составляет 3,0—4,3 случая на 1 млн детского и подросткового населения в год В то же время по данным, поступающим из крупных медицин­ских центров Европы и США, удельный вес ИЭ среди детей и подростков в специализированных стационарах постепенно нарастает, что связывают с увеличением числа операций на сердце при врожденных пороках, постоянным расширением спектра инвазивных диагно­стических и лечебных медицинских манипуляций, а также распространением внутривенной наркомании. В частности, в Новосибирске распространенность пер­вичного инфекционного эндокардита (ПИЭ) в популя­ции детей и подростков составляет 0,15 : 10 ООО в год.При современном ИЭ у детей и подростков наблюда­ется тенденция к учащению поражения митрального и трикуспидального клапанов, а также клапанов легоч­ной артерии как в отдельности, так и в виде многокла­панного процесса.

При подостром варианте течения ПИЭ у детей много­клапанное поражение встречается чаще, чем при остром ИЭ (соответственно в 76 и 45% случаев). При вторичном инфекционном эндокардите (ВИЭ) независимо от харак­тера течения частота мультиклапанного поражения оди­накова и составляет примерно 70%.

Поражение неизмененного митрального клапана считается характерным для ИЭ у маленьких пациен­тов, в виде моноклапанной патологии встречается в 40% случаев.
Классификация

Рабочая классификация инфекционного эндокардита:

по клинико-морфологическим особенностям выде­ляют:

-первичный ИЭ, развивающийся на неизмененных клапанах сердца

-вторичный ИЭ, развивающийся на фоне предшествующей патологии клапанов или крупных сосудов .

По этиологическому фактору ИЭ делят на стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый, грибковый и т.д.

по течению выделяют:

-острый ИЭ (длительность до 2 меся­цев);

-подострый ИЭ (длительность > 2 ме­сяцев)

Необходимо отметить, что современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ, признаваемая большинством авто­ров, предусматривает только однона­правленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при отсутствии лечения) без хронизации и тем более самокупирования. Следова­тельно, применение термина «хроничес­кое течение ИЭ», фигурировавшего в ранних работах, в настоящее время явля­ется необоснованным .
Особые формы ИЭ:

нозокомиальный ИЭ:

ИЭ протезированного клапана;

ИЭ у лиц с ЭКС;

ИЭ у лиц с трансплантированными органами;

ИЭ у лиц, находящихся на прог­раммном гемодиализе;
ИЭ у наркоманов;

ИЭ у лиц пожилого и старческого воз­раста (марантический).
Этиология

Наиболее опасным возбудителем ИЭ является S. Aureus — именно с этим пато­геном ассоциирован высокий риск ле­тального исхода и инвалидизации. 6 по­следние годы роль S. aureus как лидирую­щего возбудителя ИЭ в отдельных регио­нах возрастает: этот микроорганизм яв­ляется возбудителем ИЭ не менее чем в 40% случаев. S. epidermidis встречается реже в 10—12 раз, чем S. aureus. У детей и подростков — инъекционных наркома­нов возможны ассоциации S. aureus с представителями группы медленно расту­щих, требующих особых условий культи­вирования грамотрицательных палочек, объединяемых акронимом НАСЕК (см. ни­же «Диагностические критерии инфек­ционного эндокардита»). У пациентов с ожогами и при длительной катетериза­ции центральных вен возможно разви­тие нозокомиального ИЭ, обычно обус­ловленного резистентными штаммами стафилококков, грибов и представителя­ми грамнегативной госпитальной флоры. У пациентов с лейкозом наиболее типич­ным возбудителем ИЭ, образующим крупные вегетации, являются грибы (Candida albicans или Aspergillus spp.). Возбудителями раннего (развившегося в течение первых двух месяцев после опе­рации на сердце) ВИЭ могут быть резис­тентные к метициллину и ванкомицину штаммы S. aureus и резистентные штам­мы Ps. aeruginosa. Во всех случаях при выяснении этиологии нозокомиального ИЭ полезен микробиологический мони­торинг конкретного стационара.

^ Предрасполагающими факторами ИЭ (ВИЭ) являются предшествующие забо­левания сердца:

«синие пороки» Фалло, ДМЖП, атрио-вентрикулярная коммуникация, аор­тальный стеноз связаны с максималь­ным риском ИЭ;

ДМПП, открытый артериальный проток

сопряжены с наименьшим риском ИЭ. Перенесенный ранее ИЭ является само­стоятельным и весьма важным предрас­полагающим фактором. К ВИЭ относят и постинфарктный ИЭ, который крайне редко, но все же встречается в практике педиатров (при болезни Кавасаки и врожденных аномалиях развития коро­нарных артерий). Имплантаты, ЭКС, опухоли сердца, инородные тела, кар-диомиопатии также могут способство­вать развитию ИЭ.

Снижение частоты ОРЛ в развитых странах привело к уменьшению случаев развития ИЭ у детей и подростков на фоне приобретенных ревматических пороков сердца. В развивающихся странах ревма­тические пороки сердца по-прежнему ос­таются основным предрасполагающим к ИЭ фактором среди школьников. Наряду с этим к значимым факторам риска ИЭ у детей и подростков относятся пролапс ми­трального клапана (особенно с миксома-тозным утолщением клапанных створок и Митральной регургитацией), длительно >ящие катетеры центральных вен и пе-несенные операции на сердце.

Патогенез

На первом этапе патогенеза ИЭ ведущую роль играют турбулентность кровотока и нарушение целостности эндотелия сер­дечных клапанов и пристеночного эндо­карда, обусловленные вышеперечис­ленной патологией, что приводит к фор­мированию нодулярных асептических вегетации, состоящих из тромбоцитов и фибрина (небактериальный тромбоэндокардит). Впоследствии во время транзиторной бактериемии, возникающей при экстракции зуба, тонзиллэктомии, дру­гих инвазивных лечебных и диагностиче­ских манипуляциях, а также без видимых причин, происходит инфицирование тромбовегетаций с формированием боро­давчатых разрастаний, деструкции кла­панов и развитием тромбоэмболии. На этапе инвазии стерильных вегетации ми­кроорганизмами важная роль отводится их способности к адгезии (в основном при участии вырабатываемых патогенами декстраном и фибронектином) с фибрином* тромбоцита р н ым к массами, находящими­ся на лишенном полноценного эндотелия эндокарде. Кишечная палочка — весьма частая причина бактериемии - редко вызывает ИЭ из-за слабо выраженной способности к адгезии. Напротив, зеле­нящий стрептококк, хорошо проникая из ротовой полости в кровь и обладая высо­кой степенью адгезии к эндокарду, часто приводит к развитию ИЭ.

В дальнейшем по причине уже стой­кой бактериемии развивается гиперсти­муляция гуморального и клеточного им­мунитета и запускаются иммунопатоло­гические механизмы воспаления. На данной стадии ведущая патогенетичес­кая роль отводится активному участию системы комплемента, формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных комплексов, содержащих бак­териальные антигены, с последующим их отложением в тканях и органах-ми­шенях (почки, сосуды, миокард, синови­альные и серозные оболочки) и развити­ем экстра кардиальных или системных проявлений заболевания. Индивидуаль­ные вариации иммунокомплексных от­ложений, их распад, выведение счита­ются основной причиной многообразия клинико-биологических различий внеклапанных проявлений ИЭ.

^ Клинические признаки и симптомы
Острый ИЭ чаще вызывается высокови­рулентной микрофлорой, возникает пре­имущественно на неизмененных клапа­нах, протекает с ярко выраженной кли­нической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) фор­мированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при от­сутствии экстренного кардиохирургичес-кого лечения часто заканчивается леталь­ным исходом.


При подостром ИЭ клиническая карти­на разворачивается постепенно, в тече­ние 2—б недель и отличается разнообра­зием симптомов, выраженность которых варьирует в зависимости от степени тя­жести и активности ИЭ. Подострый ИЭ, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологи­ей и характеризуется более благоприят­ным прогнозом. В то же время, ИЭ, перво­начально протекающий остро, агрессивно, под влиянием терапии может приобрести черты, присущие подострому варианту болезни.

Клиническая симптоматика ИЭ появ­ляется в основном через 2 недели с мо­мента возникновения бактериемии.

Общие симптомы ИЭ неспецифичны и включают:

лихорадку (в большинстве случаев не­правильного типа);

озноб различной выраженности;

профузное потоотделение;

быструю утомляемость;

нарастающую слабость;

отсутствие аппетита;

снижение массы тела;

распространенные артралгии и миалгии;

головные боли;

носовые кровотечения;

боли в сердце (в 20% случаев при ПИЭ и в 60% случаев при ВИЭ).

Периферические симптомы ИЭ встреча­ются у детей значительно реже, чем у взрослых (в 5—7% случаев ИЭ) и включают:

геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъ­юнктивы (пятна Либмана—Лукина);

плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчат­ке пальцев кистей или на тенаре (узел­ки Ослера);

мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя);

круглые белые ишемические пятныш­ки, обнаруживаемые при осмотре глаз­ного дна — скопление клеточных телец, образовавшееся в результате инфарк­тов ретины (пятна Рота).

^ Симптомы поражения клапанов сердца

включают:

при поражении неизмененного аортального клапана:

в дебюте — систолический шум по левому краю грудины, вероятно обусловленный стенозированием устья аорты за счет вегетации на полулун­ных клапанах;

в дальнейшем — нежный протодиастолический шум в V точке с усилени­ем при наклоне тела больного вперед;

по мере прогрессирования клапанной деструкции — интенсивный и про­должительный протодиастолический шум, ослабление II тона над аор­той и снижение диастолического АД;

при поражении неизмененного мит­рального клапана:

верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивно­сти и распространенности;

ослабление I тона;

при изолированном поражения трех­створчатого клапана (ИЭ при инфи­цировании длительно стоящих веноз­ных катетеров или ИЭ у детей и под­ростков — инъекционных наркома­нов):

вначале — клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) инфарктной пневмонии без вы­раженных аускультативных симп­томов поражения клапана;

на фоне проводимой терапии — че­редование кратковременного улуч­шения и новых вспышек лихорадки;

позднее — развитие аускультативной симптоматики недостаточности трикуспидального клапана.

При клиническом исследовании особое внимание должно уделяться не только однократно фиксируемой аускультативной картине, но и ее динамике.

при развитии ИЭ у пациентов с врож­денными пороками сердца «синего ти­па)», при оперированных системных ле­гочных шунтах или при пристеночной локализации процесса:

аускультативная симптоматика кла­панного порока сердца, как правило, не выявляется. В этих случаях ожи­дание появления нового сердечного шума (или усиления уже имеющегося)может привести к ошибкам в диагностике ВИЭ.

Возможно развитие миокардита, основ­ные проявления которого включают:

  • дилатацию полостей сердца;

  • глухость сердечных тонов;

  • нарушения сердечного ритма и про­водимости;

  • прогрессирующую недостаточность кровообращения, не соответствую­щую выраженности клапанной регургитации. При ИЭ стафилококко­вой этиологии, протекающем с высо­кой активностью, возможно форми­рование микроабсцессов в сердечной мышце.

Перикардит у пациентов с ПИЭ — клини­чески редкое явление (в 6% случаев). Од­нако у умерших от ИЭ перикардит, как правило, фибринозно-гнойный, обнару­живается примерно в 80% случаев.

Клиническая симптоматика инфаркта миокарда встречается у 4—5% больных ИЭ. На аутопсии инфаркт миокарда обнаруживается в 50—70% случаев. Развитие инфаркта миокарда при ИЭ обусловлено тромбоэмболическим син­дромом, приводящим к окклюзии коро­нарной артерии оторвавшейся части­цей вегетации. Жалобы больного ИЭ ре­бенка на загрудинные боли являются весьма настораживающими в плане ин­фаркта миокарда.

Экстракардиальные поражения при ИЭ включают:

поражение почек:

  • очаговый (реже диффузный) гломе-рулонефрит;

  • тубулоинтерстициальный нефрит;

  • инфаркт почки;

поражение селезенки:

  • спленомегалию;

  • инфаркт селезенки;

поражение печени:

  • гепатомегалию;

  • возможно формирование абсцессов в печени, развитие гепатита;

  • у наркоманов в 00% случаев обнару­живается гепатит В, С или В + С;

> неврологические нарушения, обуслов­ленные тромбоэмболией (реже асепти­ческим менингитом);

артриты.

К основным осложнениям ИЭ относят:

  • прогрессирующую застойную сердеч­ную недостаточность;

  • перивальвулярное распространение ин­фекции с формированием абсцессов миокарда;
  1   2   3

Похожие:

Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconХарьковский национальний медицинский университет
Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь вб) представляет собой заболевание венозной стенки и клапанов, которое...
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconЛепры Проказа
Проказа(الجذام) – хроническое инфекционное антропонозное заболевание, источником инфекции которого являются только больные люди....
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconКардиотонические средства (сердечные гликозиды)
Нарушается сократительная функция миокарда, снижается мок. Сердечная недостаточность является вторичной патологией, которая развивается...
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое icon17 Приобретенные пороки сердца
Соци­альная значимость данной проблемы определяется также тем, что часто приобретёнными пороками клапанов сердца страдают моло­дые...
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconРожа острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими...
Рожа — острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и...
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconКафедра онкологии с курсом ипо
Клинический диагноз: «Системное заболевание. Злокачественная лимфома ст. Iiiа гр. II.»
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconЭтиология пиелонефрита
Пиелонефрит это микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, а затем интерстициальной ткани...
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconФиброэластоз эндокарда
Сущность болезни заключается в наличии избыточной фиброэластической ткани в эндокарде и субэндокардиальных отделах миокарда. Клиницисты...
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconВенерическое заболевание, вызываемое микробом гонококком. Как правило,...
Гонорея венерическое заболевание, вызываемое микробом гонококком. Как правило, передается половым путем, поэтому чаще гонококком...
Дит (ИЭ)-тяжелое инфекци­онное, чаще бактериальное системное заболевание с первоначальным поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда, которое iconСогласно определению экспертов воз, эпилепсия это хроническое заболевание...
Воз, эпилепсия это хроническое заболевание головного мозга различное этиологии, которое характеризуется повторными эпилепти­ческими...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница