Общие


Скачать 313.4 Kb.
НазваниеОбщие
страница1/3
Дата публикации18.03.2013
Размер313.4 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
  1   2   3

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО


ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

  1. Фамилия, имя, отчество. 2. Возраст. 3. Национальность. 4. Образование.

5. Профессия. 6. Место работы. 7. Занимаемая должность. 8. Домашний адрес и № телефона. 9. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях указать часы и минуты). 10. Диагноз направившего учреждения.
ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)

1. Жалобы больного (в этот раздел заносятся основные жалобы больного при поступлении в клинику). Ниже в виде памятки дан перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем. Специфичность этих жалоб относительна.

^ А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. К а ш е л ь:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный или периодами;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.;

д) условия появления и купирования кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.п.

2. М о к р о т а:

а) количество в различное время суток,

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше,

в) характер и цвет мокроты,

г) запах мокроты,

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.

е) количество слоев, их характеристика.

3. К р о в о х а р к а н ь е:

а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (ее количество),

б) цвет крови (алая или темная),

в) частота (в течение суток, месяца, года).

4. Б о л и в г р у д и и л и в с п и н е:

а) характер боли (тупая, острая, ноющая и т.д.),

б) локализация,

в) связь с дыханием, физическим нагрузкой, кашлем и т.д.,

г) иррадиация боли,

д) что облегчает боль,

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны.

5. О д ы ш к а :

а) постоянная, в покое или физическом напряжении, в ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре,

б) характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная,

в) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождается (кашлем сухим или мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).

^ Б. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. О д ы ш к а (см. предыдущий пункт).

2. Б о л и в о б л а с т и с е р д ц а:

а) постоянные или приступами;

б) локализация (загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.);

в) иррадиация;

г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие;

д) чем сопровождаются - ощущением тоски, страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д;

е) интенсивность;

ж) продолжительность;

з) частота болевых приступов;

и) причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.);

к) поведение и положение больного во время приступов болей;

л) что оказывает терапевтический эффект и быстрота его наступления.

3. О щ у щ е н и е п е р е б о е в в р а б о те с е р д ц а.

4. С ер д ц е б и е н и е:

а) характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);

б) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.;

в) чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.), от чего проходит.

5. О щ у щ е н и е п у л ь с а ц и и: в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.

6. П р и з н а к и с п а з м а п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в: перемежающая хромота, ощущение "мертвого пальца", чем они вызываются, от чего проходят.

7. О т е к и н а н о г а х и в д р у г и х м е с т а х: время их появления (к вечеру, утром).

^ В. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. А п п е т и т: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище (какой).

2. Н а с ы щ а е м о ст ь: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Ж а ж д а: сколько выпивает жидкости в сутки. Сухость во рту.

4. В к у с во р т у: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.

5. З а п а х и з о р т а: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый, запах гниющих яблок и др.

6. Г л о т а н и е и п р о х о ж д ен и е п и щ и: болезненое, затрудненное. Какая пища не проходит?

7. С л ю н о о т д е л ен и е.

8. О т р ы ж к а: чем, время проявления, выраженность, громокость. |

9. И з ж о г а: связь с приемом пищи. Что облегчает изжогу?

10. Т о ш н о т а: зависимость от приема пищи, ее характер.

11. Р в о т а:

а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени). Какие ощущения предшествуют рвоте, Облегчает ли она самочувствие больного;

б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п , их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.

12. Б о л и в ж и в о т е:

а) локализация и иррадиация боли;

б) когда и при каких обстоятельствах возникают: до еды, после еды (через какое время), ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.);

в) зависимость от характера пищи (жирной, грубой, острой и т.д.) или ее количества;

г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая;

д) длительность болей;

е) чем сопровождается;

ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли.

13. Р а с п и р а н и е и т я ж е с т ь в п о д л о ж е ч н о й и д р у г и х о б- л а с т я х.

14. В з д у т и е ж и в о т а, о т х о ж д е н и е г а з о в, у р ч а н и е в ж и в о т е.

15. С т у л:

а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный;

б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула;

в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;

г) бывают ли тенезмы;

д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.) цвет и запах кала. Примеси - слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты;

е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

16. Ж ж е н и е, з у д, б о л и в о б л а с т и з а д н е г о п р о х о д а.

17. В ы п а д ен и е п р я м о й к и ш к и.

^ Г. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Б о л и в п о я с н и ч н о й о б л а с т и: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.

2. М о ч е и с п у с к а н и е: свободное, с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой.

3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и в о в р е м я м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта.

4. Ч а с т о т а м о ч е и с п у с к а н и я, особенно ночью.

5. К о л и ч е с т в о м о ч и з а с у т к и.

6. Ц в е т м о ч и нормальный, темный, цвет "мясных помоев", пива и т.д.

7. Н а л и ч и е к р о в и во время мочеиспускания в начале, во всех порциях, в конце.

8. Н а л и ч и е н е п р о и з в о л ь н о г о м о ч е и с п у с к а н и я.

^ Д. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Н е р в н о-п с и х и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а (см. следующий раздел "Е").

2. Н а р у ш е н и е р о с т а и т е л о с л о ж е н и я.

3. Н а р у ш е н и е в е с а (ожирение, истощение).

4. И з м е н е н и е к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кожных рубцов).

5. Н а р у ш е н и е п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х п о л о в ы х п р и з н а-

к о в: дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее характер).

6. Н а р у ш е н и е в о л о с я н о г о п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

^ Е. НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

1. Г о л о в н а я б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интенсивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия проявления.

2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия проявления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.).

3. С л а б о с т ь в к о н е ч н о с т я х.

4. Б о л и и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия.

5. Д р у г и е ж а л о б ы с о с т о р о н ы н е р в н о й с и с т е м ы: наличие припадков, судорог, нарушение органов чувств, речи, походки и др.

6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ранние пробуждения).

7. П а м я т ь на настоящие и прошлые события, внимание.

8. Н а с т р о е н и е и е г о с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам.

9. Н а л и ч и е г а л л ю ц и н а ц и й, б р е д о в ы х и д е й, яв л е н и й н а в я з- ч и в о с т и

^ Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Бо л и в конечностях, суставах (их локализация).

2. Х а р а к т е р б о л е й: летучесть, связь с переменой погоды, с нагрузкой, с волнением. Появление болей в покое, ночью.

3. Пр и п у х л о с т ь с у с т а в о в, их покраснение (каких именно).

4. З а т р у д н е н и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность

5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

3. ЛИХОРАДКА

1. Повышение температуры тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?

3. Предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.

^ И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации.

1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?

2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?

3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.

4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью

Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболевания, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические заболевания.

При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

1. Ж а л о б ы, о б ы ч н о в с т р е ч а ю щ и е с я п р и а л л е р г и ч е с к и х с о- с т о я н и я х: жжение, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.

2. В л и я н и е н а з а б о л е в а н и е и л и е г о о б о с т р е н и е:

а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;

б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т . д);

в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофа, какао и др. продуктов;

г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;

д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом;

е) беременность, менструации, кормление ребенка.

3. Р е а к ц и и б о л ь н о г о:

а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств;

б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.;

в) на укусы пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.;

4. Э ф ф е к т о т п р и м е н е н и я антигистаминных, глюкокортикоидных гормонов и десенсибилизирующих средств.

5. П е р е н е с е н н ы е а л л е р г и ч е с к и е з а б о л е в а н и я больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и др.).

При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисления основных профессий, характера выполняемых работ, следует описание условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обусловить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменениями в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризующих производственные условия:

1. Выполняемая работа: подробное описание производственного процесса, в котором принимал участие больной.

2. Наличие неблагоприятных производственных факторов: шума, вибрации, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, различных излучений (инфракрасные, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, монотонность трудового процесса и проч.

3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводившихся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процессов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респираторов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.).

4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.

5. Продолжительность рабочего дня, наличие обеденных перерывов, места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п.

6. Подробно отразить качество профилактических медицинских осмотров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота обследования и т.п.

При указании истории развития профессионального заболевания следует указать, через какое время после начала работы в контакте с производственными вредностями появились первые признаки болезни, необходимо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.

Указать на ранее имевшие место острые производственные отравления, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам производственной среды.

При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание собирается эпидемиологический анамнез

  1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).

2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно лихорадящим?

3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных?

4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов?

5. Имел ли контакт с паразитами и грызунами.

6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.

7. Был ли в последнее время в отъезде (когда именно, где и как долго)?

8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? 9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы?

10. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.)

10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?

11. Употребление недоброкачественной пищи.

11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза
При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты:

1. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, принимающими наркотики.

2. Вступал (а) ли в половую связь с лицами, имевшими гомосексуальные контакты.

3. Использовал ли нестерильные шприцы и иглы к ним, употреблявшиеся другими лицами.

4. Не страдает ли гемофилией.

5. Было ли переливание крови, где, когда, сколько раз.

При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить внимание на следующие моменты

1. Мимика : вялая, монотонная, бедная.

2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая,

многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха.

3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.

4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рассеянность.

5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, решению задач, выполнению математических операций и др.

6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричинное беспокойство и др.

7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.

При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:

1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточнить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на задержку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощущения, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспросить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периодически возникающих ремиссиях.
  1   2   3

Похожие:

Общие iconПравил Дорожного Движения вступила в силу с 24 ноября 2012 года....
Дополнительные требования к движению велосипедов мопедов гужевых повозок а также прогону животных
Общие iconЦель: Общие сведения о использовании, спецификации. Основные сведения...
...
Общие iconПравила Общие правила
Ниже — общие Правила конкурса «Я и мой автомобиль». Программа конкурса публикуется отдельно
Общие iconСеверной Америки Общие вопросы Общая характеристика и основные проблемы...
Общие черты и характерные особенности революции 1848 г в Европе (Франция, Германия, Австрия, Венгрия, Италия – демократизация политических...
Общие iconЕ. В. Шестакова общие положения о расходах
Общие положения о расходах содержатся в ст. 252 Нк РФ. Расходами признаются обоснованные и документально подтвержденные затраты....
Общие iconОбщие методические указания по выполнению контрольных работ Общие положения
Методические указания и задания для выполнения контрольных работ составлены в соответствии с программой курса «Гражданское право»...
Общие iconЛекция на тему 1: «Значение и общие условия судебного разбирательства»...
Божьев В. П. Уголовный процесс 3-е изд пер и доп учебник для бакалавров. Юрайт. 2012
Общие iconСистема знаний о наиболее общих закономерностях гос-ва и права, о...
Предмет тгп: а)основные и общие закономерности возникновения, развития и функционирования гос-ва и права; б) гос. – правовые категории...
Общие iconВопрос 224. Общие правила исполнительного производства. Участие адвоката...
Лицами, участвующими в исполнительном производстве, являются (ст. 48 Закона об исполнительном производстве)
Общие iconОбщие основы психологии
...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница