Детская амбулаторно-поликлиническая помощь


Скачать 479.29 Kb.
НазваниеДетская амбулаторно-поликлиническая помощь
страница2/3
Дата публикации23.07.2013
Размер479.29 Kb.
ТипУчебное пособие
userdocs.ru > Медицина > Учебное пособие
1   2   3

^ ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Определение понятия. Острая кишечная инфекция — острое расстройство пищеварения, вызванное различными микроорганизмами, передающимися преимущественно контактно-бытовым, водным или пищевым путем, проявляющееся синдромом гастроэнтероколита с явлениями интоксикации и обезвоживания.

Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 7 дней. Диспепсия может проявляться гастритическим синдромом (срыгиваниями, рвотой, беспокойством); энтеритическим синдромом (обильным, частым плохо переваренным стулом, метеоризмом, вздутием живота, урчанием и болезненностью по ходу петель тонкой кишки); колитическим синдромом (учащенным необильным стулом с примесью зелени и слизи в виде комков и тяжей, а иногда и крови, схваткообразными болями в нижней части живота, тенезмами).

Характерной особенностью острых кишечных инфекций у детей раннего возраста является быстрое развитие эксикоза и раннее появление симптомов токсикоза. Степень тяжести заболевания определяют выраженность обезвоживания и токсикоза. При диарее и рвоте ребенок теряет не только жидкость, но и электролиты. В зависимости от уровня натрия в сыворотке крови выделяют изо-, гипо- и гипернатриемические типы дегидратации.

Диагноз базируется на данных анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, внимательном осмотре больного и его стула, клинико-лабораторных исследованиях (копрограмма, общий анализ крови), бактериологических исследованиях (посев фекалий во всех случаях, при высокой лихорадке дольше 3 дней — посев крови), серологических данных (с конца второй недели от начала кишечных инфекций).

^ Лечение и профилактика. Лечение проводят на дому или стационарно.

Показания для гocnumализaции:

клинические — все тяжелые и среднетяжелые формы; невозможность пероральной регидратации (например, из-за рвоты) или отсутствие ее эффекта; любые формы острых кишечных инфекций у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями детей; больные с обострением затяжной или хронической формы дизентерии;

эпидемиологические — невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного, а также нарушения режима; дизентерия у детей, проживающих в общежитии; острое кишечная инфекция с установленным возбудителем (дизентерии, энтеропатогенной кишечной палочки) у детей, проживающих совместно с работниками пищевых предприятий или приравненных к ним контингентов (разрешают оставлять на дому детей в возрасте до 6 лет, если контактного из числа декретированных групп населения самого освобождают от работы по уходу за больным ребенком).

Основными принципами лечения детей с острой кишечной инфекцией являются: регидратация, реалиментация, симптоматическая терапия — компенсация нарушенных функций кишечника и этиотропная терапия.

Регидратацию проводят перорально либо парентерально. Оральную регидратацию проводят в два этапа. Первичная регидратация направлена на устранение водно-солевого дефицита, имеющегося в момент начала лечения. Используют глюкозо-солевое растворы (цитроглюкосолан, регидрон, глюкосолан, оралит), которые необходимо выпивать через короткие промежутки времени малыми порциями — по 1—3 чайные ложки (или из рожка) через каждые 3—5 минут. Объем и длительность первичной регидратации: при легкой степени обезвоживания — 40—50 мл/кг за 4 ч; при среднетяжелой степени — 60—90 мл/кг за 6 ч; при тяжелой степени — 100—120 мл/кг за 8 ч. Показателем достаточной регидратации являются восстановление нормального тургора кожи, нормализация мочеотделения, улучшение настроения, восстановление массы тела.

Поддерживающую регидратацию проводят до прекращения диа- рейного синдрома и полного восстановления водно-солевого равновесия — после каждой дефекации дают детям в возрасте до 2 лет глюкозо-солевой раствор по 50—100 мл, детям старше 2 лет — по 100-200 мл.

Реалиментацию строят с учетом возраста ребенка и характера вскармливания. При естественном вскармливании: во время первичной регидратации ребенка продолжают кормить грудью, замещая прикормы грудным молоком либо (при его отсутствии) разведенной пополам адаптированной смесью; в течение 1-го и 2-го дня уменьшают степень разбавления смесей, замещающих прикормы; на 2-й или 3-й день лечения прикормы, которые ребенок получал до заболевания, вводят в рацион вновь. При искусственном вскармливании: во время первичной регидратации ребенка не кормят, возмещая объем пропущенного кормления регидратаци- онным раствором; после завершения первичной регидратации во все кормления дают смесь, которую ребенок получал до заболевания, в привычном для ребенка режиме. В первый день лечения на каждое кормление дают '/3 обычного объема кормления, допаивая (или разбавляя) до полного объема водой; в последующие 2—3 дня объем смеси в каждое кормление постепенно увеличивают до нормы; на 3-4-й день вводят привычные для ребенка прикормы.

Дети старше 7 месяцев при легком поносе после регидратации получают их обычное питание, при тяжелом течении заболевания питание возобновляют постепенно.

Симптоматическая терапия. При легких и среднетяжелых формах заболевания применяют энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтерокат), пробиотики, пеногасители, ферменты, фитотерапию.

Этиотропная терапия показана при тяжелых и генерализованных формах заболеваний; у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном; при «инвазивных» кишечных инфекциях (дизентерии, сальмонеллезах, эшерихиозах, кампилобактериозе, иерсениозе) назначают амоксициллин, эрцефурил и др.

Основными критериями выздоровления являются нормализация температуры, отсутствие симптомов интоксикации, нормализация стула в течение 2—3 дней после окончания лечения, нормализация копрограммы, отрицательные результаты бакпосевов.

При острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии (при отрицательных результатах бакпосева) бактериологического исследования для подтверждения выздоровления не требуется. В случае кишечной инфекции установленной этиологии разрешение для посещения детских учреждений дают при условии полного клинического выздоровления и отрицательных результатах бакпосева кала.

Профилактика острых кишечных инфекций включает общегигиенические и противоэпидемические меры. Комплекс противоэпидемических мероприятий включает выявление и изоляцию источников инфекции; текущую и заключительную дезинфекцию; снижение восприимчивости к инфекциям.

Изоляция больного и бактерионосителей проводят на дому либо в стационаре до 14 дней, наблюдение за контактными (измерение температуры, осмотр стула, бакпосев) — 7 дней. Текущую дезинфекцию проводят родители в течение всей болезни 1-3% растворами осветленной хлорной извести. Заключительную дезинфекцию проводят после госпитализации или после окончательного выздоровления больного.

ДИФТЕРИЯ

^ Определение понятия. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacteriumdiphtheriae, характеризующееся крупозным воспалением слизистых оболочек верхнего и среднего отделов дыхательного тракта, реже других органов, с образованием фибринозных пленок и общей интоксикацией.

Клиника. Инкубационный период до 12 дней (чаще 2-7 дней). Синдром общей интоксикации характеризуется подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до 40°С в зависимости от тяжести заболевания, общим недомоганием, головной болью, слабостью, болями при глотании. Катаральный синдром проявляется ринитом, фарингитом, тонзиллитом, ларингитом. Общей особенностью течения вышеуказанных состояний является появление в первые дни и выраженное развитие ко 2-3-му дню заболевания характерных дифтерийных пленок. В первые дни пленки могут быть тонкими и легко снимаемыми. Затем налеты становятся серовато-белого цвета, гладкими, блестящими. Они возвышаются над поверхностью слизистой, плотно с ней спаяны, удаляются с трудом, после удаления остается кровоточащая поверхность, на месте которой образуется новая пленка. Снятая пленка тонет в воде, не растирается между предметными стеклами. Катаральный синдром может сопровождаться регионарным лимфаденитом и отеком шейной клетчатки при токсической дифтерии. Распространенность отека зависит от степени тяжести заболевания (I степень отека — до середины шеи, II степень отека — до ключиц, III степень отека — ниже ключиц). Поражение гортани характеризуется клиникой дифтерийного крупа, который может привести к асфиксии. У привитых заболевание развивается в виде легких локализованных форм. Течение заболевания характеризуется невыраженной интоксикацией, невысокой температурой, невыраженной гиперемией слизистых носоглотки и слабой реакцией лимфатических узлов. Диагноз устанавливают на основании данных эпиданамнеза и бактериологического исследования.

Диагностика. Бактериологическое исследование (мазок из зева и носа на BL). Выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки. Серологические методы исследования: обнаружение антимикробных антител (РПГА) и определение титра антитоксина в динамике через 7 дней от начала заболевания.

^ Лечение и профилактика. Больной госпитализируется в инфекционный стационар. Успех лечения определяется своевременным введением противодифтерийной сыворотки или антитоксина. Доза препарата определяется степенью тяжести заболевания и его формой. Для предупреждения анафилактического шока предварительно вводят по Безредко под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30 минут- 0,2 мл и еше через 1,5 часа внутримышечно остальное количество. При легких формах ориентировочная доза 40 ООО ЕД, при более тяжелых 80 000 ЕД. Антибактериальную терапию проводят в течение двух недель пенициллином (100000-150000 ЕД/кг в сутки) или макролидами: эритромицином (50 мг/кг в сутки), кларитромицином ( 15 мг/кг в сутки). Носителям нетоксигенного штамма дифтерийной палочки проводят антибактериальную терапию теми же препаратами в течение недели.

Критерии выздоровления. Выздоровление наступает не ранее

14-го дня, то есть исчезают все клинические симптомы болезни, а трехкратные посевы на дифтерийную палочку из носа и зева дают отрицательный результат. Наблюдения за реконвалесцентом в течение 3-6 месяцев ведутся педиатром, JlOP-врачом, кардиологом, невропатологом. Перенесенная дифтерия приравнивается к одной ревакцинации.

Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного, для контактных — накладывается карантин на 7 дней и наблюдение (ЛОР-осмотр, термометрия, ежедневный осмотр слизистых и зева, мазки из зева и носа на палочку дифтерии). Непривитым вводится дифтерийный антитоксин однократно 0,5 мл внутримышечно. Бациллоносители госпитализируются; проводится местное лечение, при неэффективности — курс эритромицина. Заключительная дезинфекция 1% раствором хлорамина.

Иммунизация проводится с 3-месячного возраста дифтерийным анатоксином в составе вакцин АДС, АКДС-М, АДС, АДС-М.

КОКЛЮШ

^ Определение понятия. Коклюш — острая инфекционная болезнь с циклическим типом течения, вызываемая палочкой Борде—Жангу, проявляющаяся приступами спастического кашля.

Клиника. Инкубационный период от 6 до 20 дней (чаще 7-10 дней), начальный, или катаральный, период до 14 дней, пароксизмальный период судорожного кашля и инспираторной одышки около 1 месяца и более, реконвалесценция 1-2 недели (может быть 1-2 месяца). Заболевание начинается с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, небольшого насморка, сухого кашля. В течение 2 недель кашель усиливается. В следующий период заболевания появляется кашель, отличительными признаками которого является серия кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом, вслед за кашлевыми толчками возникает глубокий судорожный свистящий вдох, который принято называть «репризой». Во время приступа кашля больной напрягается, высовывает язык «трубочкой», его лицо краснеет, бывают носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, непроизвольные мочеиспускания, дефекация, рвота. В межприступном периоде обращают на себя внимание эмфиземоподобное вздутие легких, повышенная раздражительность и возбудимость ребенка. У детей раннего возраста могут отсутствовать типичные приступы кашля с репризами, однако на фоне кашля может произойти остановка дыхания — апноэ. В период реконвалесценции приступы кашля становятся реже. В общеклиническом анализе крови — лейкоцитоз, лим- фоцитоз; СОЭ нормальная.

Диагностика. Посев слизи из дыхательных путей на коклюшную палочку дважды на кровяной агар — среду Борде—Жангу. Иммунофлюоресцентный метод экспресс-диагностики. Ретроспективная серологическая диагностика коклюша.

^ Лечение и профилактика. Дети с коклюшем в возрасте до 6 месяцев, а также с осложненным течением коклюша госпитализируются. Этиотропная терапия: эритромицин 50 мг/кг в сутки в течение 14 дней или кларитромицин 15 мг/кг в сутки в течение 14 дней. Симптоматическая терапия: устранение факторов, провоцирующих кашель, назначение антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин), бронхолитиков (эуфиллин, бронхолитин), препаратов, подавляющих кашель (либексин, тусупрекс), седативных средств (седуксен). Кортикостероиды, албутерол, диазепам снижают тяжесть и укорачивают период судорожного кашля. Горчичники и тепловые процедуры неэффективны.

Критерии выздоровления. Больной коклюшем заразен для окружающих до 25 дня от начала заболевания. Наблюдение в тяжелых случаях проводят педиатр, невропатолог , пульмонолог. Профилактические прививки проводят через 1-2 месяца после выздоровления.

Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного на 25 дней от начала заболевания. Карантин на 14 дней контактных детей до 7 лет. Проводят пассивную иммунизацию донорским иммуноглобулином. Ежедневная влажная уборка и проветривание комнаты. Вакцина АКДС с 3 месяцев трехкратно с интервалом в 1,5 месяца. Ревакцинация через 1,5 года.



СКАРЛАТИНА

^ Определение понятия. Скарлатина — острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическим стрептококком группы А. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, острым тонзиллитом, регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью.

Клиника. Инкубационный период составляет от 1 до 7 дней, период разгара 3-4 дня, обратное развитие заболевания 4-5 дней, реконвалесценция 10-15 дней. Синдром общей интоксикации (острое начало заболевание с высокой лихорадкой, головными болями). Фарингит, тонзиллит (пылающий зев, гиперемия миндалин, гнойные налеты и выделение из лакун). Различают следующие варианты развития ангин: катаральная, фолликулярная, лакунарная, некротическая. Сухой вид слизистой оболочки полости рта, «малиновый язык» с 5-го дня заболевания, региональный углочелюстной лимфаденит. Возможно развитие гнойных осложнений — отита, синусита, перитонзиллита или заглоточного абсцесса, шейного лимфаденита.

Экзантема появляется на 1-2-й день болезни на шее и верхней части груди, носит точечный мелкопятнистый характер, располагается на гиперемированном или бледном фоне кожи, красного цвета, сгущается в складках и сгибах, выделяется бледный носогубный треугольник, в конце первой недели появляется шелушение. Гематогенное распространение инфекции может приводить к развитию пневмонии, миокардита, эндокардита, остеомиелита и нефрита. В общеклиническом анализе крови: умеренный и выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Диагностика. Мазок из зева на гемолитический стрептококк и BL. (палочку Леффлера).

^ Лечение и профилактика. Все больные скарлатиной подлежат госпитализации, так как в условиях стационара осложненное течение скарлатины встречается достоверно реже.

Режим постельный в течение 7 дней. Диета с ограничением соли, раздражающих и экстрактивных веществ на 3-4 недели. Соблюдение гигиены и уход за полостью рта (полоскание горла раствором фурацилина, отварами антисептических трав). Антибиоти- котерапия: бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины или цефалоспорины I поколения в течение 10 дней, при непереносимости - эритромицин или сумамед. Патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям. Критерии выздоровления: клиническое выздоровление для детей старше 10 лет не ранее 10-го дня от начала заболевания после исчезновения симптомов с учетом результатов контрольных анализов крови,мочи,посевов на гемолитический стрептококк, ЭКГ. Ребенок до 10 лет допускается в детский коллектив не ранее 22-го дня от начала болезни после проведения вышеперечисленных исследований. Противоэпидемические мероприятия: изоляция больного до 10 лет — не менее 22 дней, старше 10 лет — не менее 10 дней. Для контактных до 10 лет карантин - 7 дней при госпитализации больного и 17 дней при лечении больного на дому.Фарингит, ангина, кожные заболевания (кожные высыпания, пиодермии, импетиго) у ребенка, контактировавшего с больным скарлатиной, трактуются как аналог данной инфекции. Дезинфекция кипячением посуды, игрушек, предметов ухода, одежды проводится в течение всего периода изоляции больного.

^ ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Определение понятия. Ветряная оспа — острая инфекционная болезнь, вызываемая ДНК-вирусом варицелла зостер, характеризуется папуловезикулезной сыпью, лихорадкой, интоксикацией.

Клиника. В течении заболевания выделяют инкубационный период - 11-21 день (обычно 14-16 дней), продромальный период 0-

  1. день, период разгара болезни и высыпаний 4-7 дней, период реконвалесценции. Клиническая картина заболевания характеризуется лихорадкой, синдромом общей интоксикации, определяющим степень тяжести заболевания, кожно-эпителиальным синдромом, длительность которого до 10 дней. Ведущим в диагностике являются оценка характера высыпаний. Ветряночные элементы высыпают не одновременно, а как бы толчкообразно с промежутками 1-2 дня, на коже можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития (пятно-папула, пузырек, корочка). Ложный полиморфизм сыпи является характерным для ветряной оспы.

Каждое новое подсыпание сопровождается очередным повышением температуры тела и кожным зудом. Сыпь не имеет определенной локализации, часто элементы сыпи можно обнаружить на волосистой части головы, слизистой рта, глаз, половых органах. Нередко ветряночные элементы осложняются присоединением бактериальной инфекции. Может наблюдаться генерализованная лимфоаденопатия. В особо тяжелых случаях ветряная оспа поражает слизистые оболочки внутренних органов. Прогноз при висцеральной форме ветряной оспы очень серьезный. Наиболее тяжело протекает ветряная оспа у детей с первичными и вторичными (прием кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия, длительное лечение салицилатами и др.) иммунодефицитами, заболеваниями кожи и легких, у подростков и взрослых. В общеклиническом анализе крови лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы.

Диагностика. В мазках везикулезной жидкости в первые 3-4 дня высыпаний выявление телец Арагао (скопление вируса). РСК, ИФА с ветряночным антигеном, тест латекс - агглютинации.

^ Лечение и профилактика. Режим — домашний, постельный на период лихорадки. Диета щадящая, обильное теплое питье до 1 литра за сутки. Особое внимание уделяется соблюдению гигиены. Часто меняется постельное и нательное белье. Элементы сыпи обрабатываются 2 раза в день 1 % спиртовым раствором анилиновых красок - митиленового синего и бриллиантового зеленого. Элементы энантемы на слизистых обрабатывают водным раствором анилиновых красок. При подъеме температуры выше 38,5°С назначают жаропонижающие препараты (парацетамол). Назначение детям раннего и дошкольного возраста ацетилсалициловой кислоты при ветряной оспе может спровоцировать возникновение синдрома Рея. При тяжелом течении ветряной оспы и детям групп риска назначают ацикловир внутривенно (30 мг/кг на 3 введения) или внутрь (80 мг/кг на 3-4 приема). За рубежом применяют специфический иммуноглобулин. При выраженном кожном зуде - антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). Антибактериальные препараты назначают только при бактериальных осложнениях.

Показания к госпитализации. Госпитализируются больные с тяжелыми генерализованными и висцеральными формами ветряной оспы, с первичными и вторичными иммунодефицитами, а также при развитии осложнений. В стационаре при тяжелых формах назначают противогерпептические средства - ацикловир, виралекс. Прогноз благоприятный при любых формах за исключением висцеральной. Критерии выздоровления. Клиническое выздоровление наступает не ранее 10 дней от начала заболевания. Больной считается заразным для окружающих до 5 дней после появления последнего элемента сыпи. Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного проводится до выздоровления. Карантин накладывается только на не болевших ветряной оспой контактных детей в возрасте до 7 лет сроком с 11 до 21 дня от момента разобщения с больным. Контактным ежедневно проводятся термометрия и осмотр кожи и слизистых оболочек. Дезинфекция не проводится, достаточно ежедневной уборки и частого проветривания помещения. Разработана живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы, но в России ее не применяют. Медотвод от прививок на 1 месяц.

КОРЬ

^ Определение понятия. Корь - острая инфекционная болезнь, вызываемая РНК-вирусом рода Morbillivirus. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, фотофобией, воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, этапной пятнисто-папулезной сыпью.

Клиника. В течении заболевания выделяют инкубационный период от 8-17 дней (до 21 дня); продромальный период 3-5 дней; период высыпания 3-4 дня; период пигментации 7-10 дней, период реконвалесценции до 1 -2 месяцев. В продромальный период наблюдается выраженный катаральный синдром: светобоязнь, конъюнктивит, отечность век, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, обильное слизистое выделение из носа, осиплость голоса и навязчивый кашель, круп, нарастающий синдром общей интоксикации (температура тела повышается до 38,5-39 °С), энантема (серовато-белые папулы величиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком, на слизистой оболочке губ, десен, щек - пятна Вельского—Филатова—Коплика). Период высыпания характеризуется появлением пятнисто-папулезной сыпи. Первые элементы появляются за ушами, на спинке носа, в течение 1-х суток — на лице, шее и верхних отделах туловища. На 2-е сутки высыпания покрывают все туловище, на 3-й день распространяются на ноги и руки. Высыпания сопровождаются высокой лихорадкой. Пигментация и шелушение кожи идут в той же последовательности, что и высыпания.

Осложненное течение (отит, пневмония, ларинготрахеоброн- хит, диарея и др.) чаще бывает у детей раннего возраста. Острый энцефалит развивается у одного из 1000 больных (по данным педиатров США). У детей с ВИЧ-инфекцией, лейкозом корь может протекать без характерных высыпаний и закончиться летально. В общеклиническом анализе лейкопения, нейтрофилез, умеренное увеличение СОЭ.

Диагностика. Серологические исследования (РСК, РТГА, РИФ), которые проводят на 2-й день болезни и через 14 дней.

^ Лечение и профилактика. На дому. Режим постельный 7-10 дней, комната затемнена. Диета щадящяя, обильное теплое питье. Регулярный туалет глаз, носа, полости рта теплой кипяченой водой. Медикаментозное лечение - симптоматическое. Целесообразно назначение витаминов А, С. Антибиотикотерапия проводится при наличии бактериальных осложнений, при подозрении на развитие осложнений, детям раннего возраста. Показания к госпитализации. Дети раннего возраста и ослабленные, с тяжелыми и осложненными формами кори. Противоэпидемические мероприятия. Заразный период заканчивается на 4-й день от начала высыпания. Клиническое выздоровление — не ранее 10-го дня болезни. В течение месяца после кори не рекомендуется посещение детских учреждений. Дезинфекция не требуется. Наблюдение за детьми, перенесшими пневмонию и коревой энцефалит. Медотвод от прививок на 1 месяц. Изоляция больного на весь заразный период. Контактные находятся в карантине с момента разобщения с больными до 17-го дня. Иммунизация проводится живой коревой вакциной в 1 год, ревакцинация — в 6 лет. У 5 % вакцинированных наблюдается недостаточный иммунный ответ. Они могут болеть корью.
1   2   3

Похожие:

Детская амбулаторно-поликлиническая помощь iconДетская амбулаторно-поликлиническая помощь
Организация медицинской помощи детям включает три этапа, или вида: амбулаторно-поли­клинический, стационарный, санаторно-курортный....
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь icon|›‹|Поликлиническая педиатрия: конспект лекций (fb2)
Амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению занимает ведущее место в общей системе здравоохранения и осуществляется с помощью...
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь icon+++ структура управления в системе охраны здоровья
Компонент в системе здравоохранения понятие широкое, это и учреждения, и виды медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная,...
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь iconАнтокольской Издательство «Детская Литература»
...
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь iconМосква «детская литература» 1980 издательство «детская литература», 1980 г. 70802 235 в 403 80
И мы, взрослые, были когда-то малышами, играли в классики, гоняли мяч, нянчили кукол
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь iconТесты для итоговой государственной аттестации выпускников педиатрического...
Продолжительность диспансерного наблюдения в поликлинике за детьми с метаболической нефропатией составляет
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь iconДетская прогулочная коляска 4moms Origami новое слово в производстве...
Автоматическая детская прогулочная коляска "Оригами" инновационный продукт компании 4Moms, предметом гордости которого является забота...
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь iconБорис Акунин Детская книга Серия: Жанры 1 «Детская книга»: Олма-Пресс; Москва; 2005
Ластик, правнука великого сыщика Эраста Фандорина. Этот самый обыкновенный мальчик жил самой что ни на есть обыкновенной жизнью до...
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь iconТематический план практических занятий по циклу поликлиническая подготовка...
...
Детская амбулаторно-поликлиническая помощь iconЛогопедический массаж
Исторически первой организационной формой выявления детей с речевыми нарушениями была поликлиническая диспансеризация в возрасте...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница