Фармакотерапия острой боли


НазваниеФармакотерапия острой боли
страница14/15
Дата публикации24.03.2013
Размер2.52 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблеме острой боли, ее влиянию на различные системы организма посвящено немало исследований (С.М. Дионесов, 1963). Оптимизация эффективности и повышение безопас­ности фармакотерапии острой боли являются в последние 15-20 лет основными направлениями в исследованиях кли­ницистов. Опиоидные аналгетики по-прежнему остаются ве­дущей группой в лечении острой боли, обусловленной хирур­гическим вмешательством, инфарктом миокарда, травмой. В то же время сама группа опиоидов стала настолько значи­тельной, что включает аналгетики, существенно различаю­щиеся по влиянию на системную гемодинамику и дыхание, по выраженности наркогенного потенциала, по фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам и т.д. Тем не менее их объединяет единый механизм действия — связыва­ние с опиоидными рецепторами. Синтез новых опиоидных аналгетиков значительно расширил возможности фармако­терапии боли. Наш опыт показывает, что в условиях оказания догоспитальной медицинской помощи (СНМП, медицина ка­тастроф, военная медицина) у пациентов пожилого возраста, страдающих ожирением, ХОЗЛ, у больных с низкими кардио-респираторными резервами и другими соматическими забо­леваниями, к наиболее безопасным аналгетикам следует от­нести такие опиоиды, как налбуфин и трамадол.

При введении трамадола пациентам с сердечно-сосудис­той недостаточностью, на фоне инотропной поддержки мио­карда катехоламинами не выявлено существенных измене­ний производительности сердца, показателей внутрисердечной гемодинамики.

Эффективность аналгетиков широко варьирует и зависит от многих факторов: причины боли (послеоперационная, ишемическая, травматическая), ее интенсивности, пути вве­дения аналгетика, дозы и т.д. Такие аналгетики, как буторфанол и бупренорфин обладают более мощным обезболиваю­щим действием, но имеют ряд недостатков, которые существенно ограничивают их применение при неотложных состояниях в условиях СНМП, у пациентов с ОКН. В связи с отсро­ченным развитием обезболивающего эффекта после введе­ния бупренорфина может затянуться период оказания меди­цинской помощи вне стационара. Нами показано, что введе­ние бупренорфина пациентам пожилого возраста вызывает снижение легочной вентиляции, сопровождающееся гиперкапнией и гипоксемией. Буторфанол обладает психотомиметическим действием, что приводит к развитию нежелательных явлений у 8-11% больных в зависимости от метода введения.

Создание новых аналгетических средств направлено не только на синтез селективных опиоидных аналгетиков, но и на получение лекарственных средств, ингибирующих в пери­ферических тканях и ЦНС образование простагландинов. Из­вестно, что важную роль в механизме формирования боли при хирургических вмешательствах играют вещества простагландинового и кининового ряда, которые являются пря­мыми нейрохимическими медиаторами боли, возбуждающи­ми периферические болевые рецепторы. Кинины обладают свойствами антагониста опиатов и, следовательно, препят­ствуют развитию их аналгетического эффекта (R. Massei et al.,1986).

В наших исследованиях установлено, что даже при приме­нении сильных опиоидных аналгетиков в максимальных до­зах не всегда удается достигнуть адекватного обезболива­ния. Увеличение дозы опиоида усиливает частоту развития нежелательных реакций.

Еще 15-20 лет назад возможность применения в качестве основного аналгетика представителей группы НПВП у паци­ентов с острой болью представлялась бы сомнительной. Ус­пехи фармакологии за последние два десятилетия привели к созданию новых препаратов для парентерального введения из группы НПВП (кеторолака, кетопрофена, лорноксикама), выделяющихся своей аналгетической активностью, которые сегодня наравне с опиоидными аналгетиками могут приме­няться при острой боли (послеоперационная боль, ожоги, травма, почечная колика и т.д.). По сравнению с опиоидами их основные преимущества — минимальное влияния на со­стояние систем кровообращения и дыхания, отсутствие наркогенного потенциала. Обусловленное обезболивающим действием НПВП снижение потребности на 30-50% опиоид­ных аналгетиков у пациентов с острой болью является прин­ципиальным положением, обосновывающим возможность альтернативного подхода в выборе аналгетических средств.

Наше мнение основывается на семилетнем опыте примененения кеторолака, обладающего сравнимым с опиоидны­ми аналгетиками (трамадол, промедол, налбуфин, просидол) обезболивающим действием. Если 5 — 7 лет назад аналгетик с подобной аналгетической активностью был единственным для внутривенного применения, то сегодня появляется все большее число представителей этой группы, и уже между ни­ми возможен выбор.

Дифференцированный подход к применению различных НПВП для внутривенного введения пациентам с острой бо­лью — новое и перспективное направление. Достаточно ска­зать, что результаты применения препаратов НПВП с силь­ным аналгетическим действием активно обсуждаются на Международных конгрессах по боли. Не исключено, что в не­далеком будущем основанием к назначению сильных опио­идных аналгетиков (наркотических средств) при острой боли станет только непереносимость и неэффективность упомя­нутых аналгетиков группы НПВП или других лекарственных средств, обладающих обезболивающим действием. В наших исследованиях кеторолак в качестве монотерапии обеспечи­вает адекватное обезболивание у 74-93% больных в раннем послеоперационном периоде. Назначение его в сочетании с опиоидными аналгетиками дает возможность повысить час­тоту хороших результатов обезболивания, уменьшить нежелательные эффекты.

Не менее интересным направлением представляется идея сочетания аналгетиков с лекарственными средствами, спо­собными потенцировать обезболивающий эффект. В качест­ве компонентов такой аналгезии могут быть нейролептические, снотворные, центральные а2-адреномиметики, блокаторы Са2+ каналов.

Важно подчеркнуть неоспоримость главенствующей роли патогенетического подхода в лечении боли. Наши исследова­ния показывают, что шанс на успешный результат обезболи­вания будет выше там, где наряду с обоснованным введением того или иного аналгетика будет применяться патогенетичес­кое лечение болезни как таковой. На основании более чем десятилетнего опыта изучения различных аналгетических средств у пациентов с острой болью нами сформулированы принципы, которые отражают наше мнение по этой проблеме.

Активно обсуждается вопрос о роли "упреждающей" ана­лгезии, особенно в формировании фантомной боли, хрони­ческой послеоперационной (например постторакотомической). Данные, доказывающие преимущества введения тех или иных лекарств с "упреждающей" целью, несколько противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Мы придерживаемся принципа раннего начала фармакотерапии острой боли.

Направлениями в совершенствовании эффективности ле­чения боли остаются: разработка новых лекарственных форм, создание аналгетика с коротким (управляемым) или пролонгированным избирательным обезболивающим дейст­вием. Для аналгетиков группы НПВП — низкое соотношение активности циклооксигеназы-1/циклооксигеназы-2.

Оптимизация эффективности — это не только создание новых аналгетических средств, но и разработка совершен­ных методов и способов их применения. С внедрением ори­гинальных лекарственных форм и методов обезболивания тесно связаны вопросы безопасности, особенно у пациентов пожилого возраста, с низкими кардиореспираторными ре­зервами, у больных, страдающих ожирением и др. Причиной недостаточной эффективности применяемых рутинно схем назначения аналгетиков "при болях" или "планово" в раннем послеоперационном периоде является назначение больным опиоидов в стандартных дозах, которые, по нашим данным, у 36-59% оказывются недостаточными.

Применение контролируемого пациентом обезболивания позволяет улучшить эффективность проводимой обезболи­вающей терапии, особенно у пациентов с острой болью. До­стижение адекватного обезболивания на протяжении всего периода наблюдения отмечено нами у 82-95% больных. Ос­новные преимущества КПО перед традиционным назначени­ем аналгетиков: обеспечение эффективного обезболивания согласно индивидуальным потребностям больного, быстрое достижение желаемого эффекта малыми дозами, сокраще­ние времени, в течение которого пациент находится без обезболивания, экономия времени медицинского персона­ла, снижение частоты развития побочных эффектов. По-ви­димому, важное значение в эффективности метода играет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент самостоятельно может "справиться с болью". Неотъемлемым требованием для проведения данной мето­дики является адекватное сознание больного.

Конечно, не совсем правильно считать, что проблему боли можно решить только созданием "новых технологий". В повы­шении эффективности обезболивания не менее важен вопрос организации в ведущих клиниках, в многокоечных больницах служб, занимающихся исключительно данной проблемой.

Эффективность проводимой обезболивающей терапии, не­смотря на некоторую условность такого выделения, рассмат­ривается в качестве одного из основных факторов, прямо или косвенно влияющих на частоту и тяжесть осложнений, дли­тельность пребывания больного в стационаре, на экономические затраты.

Основные принципы фармакотерапии острой боли

1. При лечении острой боли должна быть предусмотрена патогенетическая терапия.

2. Боль должна быть устранена как можно раньше и быст­рее.

3. Выбор опиоидных аналгетиков при отсутствии противо­показаний должен быть сделан прежде всего в соответствии с интенсивностью болевого синдрома, состоянием кардио-респираторной системы, возрастом больного.

4. Назначение представителя группы НПВП (при отсутст­вии противопоказаний) должно рассматриваться в качестве базисной терапии острой боли, при этом его введение может осуществляться в виде постоянной внутривенной инфузии, "по-требованию", планового назначения, методом контроли­руемой пациентом аналгезии.

5. Наряду с рутинными способами парентерального вве­дения аналгетиков (подкожно, внутримышечно, внутривенно) при острой боли может применяться контролируемая паци­ентом аналгезия.

6. Контролируемая пациентом аналгезия показана в слу­чаях послеоперационной боли, у пациентов с ожогами, трав­мой, у больных, находящихся в сознании, готовых к взаимо­действию с врачом в проведении этого метода.

7. Для проведения контролируемой пациентом аналгезии могут применяться опиоиды, НПВП и другие ненаркотичес­кие аналгетики.

8. При отсутствии противопоказаний необходимо начи­нать с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих сильной аналгетической активнос­тью (кеторолак, кетопрофен, лорноксикам).
Приложение

Перечень основных аналгетических средств для парентерального применения, доступных в РФ

Международное название

Торговое название

Фирма

Ацетилсалицилат

Аспизол

Вауег




Ласпал

Synthelabo Groupe

Альфентанил

Рапифен

Janssen Pharmaceutics

Бупренорфин

Бупремен


Menon Pharma




Сангезик

Rusan Pharma




Торгезик

Torrent

Буторфанол

Стадол

Bristol-Myers Squibb




Бефорал

Lechiva




Морадол

ISN Pharmaceuticals, Inc.

Валорон

Типидин

Parke-Davis

Диклофенак

Вольтарен

NovartiG

Дипидолор

Пиритрамид

^ GEDEON RICHTER

Кетопрофен

Орувель

Rhone-Poulenc Rorer

Кеторолак

Торадол

Roche




Кетанов

Ranbaxy




Кеторол

Dr. Ready's Lab.




Нато

Natco Pharma




Торолак

Lupin

Лорноксикам

Ксефокам

Nicomed

Метамизол

Анальгин

Акрихин, Московская фарма­ цевтическая фабрика, Полифарм, Мосхимфармпрепараты

Метамизол+питофенон+

Баралгин

Hoechst

фенпивериний бромид

Спазмалгин

Torrent

Морфин

Морфин

Московский эндокринный завод

Налбуфин

Нубаин

Du Pont Pharma

Налоксон

Наркан

Du Pont Pharma

Пентазоцин

Фортвин

Ranbaxy




Фортрал

Krka

Промедол

Промедол

Московский эндокринный завод

Пропацетамол

Проэффералган

UPSA Lab.

Просидол

Просидол

НИХФИ

Суфента

Суфента

Janssen Cilag

Трамадол

Трамал

Grunenthal




Трамадол

Krka




Трамал

Polfa




Маброн

Medochemie




Синтрадон

Zdravie

Фентанил

Фентанил

GEDEON RICHTER Polfa
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

Похожие:

Фармакотерапия острой боли iconУважаемый Владимир Владимирович!
Я обращаюсь к вам по экстренному вопросу, не терпящему отлагательств. Речь идет о боли — мучительной, острой боли, которую сегодня...
Фармакотерапия острой боли iconТупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, не приносящая...
Отмечает распространение болей в область правого плеча, грудной клетки и шеи. Периодически боли резкие, колющие. Металлический вкус...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия энтероколитов. Фармакотерапия панкреатитов
Энтерит – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия болевого синдрома
При соматогенных болях применяются средства, блокирующие периферическую болевую импульсацию – нестероидные противовоспалительные...
Фармакотерапия острой боли iconВизуальная аналоговая шкала боли
Сделайте на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой Вами в данный момент боли
Фармакотерапия острой боли iconПсихологи в области телесноориентированной терапии видят четкую взаимосвязь...
Головные боли в области лба они ассоциируют с проблемами выбора и принятия решений. Боли в висках связаны с хроническим напряжением...
Фармакотерапия острой боли iconНоющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие...
Мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На...
Фармакотерапия острой боли iconФио чертков Альберт Яковлевич
Боли в области 5 пальца правой стопы, не иррадиирущею, в ночное время усиливается, имеет постоянный характер, по силе умеренная,...
Фармакотерапия острой боли icon6. Дата поступления в клинику: 22. 02. 97г
Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку,...
Фармакотерапия острой боли iconВ Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин гинекологические...
Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин — гинекологические заболевания. Менструации, боли. Роды, абор-ты, беременности....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница