Фармакотерапия острой боли


НазваниеФармакотерапия острой боли
страница9/15
Дата публикации24.03.2013
Размер2.52 Mb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   15

Рис 9 ^ Динамика интенсивности болевого синдрома (покой, дви­жение) при КПО морфином: 1- бoль при движeнияx; 2-боль в покое: * достоверность различий (t-test Стьюдента, р<0,01) no срав­нению с первоначальными значениями.
В течение всего периода проведения КПО (1-6 сут) паци­енты практически были лишены болевых ощущении в покое, а при активизации - болевой синдром носил тупой, терпи­мый характер, что позволяло откашливать мокроту, прово­ди ь дательную гимнастику. Оценка потребления морфина v оперированных пациентов в различные сроки послеоперационного периода показала его широкую вариабельность (рис 10) Заслуживающим внимания представляем тот факт что в первые сутки и особенно в первые часы начала КПО потребность в аналгетике, в частности морфине, значи­тельно превышала стандартно рекомендуемые дозы.

В первые 4 часа проведения КПО доза 10 мг морфина (стандартная разовая доза) оказалась достаточной только у 41% больных. У 42% больных для достижения адекватного обезболивания требовалась доза в 2-2,5 раза превышающая стандартную, а у 17% больных - в 1,5 раза.


Рис. 10. Потребление морфина пациентами, % к стандартным до­зам в различные сроки проведения КПО.
За первые 4 часа проведения КПО у 59% пациентов по­требление морфина составило почти 50% суточной дозы препарата. У 15% больных с адекватным эффектом обезбо­ливания — в течение первых 4-10 (6,5±2,5 час) часов, КПО морфином было приостановлено из-за превышения за 4-х часовой интервал времени максимально допустимой до­зы, которая у них составила 28±9 мг. В течение первых суток потребление морфина более 60 мг/сут отмечено у 12% паци­ентов, 41 -59 мг — у 30%, менее 40 мг/сут — у 43% больных. В среднем по группе суточная доза морфина составила 42+4 мг.

Таким образом в послеоперационном периоде рутинно на­значаемая врачами доза (средняя суточная) морфина оказы­вается достаточной у 43% больных. У 42% больных необходи­мая для адекватного обезболивания доза оказалась в 1,5-2,5 раза (с учетом массы тела) превышающей стандартную. В последующие сутки расход морфина значительно снижается и составляет 10-30 мг/сут. Вследствие неадекватного обез­боливания морфин был отменен у 9% больных, а у 6% — в связи с возникновением нежелательных явлений. Не обнаружено существенных различий в потреблении морфина в первые сутки после операции (рис. 11) в зависимости от ис­ходной интенсивности болевого синдрома (легкая, умерен­ная, сильная или невыносимая боль).



Рис. 11. Потребление морфина (М±6) в зависимости от исходной интенсивности болевого синдрома в первые сутки проведения КПО
Нежелательные явления при КПО морфином отмечены у 30% больных. Средний выраженный снотворный эффект воз­никает у 18% больных (см. далее в табл. 21). Ни у одного больного мы не наблюдали апноэ и не возникло необходимо­сти в проведении вспомогательной вентиляции легких, вве­дении антидота (налоксона). КПО морфином было прекраще­но у двоих больных из-за развившегося выраженного сно­творного эффекта и нарушения эвакуации мокроты из трахеи и бронхов. Пациентам была выполнена санационная ФБС с удалением значительного количества гнойного секрета. За­труднение мочеиспускания с необходимостью катетериза­ции мочевого пузыря зарегистрировано у 12%, кожный зуду 3% больных.

При проведении КПО морфином восстановление пери­стальтики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов, оперированных на органах брюшной полости, в среднем от­мечено на 3±0,2 сут и расценивалось как обычное течение послеоперационного периода. В то же время В.К. Stanley, M.J. None, С. Gilliland et al. (1993) приводят данные о том, что после простатэктомии КПО наркотическими аналгетиками удлиняет на одни сутки время восстановление перистальтики ЖКТ по сравнению со стандартным внутримышечным введе­нием. На наш взгляд, это различие может объясняться не­сколькими причинами: объемом оперативного вмешательст­ва, течением послеоперационного периода, интенсивностью боли, особенно в первые сутки после операции, введением больших доз опиоидных аналгетиков при проведении КПО.

^ При КПО промедолом у 18% больных, по нашим данным, возникает необходимость в его отмене в связи с неэффек­тивностью и нежелательными явлениями. У остальных 82% имеет место адекватное обезболивание (18% — удовлетво­рительное, 64% — хорошее), при интенсивности боли в сред­нем в покое 1,5±0,2, при активизации — 2,4±0,1 балла (см. табл. 18). Исходная интенсивность боли в группе КПО проме­долом была ниже (р<0,01), чем в группе с морфином. Это связано с попытками более раннего начала проведения КПО в послеоперационном периоде у пациентов на фоне отсутст­вия болей в покое или их слабой интенсивности. В этих слу­чаях КПО может осуществляться без введения начальной до­зы. Хотя потребление промедола в среднем в течение первых 4 час проведения КПО соответствовало стандартно рекомен­дуемой дозе, в то же время в наших исследованиях разовая доза промедола 20 мг оказалась достаточной только у 35% больных. У остальных 47% больных расход промедола за этот период составил более 20 мг.



Рис. 12. Динамика потребления промедола, суточные дозы, в 1—3 сутки применения КПО (М±8); (* различия достоверны р<0,01 по сравнению с первыми сутками)
В течение первых суток у 41% больных потребление про­медола составило более 100 мг, в том числе у 24% — более 120 мг. В последующие сутки доза промедола достоверно снижается (рис.12).

Таким образом КПО является методом, обеспечивающим возможность пациенту не только подбирать индивидуальную дозировку, но и изменять ее в течение всего периода обезбо­ливания. Нежелательные эффекты имеют место при исполь­зовании промедола у 41% больных, в том числе: головокружение — у 18, тошнота и рвота — у 12, выраженное снотвор­ное действие — у 12, задержка мочеиспускания и дисфория по 6% больных (см. далее в табл. 21). Среди всех больных, получавших опиоиды методом КПО (n=215), единственный случай, связанный с угнетением дыхания и потребовавший введения налоксона гидрохлорида, возник в группе, где обезболивали промедолом.

Клинический пример. Больному Л., и/б № 346357, 79 лет, вес 63 кг 09.11.96 выполнена операция: экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой. В первые сутки при удовлетворительных показателях дыхания был экстубирован. Через 22 час после поступления из операционной пациенту в связи с умеренными болями в покое (ВАШ — 4 балла) и при движениях (ВАШ — 6 баллов) налажено КПО промедолом. Введение промедола осуществлялось в режиме "по требованию", при этом БД составила 3 мг, локаут интервал 5 мин, максимально допустимая доза за 4-х часовой интервал времени — 45 мг. Потребление в течение первых 4 час проведения КПО — 27 мг. На этом фоне интенсивность болей в покое практически отсутствовала, при активизации оценивалась как умеренная (ВАШ — 5 баллов). Потребление промедола в течение первых суток проведения КПО составило 136 мг. В связи с отмеченным реактивным панкреатитом боль усилилась. В течение последующих 12 часов пациент еще ввел 70 мг проме­дола. В этот период отмечен выраженный снотворный эффект и брадипноэ (4-6 дыханий в мин). Пациент слабо реагировал на команды. КПО промедо­лом прекращено. Введение налоксона 2 мг практически "на игле" устранило заторможенность сознания, отмечено восстановление дыхания. В дальней­шем — обезболивание трамадолом в сочетании с баралгином. На 6 после­операционные сутки переведен в хирургическое отделение. При ретроспек­тивном анализе можно выделить следующие причины и факторы, повлияв­шие на возникновение угнетения дыхания: возраст пациента — 79 лет, несо­мненно, выбор аналгетика должен был быть сделан в пользу трамадола или налбуфина; завышены болюсная доза (3 мг) и максимально допустимая до­за за 4-х часовой интервал времени (45 мг). Общее потребление промедола в течение 36 час проведения КПО составило 206 мг; у пациента имелась гиповолемия и гипоальбуминемия. Несмотря на выраженный болевой синд­ром (помимо болей в операционной ране у пациента отмечен реактивный панкреатит) тактика "наращивания" дозы промедола была неверной. Оправ­данной являлась сочетанная терапия боли — назначение кеторолака или баралгина (планово) с трамадолом или налбуфином.



Рис. 13. Характер развития нежелательных явлений в зависимости от кумулятивной дозы промедола на 2 сут проведения КПО
По нашим данным, оценка характера и выраженности не­желательных явлений в зависимости от суточной дозы про­медола показала, что у 86% больных с развившимися неже­лательными явлениями суточная доза промедола превышала 100 мг (рис.13). Отсюда следует, что промедол, оставаясь хо­рошим аналгетическим средством, у больных с острой болью может применяться в суточной дозе не более 100 мг. Даль­нейшее повышение дозы делает его далеко небезопасным аналгетиком.

У пациентов пожилого возраста, с сопутствующими хрони­ческими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), в случаях сильной боли повышение дозы промедола более 100 мг/сут усиливает риск развития нежелательных явлений (угнетение дыхания, выраженное снотворное действие, за­держка диуреза). В этих случаях требованием к продолже­нию КПО промедолом служит его сочетанное применение с аналгетиками, обладающими другим механизмом действия (баралгин, кеторолак).

На рис. 14 показано, что назначение кеторолака различны­ми методами отчетливо приводило к снижению потребления промедола в первые сутки послеоперационного периода. Если потребность в промедоле методом КПО составляла 93±9 мг, то в случаях его сочетания с кеторолаком — от 35 до 40 мг. При этом эффективность обезболивания при монотерапии промедолом и его сочетанием применении с кеторолаком была одинаковой.



Рис. 14. Потребление промедола, мг/сут, в 1—2 послеоперацион­ные сутки в зависимости от характера обезболивающей терапии — монотерапия промедолом (КПО) или в сочетании с кеторолаком.
^ При применении КПО пиритрамидом (дипидолор) интен­сивность болевого синдрома у больных в покое и при активи­зации составила соответственно 2,3±0,2 и 2,9+0,2 балла (см. табл. 18). Хорошее обезболивание имело место в 79% случа­ев, удовлетворительное — в 16%. Сравнение средних значе­ний адекватности обезболивания (в баллах) не выявило до­стоверных различий при обезболивании пиритрамидом и морфином (см. табл. 18).

Потребление пиритрамида в первые 4 часа после начала КПО и в течение первых суток, так же как и с применением других аналгетиков, сильно варьировало — от 40 до 95 мг (в среднем в первые сутки — 66 ±5 мг). В первые 4 часа обез­боливания 50% больным требовалась доза пиритрамида, превышающая его разовую стандартную дозу — 15 мг. В пер­вые сутки 47% больным требовалась доза, превышающая стандартную суточную — 60 мг. Необходимость в дополнительном введении аналгетиков отмечена у 11% больных. Средней выраженности снотворный эффект имел место у 17% больных. В целом по группе нежелательные явления возникли у 21% больных: затруднение мочеиспускания (с не­обходимостью катетеризации мочевого пузыря) — у 11, пот­ливость — у 6 % больных. Сроки появления перистальтичес­ких шумов ЖКТ в данной группе достоверно не отличались от таковых в группе, где обезболивали морфином.



Рис. 15. Сравнительная оценка качества обезболивания различны­ми аналгетиками
Таким образом КПО с применением пиритрамида приводит в целом к развитию адекватного обезболивания у 95% опери­рованных больных. При этом частота хороших результатов со­ставляет 79%, а нежелательных явлений — 21% (рис.15). Из рис. 15 следует, что более половины больных оценивают обезболивание морфином и промедолом как "хорошее", но при этом высок риск развития нежелательных явлений — 30 и 42% соответственно. Следовательно, для достижения хоро­ших результатов обезболивания тактика повышения дозы морфина или промедола не приемлема. Еще в большей степени данный вывод относится к таким аналгетикам, как бупренорфин и буторфанол (см. рис.15). В отличие от этих аналге­тиков пиритрамид обладает лучшим соотношением хороших результатов обезболивания и нежелательных явлений — 3,7. Подобный показатель для морфина составил 1,7 , а промедо­ла — 1,6 . Из этого следует, что для улучшения обезболивания пиритрамидом возможно повышение при необходимости его суточной дозы в 1,5-1,6 раза. При необходимости использо­вания морфина или промедола в дозах, превышающих макси­мальную суточную, наоборот, следует придерживаться такти­ки комбинированного применения обезболивающих средств с другим механизмом действия (кеторолак), а не дальнейше­го повышения дозы опиоидных препаратов.

Таким образом, частота нежелательных явлений при ис­пользовании метода КПО во многом определяется выбран­ным аналгетиком и его потреблением в течение суток. Как по­казывают наши результаты, не для всех аналгетиков логична тактика повышения суточной дозы даже на 50%: для одних — характерен эффект "потолка" обезболивающей активности (налбуфин, буторфанол), для других — значительно возраста­ет вероятность развития опасных побочных эффектов (промедол, морфин, бупренорфин). Именно в этих случаях необ­ходимо применять КПО с комбинированным введением опиоидов и аналгетическими средствами других групп (НПВП).

^ Применение бупренорфина для КПО (см. табл. 17) — средний возраст 50±3 лет, обеспечивает адекватное обезбо­ливание, по нашим данным, у 95% больных, при этом хоро­ший эффект достигнут у 77% больных. Интенсивность боли в начале проведения КПО в этой группе составила 2,3±0,1 бал­ла в покое и 2,9+0,1 — при умеренной физической нагрузке (см. табл. 18). С введением начальной дозы и в дальнейшем интенсивность болевого синдрома достоверно снижалась до 0,8±0,1 и 1,6±0,1 балла соответственно. Длительность про­ведения КПО в среднем составила 50±7 час.

Динамика интенсивности болевого синдрома и все харак­теристики параметров введения бупренорфина приведены в табл. 17, 18. Потребление бупренорфина в первые 4 часа со­ставило 0,36±0,03 мг, а в течение суток 1,14±0,08 мг. В даль­нейшем (2, 3 сутки) потребление бупренорфина достоверно (р<0,05) снижалось соответственно до 0,73±0,36 и 0,41 ±0,19. Аналогично группам больных, у которых для КПО применяли морфин и промедол, потребление бупренорфина в первые 4 часа проведения КПО у 12 больных (55%) превышало разовую дозу 0,3 мг. Иными словами, более половине больных к 4-му часу обезболивания требуется повторная доза аналгетика.

Суточная доза бупренорфина варьирует согласно индивиду­альным потребностям каждого пациента — от 0,6 мг (2 ампу­лы) до 1,5 мг (5 ампул), при этом у 45% больных (почти каждо­му второму!) требуется доза, превышающая максимальную рекомендуемую суточную дозу 1,2 мг.

Нежелательные явления наблюдались у 55% пациентов (см. далее в табл. 21). Средней и выраженной степени сно­творный эффект отмечен у 32% пациентов, при этом у 14% возникает необходимость в проведении санационной ФБС. На затрудненное мочеиспускание жаловались 14% больных, которым потребовалась катетеризация мочевого пузыря. Ре­же (табл. 21) наблюдались головокружение (8%), тошнота или рвота (8%), повышенная потливость (4%), гипотензия (4%), дисфория (4%). Ни в одном из случаев состояние боль­ного не потребовало проведения интенсивной терапии. По­явление перистальтических шумов ЖКТ отмечено в целом по группе на 2,5±0,3 сут. КПО бупренорфином не удлиняло вре­мени нахождения пациента в ОИТР по сравнению с группой больных, которых обезболивали морфином (2,9±0,6 сут).

^ КПО трамадолом обеспечивает адекватное обезболива­ние у 90% больных, оперированных на органах брюшной по­лости, грудной клетке, трахее и бронхах, на магистральных сосудах. У 7% больных аналгетик был отменен в связи с не­эффективностью, у 3% - по причине побочного действия (сильная тошнота и рвота). Длительность использования КПО по группе составила в среднем ^8±5 час. Результаты, оцениваемые как "хорошо", имели место у 62% больных. По­скольку ранее нами была показана безопасность примене­ния трамадола у пациентов различных групп (пожилой воз­раст, с нарушениями в системе кровообращения), мы сочли логичным использовать его в качестве аналгетика для КПО у пациентов пожилого возраста (средний возраст 67±2 лет) со средними по интенсивности болями. В группе больных, ко­торым проводилось КПО морфином средний возраст соста­вил 46±2 года (р<0,01; табл. 17). По мере внедрения метода КПО мы стремились как можно раньше начинать обезболи­вающую терапию, не дожидаясь появления сильных и очень сильных болей. Этим объясняется тот факт, что в группе больных, которым применялось КПО трамадолом, интенсив­ность боли в покое составила 1,7±0,1 балла, т.е. ниже, чем в группе пациентов с КПО морфином. В то же время при дви­жениях, откашливаний боль была сравнимой в обеих группах (см.табл.18).

КПО трамадолом в первые сутки снижало интенсивность болевого синдрома, оцениваемого в покое и при активиза­ции — 0,3±0,1 и 1,7±0,1 балла соответственно (см. табл. 18). Потребление трамадола в первые 4 часа после начала КПО в среднем по группе составило 136±20 мг, при этом доза ана­лгетика выше 100 мг имела место у 55% больных, в том чис­ле у 24% она была более 150 мг. В первые сутки проведения КПО потребление трамадола составило в среднем по группе 462±40 мг, при этом у 59% пациентов требовалась доза, пре­вышающая стандартно рекомендуемую — 400 мг, и у 24% — требовалось доза 600 мг и выше. Максимальная доза в наших наблюдениях составила 900 мг). В последующие сутки доза снижалась почти в 2 раза.

Нежелательные явления отмечены у 38% пациентов (табл. 21), в том числе у одного трамадол был отменен вследствие выраженной тошноты и рвоты, особенно при введении на­чальной дозы 40 мг. В этой связи важной функцией перфузора, применяемого для КПО, является скорость введения на­чальной и болюсной доз, благодаря чему можно избежать развития подобных побочных эффектов, что повышает безо­пасность и эффективность методики КПО.

Наиболее часто возникающими нежелательными явления­ми у больных были тошнота 24% и рвота 7%. Головокружение отмечено у 10%, головная боль, жар имели место у 3% боль­ных. Двоим пациентам после экстирпации и пластики пищево­да потребовалось проведение ФБС в связи с выраженным гнойным трахеобронхитом и невозможностью откашлять мок­роту, хотя при этом отмечены удовлетворительная и хорошая оценки обезболивания.
Таблица 19.

Частота развития нежелательных эффектов (НЭ) в зависимости от суточной дозы трамадола, %, М±8

Пациенты

Средняя суточная доза 280±70 мг

Средняя суточная доза 587± 172 мг

Без нежелательных

явлений, %

24

38

С нежелательными

явлениями, %

17

21

Всего

41

59


Отчетливой взаимосвязи между суточной дозой трамадола и частотой развития нежелательных явлений отмечено не бы­ло (табл. 19). КПО трамадолом не удлиняло время пребывания пациентов в ОИТР по сравнению с таковым в группе больных, у которых обезболивание проводилось морфином и составило в среднем 2,9±0,4 сутки

Таким образом, КПО трамадолом является эффективным и безопасным методом, который можно рекомендовать паци­ентам пожилого и старческого возраста, с болевым синдро­мом средней интенсивности. Наиболее правильной является тактика раннего начала проведения КПО. На наш взгляд, эф­фективная разовая доза трамадола — 150 мг, ее следует вво­дить дробно, применяя метод КПО. Рутинное назначение в раннем послеоперационном периоде одномоментного вве­дения дозы 150 мг (внутривенно, внутримышечно) может привести к росту нежелательных явлений и снизить эффек­тивность проводимой терапии. Суточная доза трамадола при КПО в раннем послеоперационном периоде, по нашим наблюдениям, может превышать стандартную в 1,5-2 раза.

^ Опыт применения КПО налбуфином — 65 пациентов, опе­рированных в основном на органах брюшной полости (71%), легких и бронхах (9%), на сердце и магистральных сосудах (11%). Начальная доза налбуфина составила 10-15 мг, БД— 3-4 мг, ЛИ — 5 мин, максимальная 4-х часовая доза состави­ла 40 мг (см. табл. 17). Обезболивание налбуфином оказа­лось эффективным у 83% больных, в том числе у 42% — хоро­шее и отличное, у 41% — удовлетворительное. Необходи­мость в дополнительном введении аналгетиков (баралгин, кеторолак) отмечена у 25% больных. Динамика интенсивнос­ти болевого синдрома и все характеристики параметров введения налбуфина приведены в табл. 17, 18.

На рис.16 показана широкая вариабельность потребления налбуфина при проведении КПО. В первые сутки обезболи­вания у 58% больных потребовалась доза, превышающая ре­комендуемую — 100 мг.

Потребление налбуфина в первые 4 часа и за 1 сутки прове­дения КПО в среднем по группе составило 27±2 мг и 102+7 мг соответственно (см. рис. 16). В последующие сутки потреб­ность в налбуфине снижалась и на 2 и 3 сутки после операции была ниже, чем в первые сутки проведения КПО. Нежелатель­ные явления отмечены у 25% пациентов, у двоих больных КПО налбуфином прекращено из-за развития дисфории, галлюцинаций, возбуждения. Снотворное действие, потливость на­блюдались у 8% пациентов. Жар, головокружение, тошнота зарегистрированы у 3% пациентов, чувство онемения паль­цев рук, холодность кожных покровов имели место у одного пациента (см. далее в табл. 21).

Рис. 16. Динамика потребления налбуфина (суточные дозы) при применении КПО (М±сигма; * различия достоверны р<0,05 по сравне­нию с первыми сутками)
В послеоперационном периоде налбуфин для КПО следует назначать пациентам пожилого возраста, с умеренным боле­вым синдромом, с хроническими обструктивными заболева­ниями легких, больным, у которых имеется риск развития уг­нетения дыхания.

^ КПО буторфанолом применяли у пациентов, из которых 92% были оперированы по поводу заболеваний органов брюшной полости. В первые сутки проведения КПО эффек­тивность буторфанола в целом по группе составила 85%, в том числе у 62% — хорошие, у 23% — удовлетворитель­ные результаты обезболивания. В течение всего периода проведения КПО (36±8 час) буторфанол был эффективен у 77% больных, у 15% — имело место неудовлетворительное обезболивание, несмотря на введение высоких доз — до 11 мг за 9 час. У одного пациента буторфанол отменен из-за дисфории, головокружения, потливости, тахикардии. Интен­сивность боли в покое и при активизации составила 1,8±0,2 и 3±0,2 балла соответственно. Интенсивность болевого синд­рома, оцениваемого у пациента в покое, в данной группе бы­ла ниже, чем в группе с морфином, составив соответственно 1,8±0,2 и 2,4±0,2 балла; (р<0,01).

Оценка потребления буторфанола показала (см. табл. 18), что в первые 4 часа после начала проведения КПО больным в среднем требуется 2,6±0,5 мг, в 1-2сут—9,1±1,4 и 6,2+1,1 мг соответственно. Важно отметить, что за 4-х часовой период разовая доза проведения КПО буторфанолом 2 мг оказалась достаточной только у 38% больных. Остальным больным тре­бовалась доза, в 1,5-3 раза превышающая стандартную. В те­чение суток 36% больным для достижения адекватного обез­боливания требовалось 12,5-16 мг, что превышает стандарт­но рекомендуемую — 12 мг. В последующие сутки отмечено снижение потребления препарата, что объясняется достиже­нием в организме его эффективной концентрации и снижени­ем болевого синдрома. Нежелательные явления имели место у 61% больных: среднее или выраженное снотворное дейст­вие, задержка мочеиспускания, дисфория, головокружение, потливость (табл. 21).

Полученные данные указывают на то, что буторфанол мо­жет применяться в качестве аналгетика для КПО при сильных болях, у пациентов молодого возраста, при отсутствии нару­шений в системах кровообращения и дыхания. Высокая час­тота нежелательных явлений (седация, задержка диуреза, дисфория), необходимость введения максимальных доз ана­лгетика в первые сутки обезболивания диктуют необходи­мость назначения аналгетиков с другим механизмом дейст­вия (НПВП, пропацетамол, метамизол).

В послеоперационном периоде КПО является эффектив­ным методом, обеспечивающим согласно индивидуальным потребностям адекватное обезболивание у 82-95% (в сред­нем у 89%) больных в зависимости от применяемого аналге­тика. Из представленных ранее данных следует, что расход аналгетиков вариабелен, зависит от многих факторов: индивидуальной чувствительности, сочетанного применения с другими аналгетиками, времени, прошедшего после опера­ции. Наибольшее потребление любого из аналгетиков отме­чается в первые сутки после операции, при этом далеко не всем пациентам достаточны стандартно рекомендуемые до­зы. В табл. 20 дано сравнение потребности в различных опиоидных аналгетиках в первые сутки проведения КПО и реко­мендуемые стандартные дозы.

Как видно из табл.20, в первые послеоперационные сутки 36-59% больных стандартно рекомендуемые дозы недоста­точны для обеспечения адекватного обезболивания. Для адекватной аналгезии в покое и при активизации пациентам могут требоваться дозы аналгетиков в 1,5-2,5 раза больше стандартно рекомендуемых. Таким образом мы согласны с мнением Н. Kehlet (1988) о том, что одной из причин неэф­фективного рутинного обезболивания является применение стандартных доз. Это подтверждают данные H.J. McQuay et al. (1991), согласно которым 15 % пациентов для адекватного обезболивания требуется доза аналгетика в 3 раза превыша­ющая среднюю.
Таблица 20. Среднее потребление опиоидных аналгетиков при проведении КПО в первые послеоперационные сутки

Аналгетик


Средний суточ­ный расход анал­гетика методом КПО, мг(М±5)

Стандартная

суточная

доза, мг

% общего числа

больных по группам,

у которых суточная доза

меньше

стандартной

больше

стандартной

Морфин

42±18

40

43

42

Бупренорфин

1,14±0,37

1,2

55

45

Пиритрамид

66±18

60

53

47

Промедол

93±38

100

41

41

Трамадол

462±206

400

41

59

Налбуфин

102±41

100

42

58

Буторфанол

9,1±4,6

12

64

36



Причину назначения аналгетиков в недостаточных дозиров­ках Н. Kehlet (1988) видит в чрезмерной боязни врачей разви­тия привыкания или других побочных эффектах (К. Sriwatankul, O.F. Weis, et al., 1983). В то же время на основании исследова­ния, проведенного на большом количестве больных, М. Angell (1982) утверждает, что частота развития зависимости у паци­ентов, получавших опиоиды для лечения послеоперационного болевого синдрома, составляет менее 0,1%, поскольку прист­растие и зависимость развиваются только тогда, когда опиои­ды применяются пациентами, не испытывающими боль. В ра­ботах Е. Freye (1995) также подчеркивается, что при использо­вании опиоидных аналгетиков для лечения болевого синдро­ма, когда организм нуждается в активации регуляции болево­го восприятия, риск развития пристрастия и зависимости зна­чительно снижен. В этих же работах подчеркивается, что в на­стоящее время отсутствуют данные о том, что послеопераци­онное обезболивание опиоидами может приводить к развитию пристрастия и зависимости. Значительный мировой опыт применения метода КПО свидетельствует лишь о теоретичес­ком существовании проблемы привыкания и зависимости. Мы не встретили публикаций, показывающих возникновение зави­симости к опиатам после применения КПО.

Анализ многочисленных данных литературы о послеопера­ционном обезболивании позволяет сделать вывод о том, что одним из наиболее существенных факторов, лимитирующих подбор индивидуальной дозировки, является неадекватная оценка врачом или медсестрой интенсивности болей и в со­ответствии с этим назначение аналгетика в той или иной дозе.

Предсказание болевой чувствительности конкретного паци­ента представляет сложную и часто неразрешимую задачу (К.A. Lehmann, 1991). Такие параметры как возраст, пол, вид анестезии, характер и продолжительность операции лишь от­части определяют интенсивность болевого синдрома в после­операционном периоде. Степень аналгезирующего действия обезболивающих средств может широко варьировать не толь­ко у разных людей, но и у одного и того же человека в разное время суток. Многочисленные психологические факторы, лич­ностные особенности и предыдущий опыт пациента в отноше­нии применения обезболивающих препаратов, а также слож­ность практического определения интенсивности болевого синдрома затрудняют выбор оптимальной дозы аналгетика.

Данные литературы и наш опыт показывают, что не сущест­вует четкой взаимосвязи между дозой вводимого аналгетика и его эффективностью. В литературе описаны случаи, когда пациентам после массивных оперативных вмешательств не требовалось применение аналгетиков (В. Roe, 1963; H.J. McQuayetal., 1982). Имеют место также ситуации, когда больным после относительно "небольших" операций требо­вались опиоидные аналгетики в дозах, превышающих в не­сколько раз стандартные (D.A. Graves et al., 1984). Одна из возможных причин этого— индивидуальная чувствитель­ность пациентов к опиоидным аналгетикам, которая может весьма варьировать — от полной аналгезии до отсутствия эффекта (Н.А. Осипова, 1988). Другая — широкая вариабель­ность фармакодинамики опиоидных аналгетиков, и как след­ствие этого формирование различных кривых "доза — ответ" (К. L Austin et al., 1980; D.A. Graves et al., 1985).

Очевидно, что при введении аналгетика по стандартной схеме в дозах, превышающих суточную в 1,5 раза и более, высока вероятность развития нежелательных явлений. В то же время доказана эффективность обезболивания "малы­ми", но частыми дозами. КПО обеспечивает введение ана­лгетика методом титрования дозы. По данным зарубежных авторов, КПО обеспечивает более стабильную концентрацию аналгетика в плазме крови (рис. 17). Определяя у больных пожилого возраста концентрацию морфина в плазме крови при внутримышечном введении по "показаниям" и при внутривенном КПО в течение первых послеоперационных суток, А.М. Egbert (1990) показывает, что при последнем методе, ко­лебания морфина в крови менее значимы. В результате ле­гочные осложнения, заторможенность при внутримышечном введении морфина отмечались соответственно у 10% и 18% больных. В группе, где КПО проводилось морфином, легочные осложнения отсутствовали, а заторможенность имела место у 2,3% больных.



Рис. 17. Изменение содержания аналгетика в крови в зависимости от метода обезболивания (по R.C. Rue et al., 1996). Т — указаны внутримышечные инъекции аналгетика
Очевидно, что при применении обычного способа обезбо­ливания, назначаемого врачом "по показаниям", интенсив­ность боли изменяется волнообразно, и пик приходится на момент обращения пациента к медицинскому персоналу с просьбой сделать "обезболиващее" (рис. 17). Преимущество КПО как более безопасного метода по сравнению с рутинным назначением аналгетика особенно заметно в ближайшие ча­сы после поступления пациента из операционной, когда у него боль отсутствует или слабая по интенсивности. В этих случаях на фоне остаточного действия аналгетиков или анестетиков, используемых интраоперационно, введение стан­дартных доз морфиноподобных обезболивающих средств представляет определенную опасность и неоправданно. Больному целесообразнее предложить КПО, при этом на­чальная доза не вводится. По мере нарастания боли пациент самостоятельно, посредством нажатия кнопки пульта, титру­ет БД аналгетика до достижения эффекта.

Результаты наших исследований по оценке эффективнос­ти КПО в зависимости от интенсивности болевого синдрома показывают, что обезболивание необходимо начинать как можно раньше. При начале КПО на фоне отсутствия или лег­ких болей (в покое) хорошие результаты имеют место на 31 % чаще, чем при сильных болях (chi-квадрат, р<0,004). Неадекватное обезболивание зарегистрировано нами у 18% боль­ных, у которых КПО начинали на фоне сильных или невыноси­мых болей. В то же время при применении КПО на фоне от­сутствия или слабых болей неадекватное обезболивание от­мечается реже — у 3% больных (chi-квадрат, р<0,05).

Другим важным преимуществом КПО по сравнению с об­щепринятым является быстрое достижение эффекта, сокра­щение времени, в течение которого пациент находится без обезболивания, поскольку нажатие на кнопку ведет к немед­ленному внутривенному введению. Эффект наступает через 2, 10, 15 мин в зависимости от фармакокинетических свойств выбранного аналгетика. Далее интенсивность боли контро­лируется индивидуально пациентом. При недостаточном снижении боли им повторно согласно установленному ЛИ вводится последующая БД. В наших наблюдениях практичес­ки все пациенты указывали на такое преимущество. К подобному же выводу приходят большинство зарубежных ав­торов. Так, М.Т. Kluger, H. Owen (1990), описывая преимуще­ства данного метода, выделяют возможность достижения быстрого эффекта. D.E. Kenady et al. (1992), сравнивая эф­фективность КПО и стандартного внутримышечного назначе­ния морфина у 55 больных после холецистэктомии, приходят к выводу, что при КПО наряду со значимым снижением боли пациенты меньшую часть времени испытывали боль. По дли­тельности периода госпитализации, по расходу морфина су­щественных различий между группами больных не выявлено.

Принцип работы с КПО легко усваивается пациентами и 87% предпочитают его рутинному назначению "при болях".

По данным К.A. Lehmann (1991), из 1334 пациентов, получав­ших различные аналгетики, 74,4 % предпочли КПО обычной обезболивающей терапии, которую они получали ранее, 56% — выразили желание о продолжении КПО после окончания исследования и лишь 9,6% больных предпочли обычное обезболивание. М. Harmer, M. Rosen, M.D. Vickerss (1985) приводят данные о том, что 96% пациентов предпочитают КПО традиционному назначению аналгетиков. J.C. Ballantyne et al. (1993), проводя сравнительный анализ эффективности назначенного аналгетика внутримышечно "по требованию" и КПО у 787 оперированных больных, показали более высокую эффективность последнего метода.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   15

Похожие:

Фармакотерапия острой боли iconУважаемый Владимир Владимирович!
Я обращаюсь к вам по экстренному вопросу, не терпящему отлагательств. Речь идет о боли — мучительной, острой боли, которую сегодня...
Фармакотерапия острой боли iconТупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, не приносящая...
Отмечает распространение болей в область правого плеча, грудной клетки и шеи. Периодически боли резкие, колющие. Металлический вкус...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия энтероколитов. Фармакотерапия панкреатитов
Энтерит – это полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется нарушением кишечного пищеварения и всасывания, обусловленным...
Фармакотерапия острой боли iconФармакотерапия болевого синдрома
При соматогенных болях применяются средства, блокирующие периферическую болевую импульсацию – нестероидные противовоспалительные...
Фармакотерапия острой боли iconВизуальная аналоговая шкала боли
Сделайте на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой Вами в данный момент боли
Фармакотерапия острой боли iconПсихологи в области телесноориентированной терапии видят четкую взаимосвязь...
Головные боли в области лба они ассоциируют с проблемами выбора и принятия решений. Боли в висках связаны с хроническим напряжением...
Фармакотерапия острой боли iconНоющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие...
Мес., когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На...
Фармакотерапия острой боли iconФио чертков Альберт Яковлевич
Боли в области 5 пальца правой стопы, не иррадиирущею, в ночное время усиливается, имеет постоянный характер, по силе умеренная,...
Фармакотерапия острой боли icon6. Дата поступления в клинику: 22. 02. 97г
Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку,...
Фармакотерапия острой боли iconВ Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин гинекологические...
Боли п области яичек. Болел ли гонорреей. У женщин — гинекологические заболевания. Менструации, боли. Роды, абор-ты, беременности....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница