Фармакотерапия острой боли


НазваниеФармакотерапия острой боли
страница3/15
Дата публикации24.03.2013
Размер2.52 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


Как показали исследования, бупренорфин, морфин, буторфанол, трамадол и налбуфин не оказывают существенно­го влияния на ЧСС, СИ, УИ, ИУРЛЖ (табл 6). Снижение к 60 мин среднего артериального давления на 16% и ОПСС на 10% имеет место лишь после внутривенного введения буторфанола. Тем не менее, несмотря на снижение среднего АД, оно оставалось в пределах нормы (Р.Н. Лебедева и соавт., 1992).
Таблица 6.

Показатели системной гемодинамики до и после внут­ривенного введения опиоидов больным в послеоперационном периоде (М±т)

Параметр

Аналгетик

Исходные значения

После введения аналгетика через

30 мин

60 мин

ЧСС,

уд/мин

Морфин


91±4

87±3

85+3

Трамадол

97±3

95±4,0

93±4

Бупренорфин

94±5

89+6

90±6

Буторфанол

92±6

91±6

82±5

Налбуфин

88±6

88±6

87±6

АД ср.,

мм рт. ст.

Морфин

95+5

85+4

86+4

Трамадол

92±5

89±4

89±4

Бупренорфин

98±5

91±3

93±4

Буторфанол

103±5

95±4

87±3*

Налбуфин

92+6

89+9

91±10

ЦВД,

мм/рт. ст.

Морфин

9,2+0,6

8,75±0,6

8,4±0,6

Трамадол

8,3±0,9

8,9±1,0

9,2±1,0

Бупренорфин

6,2±0,9

5,3±0,7

6,0+0,8

Буторфанол

10±1,3

9,7±1,7

10,3±1,2

Налбуфин

9,2+0,8

9,8±0,9

9,9±0,9

УИ, мл/уд/м2

Морфин

36±3,4

39±3,6

37+2,6

Трамадол

37,6±3,0

38,5±3,2

40,9+3,7

Бупренорфин

32±2,3

32+2,2

31,4±2,3

Буторфанол

40,5±5

41±4,6

48±4,3

Налбуфин

33,2±2,1

34+2,4

34,0+2,0

ОПСС,

дин сек см 5

Морфин

1302±224

1093±135

1163+175

Трамадол

1770±226

1733±233

1619±183

Бупренорфин

1370±129

1410+116

1331+99

Буторфанол

1295±213

1194±224

1014±164*

Налбуфин

1464+279

1408±311

1359±372


Изменение достоверно (р<0,05) по сравнению с исходными значениями.
В исследованиях, проведенных нами ранее, мы обратили внимание на свойство трамадола купировать у 95% боль­ных постнаркозный мышечный тремор (Р.Н. Лебедева, В.В. Аббакумов, А.В. Бондаренко, 1989). В случаях, когда аналгетик применялся для купирования тремора на фоне артериальной гипертензии, мы наблюдали снижение АДср. на 16%.

После применения бупренорфина не отмечалось сущест­венного изменения ЧСС и АДср. Полученные нами результа­ты подтверждают данные М. Adt et al. (1982), S. Grill et al. (1989), которые не обнаружили изменений ЧСС, СИ, систем­ного АД, ОПСС после применения бупренорфина.

Налбуфин также не вызывает статистически достоверных изменений гемодинамики, что согласуется с данными C.L.Lake et al.(1982), N.R. Fahmy(1982), E. Freye(1995). В на­ших наблюдениях применение налбуфина у некоторых паци­ентов привело к повышению системного артериального давления, учащению ритма сердца в первые минуты после инъ­екции. В среднем исследованные аналгетики не оказывали существенного влияния на ЦВД и ДПП. После инъекции каж­дого из препаратов имела место тенденция к снижению ОПСС, хотя достоверное изменение этого показателя определялось только в группе, где использовали буторфанол. Че­рез 30-60 мин после введения буторфанола отмечалось сни­жение ОПСС максимально на 22% (р<0,05). Применение морфина не вызывало существенных изменений показателей системной гемодинамики, хотя достоверное снижение диастолического давления с 78±4,7 до 68±3 мы наблюдали на 30 минуте после его введения. АДсист. не изменялось.

Таким образом, трамадол, буторфанол, бупренорфин и налбуфин не оказывают существенного влияния на произво­дительность сердца. Применение аналгетиков на фоне арте­риальной гипертензии (АДср., 95-105 мм рт. ст.), обуслов­ленной пробуждением пациента, усилением болевых ощуще­ний, дискомфортом, приводит к снижению и нормализации его значений. Из сравниваемых аналгетиков налбуфин в ка­честве антагониста обладает наибольшей аффинностью к мю-опиоидным рецепторам. Поэтому едва ли логично введение налбуфина в ближайшие часы после кардиохирургических операций больным, находящимся на пролонгированной ИВЛ в отделении интенсивной терапии и реанимации. Следует с осторожностью применять буторфанол, морфин у больных с гиповолемией, у пациентов пожилого возраста, с сосудистой недостаточностью, в связи с их способностью снижать АД и ОПСС.

Необходимо отметить, что влияние аналгетиков на состоя­ние кровообращения у пациентов с сердечно-сосудистой не­достаточностью, которым проводится инотропная поддерж­ка катехоламинами (добутамин, допамин), мало изучено. В зарубежной печати представляются результаты исследова­ний, проведенных у пациентов с нормальной функцией кровообращения. В то же время в медицинской практике кор­рекция гемодинамических расстройств и обезболивание происходит одновременно.

Изучение нами влияния трамадола на системную гемодинамику у больных с нарушениями в системе кровообраще­ния, которым с целью стабилизации гемодинамики в бли­жайшие часы после поступления из операционной прово­дится инфузия катехоламинов, не случайно (R.N. Lebedeva, N.I. Chaus, V.V. Nikoda, 1996). Трамадол, во-первых, не обла­дает антагонистическим действием в отношении мю-опиоидных рецепторов, поэтому не может вызвать эффекта "ревер­сии", как это можно наблюдать после применения налбуфи­на. Во-вторых, трамадол в меньшей степени угнетает дыха­ние и его введение с целью обезболивания пациентам, находящимся на принудительной или вспомогательной искусст­венной вентиляции легких, не будет служить причиной ее пролонгирования. В-третьих, в исследованиях, выполнен­ных ранее (Р.Н. Лебедева, 1992), показано, что у пациентов с удовлетворительным состоянием гемодинамики трамадол не влияет на производительность сердца. В этой связи нами совместно с Н.И. Чаусом проведено сравнительное изуче­ние влияния трамадола гидрохлорида на показатели сис­темной, внутрисердечной гемодинамики и КТФК в двух груп­пах больных: с удовлетворительным состоянием гемодина­мики и у пациентов, которым из-за развития сердечно-сосу­дистой недостаточности проводилась инотропная поддерж­ка миокарда катехоламинами в ранние сроки после кардио­хирургических операций.

Трамадол использовали в дозе 1,4 мг/кг в виде медленной внутривенной инъекции в течение 2-3 мин. Показанием для назначения аналгетика служило появление болевых ощуще­ний в области операционной раны, дискомфорта по мере про­буждения пациента. Исследование выполнено у 20 пациентов (18 мужчин, 2 женщины) в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст 50+5,6 лет) в ближайшем периоде после различных кардиохирургических вмешательств: у 12 больных сделано аортокоронарное шунтирование (АКШ) 1-5 артерий, у 5 — хи­рургическая коррекция приобретенных и у 1 — врожденных пороков сердца, 1 больному сделана ортотопическая транс­плантация сердца и еще 1 — резекция аневризмы сердца.

Все пациенты находились на продленной управляемой ИВЛ, в сознании. Из 20 больных у 8 имело место удовлетво­рительное состояние системной и внутрисердечной гемодинамики, у 12 — поддержка кровообращения обеспечивалась инфузией катехоламинов (КА), в том числе у 6 больных — добутрексом в дозе от 2 до 6,3 мкг/кг/мин, у 4 — его сочетани­ем с другими катехоламинами (норэпинефрином в дозе до 650 нг/кг/мин — 2 больным, изопротеренолом в дозе 2 нг/кг/мин — 1 пациенту, дофамином в дозе 1,5 мкг/кг/мин — 1 больной). Двоим больным осуществлялась монотерапия норэпинефрином до 330 нг/кг/мин.

Контроль за состоянием гемодинамики у больных осуще­ствлялся с помощью катетера Swan-Ganz. Регистрация ДЛА, ДППср, ДЗЛК, исследование показателей кислотно-основно­го и газового состава артериальной и смешанной венозной крови проводились до введения, на 5, 15, 30, 60 и 120 мин после инъекции трамадола. Сердечный выброс определяли методом термодилюции.

Результаты применения трамадола у пациентов, которым проводилась инотропная подержка катехоламинами, пред­ставлены в табл. 7 и на рис 4 — 6. Введение трамадола у больных этой группы не приводило к значимым изменениям показателей гемодинамики. В течение всего периода наблюдения ни у одного из пациентов мы не отмечали сниже­ния показателей производительности сердца: СИ, УИ, ИУРЛЖ, ИУРПЖ, насосных коэффициентов правого и лево­го желудочков, отсутствовали изменения артериального Давления. У 2 пациентов с гиповолемией (ДПП 2-4 мм рт. ст., ДЗЛК (ДЛП) — 4 мм рт. ст.) введение трамадола привело к снижению АД сист. максимально на 12%. Ни у одного из больных не возникла необходимость в изменении дозы ка­техоламинов. Показатели внутрисердечной гемодинамики ДППср, ДЛАср, ДЗЛК (ДЛП) под действием трамадола практически не изменялись (рис.4). Существенно не изме­нялось и ОПСС.
Таблица 7. Сравнительная оценка показателей системной гемодинамики после применения трамадола у паци­ентов с сердечно-сосудистой недостаточностью и инотропной поддержкой миокарда катехоламинами и у боль­ных с удовлетворительным состоянием гемодинамики без поддержки КА (М±м)

Параметр

Группа

Исходные значения

Время после внутривенного введения трамадола, мин

5

15

30

60

120

ЧСС, уд/мин



КА (n=12)

93±5

94±4

93±4

94±4

95±4

96±4

Без КА(n=8)

97±5

100±5

97±6

98±6

94±6

104±4

АД сист.,

мм рт. ст.

КА

121±4

129±6

122±4

120±4

121±4

126±4

БезКА

131±7

126±3

120±4

123±4

126±5

125±6

АД диаст.,

мм рт. ст.

КА

57±4

60±4

56±4

56±3

57±3

59±3

БезКА

70±4*

69±3

67±3**

65±4*

67±4*

70±4**

ДПП ср.,

мм рт. ст.

КА

6,4±0,5

6,8±0,7

6,3±0,6

6,3±0,6

6,5±0,7

7±0,6

БезКА

6,4±0,б

б,4±0,75

б,4±0,6

6,5±0,67

6,6±0,72

7±0,87

ДЛА сист.,

мм рт. ст.

КА

30,6±2,2

32,7±2,3

30,4±2,2

31,1±2,5

31,6±2,9

32,8±3,1

БезКА

26,5±1,1

24,9±0,8**

26±0,8

27,5±1,3

27,1±0,8

26,9±2

ДЛА диаст,

мм рт. ст.

КА

11±1,1

11,2±0,96

10,6±0,87

10,6±1,14

10,7±1,32

10,9±

1,15

БезКА

10±1

9,25±0,77

9,25±0,7

10,1±1

9,75±0,7

11±1,15

ДЛП ср.,

мм рт. ст.

КА

9,2±0,9

9,3±1,1

9,1±1

8,8±1,1

9,1±1,2

9,25±1

БезКА

8,0±0,73

7,9±0,74

7,8±0,53

8±0,71

7,9±0,54

8±0,71


Продолжение табл. 7

Параметр

Группа

Исходные значения

Время после внутривенного введения трамадола, мин

5

15

30

60

120

У И, мл/уд/м2

КА

33,1±2,47

33,25±2,52

33,5±2,59

33,3±2,73

34±2,52

33,6±2,48



БезКА

32,9±2,55

32,7±2,45

33,8±2,84

33,5±2,22

33,3±2,53

32,5±2,4

СИ, л/мин/м2

КА

3±0,18

3,1±0,18

3,1±0,19

3,1±0,21

3,1±0,19

3,2±0,24



Без КА

3,1±0,14

3,2±0,14

3,2±0,15

3,2±0,14

3,1±0,16

3,3±0,21

ОПСС,

КА

1117±115

1145±112

1079±95

1091+104

1047±94

1084±106

Дин сек-1см-5

БезКА

1120±149

1037±113

1011±117

1004±118

1104±155

1015±121

лес,

КА

144±17

155±17**

152±19*

146±21

148±22

140±19

дин сек-1 см-5

БезКА

117±23

100±14

104±14

107±12

107±11

131±26


* Различия в группах, р <0,1; **различия значений между группами считались достоверными (t-критерий Стьюдента) в случае р<0,05.



Рис. 4. Влияние трамадола на показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью и инотропной поддержкой катехоламинами (n= 12)
Важно подчеркнуть, что у больных, имевших нарушения в системе кровообращения, обезболивание трамадолом не влияло на малый круг кровообращения (рис. 5).



Рис. 5. ^ Влияние трамадола на показатели давления в полостях сердца у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью и инфузией катехоламинов
Исходные значения легочного сосудистого сопротивления у пациентов обеих групп не различались (рис. 6). В то же вре­мя нами выявлено (табл.7), что на 5-15 мин ДЛАсист, иЛСС оказались достоверно выше в группе, получавших катехоламины, на 24 и 50% соответственно по сравнению с аналогич­ными показателями в группе больных (р<0,05), не получавших катехоламины. При этом показатели ЛСС в обеих груп­пах оставались в пределах нормы.



Рис. 6. Динамика показателей ЛСС после введения трамадола больным с инфузией КА и без нее. • - пациенты (n= 12) с инфузией КА; О - пациенты (n=8) без КА. * - Различия достоверны по критерию Стыодента (р<0,05) при сравнении показателей между подгруппами
Изучение показателей транспорта кислорода и его потреб­ление не выявило достоверных различий исходных и регист­рируемых в динамике значений. Отсутствие влияния трама­дола на показатели КОС и газового состава артериальной и смешанной венозной крови представлены в табл. 8.

Таким образом изучение показателей гемодинамики и кислородотранспортной функции крови у больных до и после введения трамадола в раннем послеоперационном периоде показало, что трамадол не оказывает значимого влияния на производительность сердца, внутрисердечную гемодинамику, транспорт и потребление кислорода как в целом по группе кардиохирургических больных, так и у пациентов с нарушени­ями в системе кровообращения. Ни одному из больных, полу­чивших трамадол, не потребовалось увеличить дозу инотропных препаратов. Следовательно, трамадол может применять­ся у пациентов с острой сердечной, сердечно-сосудистой не­достаточностью. В то же время следует с осторожностью (под контролем ДЛАср.) назначать трамадол пациентам с повы­шенным давлением в малом круге кровообращения, которым проводится инфузия катехоламинов. У пациентов с гиповолемией во избежание гипотензии наряду с обезболивающей те­рапией трамадолом необходима оптимизация преднагрузки.
Таблица 8.

Сравнительная оценка показателей КОС и газового состава артериальной и смешанной венозной кро­ви после применения трамадола у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью и инотропной поддержкой миокарда катехоламинами и у больных с удовлетворительным состоянием гемодинамики без поддержки КА (М±м)

Параметр

Груп-па

Исходные значения

Время после внутривенного введения трамадола, мин

5

15

30

60

120

Нв, г/л

КА

(n=12)

10,3±0,31

10,2±0,27

10,3±0,24

10,42±0,2

10,5±0,25

10,5±0,29



Без

КА (n=8)

10,6±0,33

10,8±0,26

10,7±0,3

10,7+0,26

10,7±0,26

10,6±0,35

Гематокрит, %

КА

33±0,95

32,1±0,83

32,7±0,77

33,3+0,77

33,3±0,89

33,5±0,71



БезКА

33,5+1,2

34,6±0,91

33,9±1,03

34±0,87

34,4±0,94

33,8±1,2

рН арт.,

КА

7,42±0,017

7,42±0,017

7,43±0,016

7,43±0,017

7,43±0,017

7,43±0,021




БезКА

7,4±0,006

7,39±0,012

7,39±0,011

7,39±0,01

7,39±0,013

7,38±0,012

pgCOg, мм рт.ст.

КА

38±1,7

38,4+1,3

37,8±1

38±1,4

37,5±1,3

38,9±1,5



БезКА

37,5±1,48

38,4±1,42

38,4±1,56

39,2±1,32

38,7±1,5

38,8±1,1

PaOg, мм рт.ст.

КА

145±8,7

144±10

152±9,4

154±9,6

153±9,8

155±11,3



БезКА

129±7,4

131±8

132±9

133±9

134±8

129±8

НвО^ арт. %

КА

98,9±0,08

98,8±0,11

98,9±0,83

98,9±0,08

99±0,02

99±0,093



БезКА

98,9±0,13

98,9±0,13

99

99

99

98,9±0,13

рН вен.



КА

7,4±0,016

7,39±0,018

7,39+0,015

7,4±0,016

7,39±0,017

7,39±0,02

БезКА

7,38±0,012

7,36±0,01

7,3б±0,009

7,36±0,011

7,31±0,045

7,35±0,012

РвСО2

мм рт. ст.

КА

43±2

43±1,5

43±1,4

42±1,7

43±1,5

44±1,5

БезКА

43±2

44±1,6

44±2,1

44±1,7

43±1,7

44±1,2


* Различия значений между группами 1 и 2 считались достоверными (t-критерий Стьюдента) в случае р<0,05 .
Продолжение табл. 8

Параметр

Группа

Исходные значения

Время после внутривенного введения трамадола, мин

5

15

30

60

120

PgO;,, мм рт.ст.

КА

39±1,6

37,8±1,3*

36,9±1,3*

38±1,8

38,5±1,6

37±1,4



БезКА

41±1,3

42,3±1,4

42±1,5

41,7±1,5

41±1,2

40,4±1,3

НвОэВен., %

КА

73±2,5

70±2,3

70±2,4

71±2,6

72+5,5

70±2,4



БезКА

75±1,4

75+1,5

75±1,8

75±1,6

72±1,2

73±1,6

1ПО^, мл/мин/м2

КА

106±10

119±11

118±8

112±8

114±9

122±7



БезКА

104±5

111±8

109±7

111±7

118±7

125±9

ТС пищ.

КА

36,8±0,32

36,8±0,32

36,8±0,3

36,9±0,29

36,9±0,28

37,1±0,23



БезКА

37,1±0,38

37,0±0,36

37,0±0,33

37,0±0,26

37,1±0,23

37,0±0,16


* Различия значений между группами 1 и 2 считались достоверными (t-критерий Стьюдента) в случае р<0,05 .

^ 1.2.4. ОЦЕНКА ПЕРЕНОСИМОСТИ БУПРЕНОРФИНА, БУТОРФАНОЛА, НАЛБУФИНА И ТРАМАДОЛА. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Наиболее часто встречающимся побочным эффектом при применении бупренорфина, буторфанола, налбуфина и мор­фина является седативный, особенно выраженный при внут­ривенном введении. Так, при введении бупренорфина мы от­мечали развитие седативного эффекта у 81 % больных. Выра­женный седативный эффект, а также возможность развития депрессии дыхания при применении бупренорфина ограни­чивает его применение у больных с дыхательной недостаточ­ностью и у пациентов пожилого и старческого возраста.

Наши результаты не противоречат данным J. De Castro et al. (1982), который отмечает развитие седативного эффекта у 70% больных. В то же время наши результаты не подтвержда­ют данные А.В. Dobkin et al. (1977) и R.C. Heel et al. (1979), описавших седативный эффект лишь у 40% больных, а также данные P.S. Вале (1987), отметившего седативный эффект лишь у 7,7%. Н.А. Осипова и соавт. (1992) при применении бупренорфина у онкологических больных отметила повы­шенную сонливость у половины больных.

При применении буторфанола, налбуфина и морфина се­дативный эффект отмечается соответственно у 45, 32 и у 39% больных (табл. 9). По данным литературы, частота развития снотворного эффекта после применения буторфанола варь­ирует от 29 до 76%. В тоже время у 11 % больных при обезбо­ливании этим препаратом может иметь место бессоница (М.Я. Авруцкий, П.В. Смольников, B.C. Ширяев,1994). Налбуфин, по данным литературы, вызывает снотворный эффект у 30-38% пациентов.

Из других побочных эффектов, часто возникающих при вве­дении опиоидов, следует назвать тошноту и рвоту, которые отмечались у 5% больных, получавших налбуфин и морфин, и у 3% больных, получавших бупренорфин (см. табл. 9). По дан­ным литературы, применение налбуфина приводило к возникникновению тошноты, рвоты у 5-9%, потливости — 5%, чувст­ва жара — 4%, головной боли — 1-3% больных (E.Freye, 1987). При парентеральном (особенно быстром внутривен­ном) введении трамадола у 11% больных отмечается появле­ние тошноты и рвоты. Тошнота и рвота, вызванные бупренорфином, по данным большинства авторов, имеют место у 15-20% больных (J. De Castro et al., 1982; F.Campora, et al., 1991). J. Nelles et al. (1995), однако, отмечают, что 49% боль­ных, получавших бупренорфин методом контролируемой па­циентом аналгезии, жаловались на тошноту и рвоту. Р. Steffen et al. (1995) описывают появление тошноты и рвоты при применении бупренорфина у 57% больных. Чувство жара, потли­вость возникают после введения буторфанола и трамадола соответственно у 10 и 13% больных. Эйфория отмечена нами у 3% больных после применения бупренорфина.

По данным R.R. Miller, (1980), налбуфин может вызывать дисфорические явления, галлюцинации, вследствие взаимо­действия с дельта-рецепторами. В наших исследованиях галлю­цинации отмечены у 2,4% больных среднего возраста и у 9% больных — пожилого возраста. Следует заметить, что после введения буторфанола галлюцинации отмечены у 11% боль­ных. Из других нежелательных эффектов (НЭ) бупренорфина следует назвать головокружение, потливость (по 1%), голо­вную боль — 0,5%, эйфорию — 0,3%, галлюцинации — 0,09% (J. De Castro et al., 1982). Аллергических реакций после при­менения исследуемых опиоидных аналгетиков не отмеча­лось.
Таблица 9.

Частота развития нежелательных эффектов, %, вызванных опиоидными аналгетиками, при их рутинном назначении "при болях" у пациентов в послеоперационном периоде

Характер НЭ

Мор­фин 10 мг

Бупренорфин 0,3-0,6мг

Буторфанол 2 мг

Трамадол 50-100мг

Нал­буфин 20 мг

Снотворный

39

81

(8, 40,70)

45

(29, 50,76)





39

(30-38)




Тошнота

(рвота)

5

3(20,57)

-(7,12)

11

5(5,9)











Повышенная

потливость





10(4)

13

-(5)











Чувство жара





10

13

-(4)

Галлюцинации



-(0,1)

11



2-9

Головокружение



-(1)

-(14)

10














Примечание. В скобках указаны данные литературных источников.
^ У больных пожилого возраста при внутривенном примене­нии бупренорфина мы отмечали выраженный снотворный эффект. У 10% пожилых пациентов трамадол, (при введении внутривенно) отменен по их просьбе в связи с развитием не­желательных явлений (рвота, головокружение, задержка ди­уреза и необходимость катетеризации мочевого пузыря). Ни у одного из пациентов, обезболенных трамадолом, не отме­чалось угнетения дыхания. После применения налбуфина у 9% больных пожилого возраста (72 и 87 лет) отмечались гал­люцинации, дезориентация во времени и в пространстве. Все побочные реакции не требовали применения дополнительных медикаментозных препаратов и проходили после от­мены аналгетика. Аллергических реакций отмечено не было.

С целью повышения безопасности больных при передози­ровке опиоидами (отравление, ятрогения) в постнаркозном периоде в случаях появления симптомов угнетения дыхания, сознания необходимо применять антидот — антагонист всех опиоидных рецепторов — налоксон. Последний вводят для полного или частичного устранения депрессии дыхания, вызванного морфином, фентанилом, промедолом, омнопоном. Налоксон может применяться для диагностики при подозре­нии на острую передозировку опиоидами. Важно отметить, что применять налоксон в постнаркозном периоде следует методом титрования. Методика устранения депрессии дыха­ния, вызванного опиоидными аналгетиками в ближайшем послеоперационном периоде, следующая:

• Развести 1 мл (0,04 мг) налоксона в 9 мл физиоло­гического раствора

• Ввести внутривенно 1 мл (0,04 мг) налоксона, получен­ного после разведения физиологическим раствором
^ Контроль дыхания (l-2 мин)

• При необходимости повторить введение 0,04 мг на­локсона (1 мл раствора)

Контроль дыхания (1-2 мин)

• В случае необходимости: вводить налоксон (0,04 мг) каждые 1 -2 мин до восстановления и нор­мализации дыхания

• Провести полный осмотр

Для пролонгирования реверсии дыхания ввести 1 мл (0,4 мг) внутримышечно.
Для устранения угнетения дыхания, вызванного бупренорфином, могут потребоваться высокие дозы налоксона — от 5 до 10 мг, а при недостаточном эффекте — доксопрам или мо­жет возникнуть необходимость в искусственной вентиляции легких.

Показанием к введению налоксона в ближайшем после­операционном периоде являются: брадипноэ (ЧД<10-12 в мин, МВЛ<4,5 л/мин), декомпенсированный ацидоз (рН кро-ви<7,36), гиперкапния (раССХ, >44 мм рт.ст.)

Таким образом следует отметить, что адекватное обезбо­ливание при применении бупренорфина, буторфанола, трамадола, налбуфина и морфина имеет место в среднем у 88, 81, 76, 72 и 78% больных соответственно. Трамадол менее эффективен даже в эквианалгетической дозе по сравнению с бупренорфином. При выраженном болевом синдроме у па­циентов среднего возраста, без сопутствующих заболеваний кардиореспираторной системы целесообразно применять такие аналгетики как бупренорфин, морфин, буторфанол. Вследствие значительного угнетения дыхания и седативного эффекта бупренорфин и морфин следует с особой осторож­ностью применять у больных пожилого возраста. При исполь­зовании бупренорфина у таких пациентов необходим кон­троль функции дыхания, газового состава артериальной кро­ви и в случае необходимости должно быть обеспечено прове­дение ингаляции кислородно-воздушной смесью. При выра­женных болях у пациентов пожилого и старческого возраста, у больных с низкими кардиореспираторными резервами и хроническими обструктивными заболеваниями легких, хро­нической ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, недостаточностью кровообращения, ожирением III-IV степени безопаснее вводить налбуфин или трамадол. При недостаточной эффективности использовать сочетанную обезболивающую терапию с аналгетиками, обла­дающими другим механизмом обезболивания (НПВП).

В послеоперационном периоде налбуфин и трамадол сле­дует использовать преимущественно у пациентов с болевым синдромом средней интенсивности. Незначительное влия­ние налбуфина на легочную вентиляцию, гемодинамику и ме­таболизм дает основание рекомендовать его после опера­ций при болевом синдроме различной интенсивности, у пациентов с потенциальной опасностью угрозы угнетения ды­хания в ближайшем постнаркозном периоде, у больных с ожирением и синдромом сонного апноэ, у пациентов с хро­ническими обструктивными заболеваниями легких при ис­ходно повышенном значении раСО2. Применение налбуфина также показано для купирования болевого приступа у паци­ентов с острым инфарктом миокарда, у пострадавших при травме.

В послеоперационном периоде для обезболивания паци­ентов, которым требуется принудительная искусственная вентиляция легких, рекомендуется применение бупренорфи­на или морфина. В случаях, когда планируется экстубация больного или перевод на спонтанное дыхание (любые режи­мы вспомогательной вентиляции) целесообразно обезболи­вание трамадолом. У пациентов, имеющих в послеоперационном периоде сердечную или сердечно-сосудистую недо­статочность, безопасно применение трамадола.

Изучение эффективности данных аналгетиков в послеопе­рационном периоде, исследование безопасности их приме­нения у больных с высоким риском хирургического вмеша­тельства показало необходимость дифференцированного подхода в выборе того или иного препарата. На основе соб­ственных результатов клинических исследований для оказа­ния экстренной обезболивающей терапии нами были пред­ложены и внедрены в практику бригад скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) Москвы эффективные и безо­пасные аналгетики: трамадол, налбуфин, бупренорфин. Эти рекомендации могут быть использованы и в практике меди­цины катастроф.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Похожие:

Фармакотерапия острой боли iconУважаемый Владимир Владимирович!
Я обращаюсь к вам по экстренному вопросу, не терпящему отлагательств. Речь идет о боли — мучительной, острой боли, которую сегодня...
Фармакотерапия острой боли iconТупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, не приносящая...
Отмечает распространение болей в область правого плеча, грудной клетки и шеи. Периодически боли резкие, колющие. Металлический вкус...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия энтероколитов. Фармакотерапия панкреатитов
Энтерит – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия болевого синдрома
При соматогенных болях применяются средства, блокирующие периферическую болевую импульсацию – нестероидные противовоспалительные...
Фармакотерапия острой боли iconВизуальная аналоговая шкала боли
Сделайте на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой Вами в данный момент боли
Фармакотерапия острой боли iconПсихологи в области телесноориентированной терапии видят четкую взаимосвязь...
Головные боли в области лба они ассоциируют с проблемами выбора и принятия решений. Боли в висках связаны с хроническим напряжением...
Фармакотерапия острой боли iconНоющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие...
Мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На...
Фармакотерапия острой боли iconФио чертков Альберт Яковлевич
Боли в области 5 пальца правой стопы, не иррадиирущею, в ночное время усиливается, имеет постоянный характер, по силе умеренная,...
Фармакотерапия острой боли icon6. Дата поступления в клинику: 22. 02. 97г
Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку,...
Фармакотерапия острой боли iconВ Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин гинекологические...
Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин — гинекологические заболевания. Менструации, боли. Роды, абор-ты, беременности....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница