Ведение больных в послеоперационном периоде


Скачать 157.88 Kb.
НазваниеВедение больных в послеоперационном периоде
Дата публикации05.08.2013
Размер157.88 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Медицина > Документы
ГЛАВА 9

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ

9.1. Общая характеристика послеоперационного

периода

Послеоперационный период — время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления боль­ного. Различают три фазы послеоперационного периода: 1) ран­няя — 3 — 5 сут после операции; 2) поздняя — до 2—3 недель после операции; 3) отдаленная — до полного восстановления тру­доспособности. Главными задачами послеоперационного периода являются профилактика и лечение послеоперационных осложне­ний; ускорение процессов восстановления (регенерации) в тка­нях и органах; восстановление трудоспособности больного.

^ Подготовка палаты и постели для больного после операции. После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургиче­ского отделения, которые специально организованы для наблю­дения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппарату­ра и лечебные средства: набор лекарственных препаратов и транс -фузионных средств, централизованная подача кислорода, аппа­ратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеосто-мии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол.

После небольших операций, проведенных под местной анесте­зией, больного помещают в общую палату хирургического отде­ления.

Если больной перенес сложную операцию и предполагается тяжелое послеоперационное течение, его лучше поместить в спе­циально выделенную небольшую палату (максимум на 2 — 3 чел.). Старшая сестра отделения в таких случаях организует индивиду­альный пост медицинской сестры, реже — санитарки круглосу­точно или только на ночь.

Фельдшер должен заранее позаботиться о том, чтобы после­операционная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функ­циональную кровать, позволяющую придать больному необходи­мое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к больному со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грел-

ками. Для защиты матраса на простыню под больного кладут кле­енку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кро­вати больного должны быть предусмотрены средства ухода (на­дувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, лоток, поло­тенце, стерильный желудочный зонд и др.).

^ Транспортировка больного из операционной. После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану больного перекладывают с операционного стола на носилки-каталку, ук­рывают простыней, одеялом и транспортируют в послеопераци­онную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры-анестезиста. После небольших операций, проведенных под мест­ной анестезией, транспортировку больного осуществляет меди­цинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры.

Во время транспортировки необходимо исключить травматиза-цию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, дре­нажей и внутривенного катетера с инфузионной системой.

Перекладывают больного очень осторожно во избежание уси­ления боли в области операционной раны, ортостатического сни­жения АД и венозного давления, ухудшения дыхания — так назы­ваемой постуральной реакции. Больного поднимают на руках и пе­рекладывают не менее 3 чел. по команде одновременно, чтобы не смещались продольная и боковые оси туловища, головы и конеч­ностей.

^ Положение больного на кровати. Фельдшер, обслуживающий послеоперационную палату, должен знать, в каком положении нужно уложить больного. В зависимости от характера операции оно может быть различным:

  • положение на спине наиболее частое. В этом положении боль­
    ного укладывают горизонтально без подушки (на 2 ч) для предот­
    вращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвот­
    ных масс в дыхательные пути;

  • положение на боку допускается после стабилизации состоя­
    ния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способ­
    ствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем
    реже наблюдается рвота;

  • полусидячее положение рекомендуется после операций на
    желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явле­
    ния в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, спо­
    собствует более быстрому восстановлению функции желудочно-
    кишечного тракта;

  • положение на животе применяется после операций на позво­
    ночнике, а также после некоторых операций на головном мозге,

причем под грудь подкладывают мягкий валик. После операций на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине (под матрас подкладывают щит);

  • положение с опущенным головным концом (положение Трен-
    дел енбурга) или приподнятым ножным концом (положение Клар­
    ка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая
    кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного
    шока;

  • положение с приподнятым головным концом (положение
    Фавлера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дуг-
    ласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз,
    под его стопы подставляют ящик для опоры;

  • положение с возвышенной конечностью применяется после
    операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину
    типа Белера или Брауна.

Фельдшер должен уложить больного так, чтобы он не чувство­вал неудобств и не уставал от вынужденного положения. Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет по­ложение с приподнятым головным концом кровати и слегка со­гнутыми ногами.

Сразу после операции на область операционной раны для ге­мостаза, уменьшения боли, замедления обмена веществ желательно положить на 4—5 ч мешок с песком или резиновый пузырь со льдом, обернутые чистым полотенцем или пеленкой. При этом надо следить, чтобы пузырь не подтекал, так как это нарушает асептичность. Тяжелому больному для профилактики пролежней целесообразно положить под крестцовую область резиновый круг, обернутый простыней.

Используя грелки для согревания больного, медицинская сес­тра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена и горячие грелки могут вызвать ожоги.

^ 9.2. Наблюдение за больным в послеоперационном

периоде

Фельдшер наблюдает за внешним видом больного: выраже­нием лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цветом кож­ных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их тем­пературой при ощупывании, состоянием повязок на послеопе­рационной ране.

Он обязан регистрировать основные функциональные показа­тели: пульс, дыхание, АД, температуру, количество введенной и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости; отхождение газов, стула. О всех изменениях в состоя­нии больного фельдшер немедленно докладывает врачу.

Фельдшер осуществляет уход за полостью рта, кожей больно­го, проводит гигиенические процедуры, кормит его, выполняет все назначения врача.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблю­дается нарушений функций органов и систем и отсутствуют ос­ложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода. Если в организме больного после операции возникают нарушения функции орга­нов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода. Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инст­рументами, применение тампонов и дренажей, нарушение функ­ции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме больного, которые характеризуются как послеоперационное состояние. При нормальном течении после­операционного периода эти реактивные изменения носят быст-ропроходящий характер. К ним относятся:

  • нарушение углеводного обмена, выражающееся в появлении
    гипергликемии и глюкозурии;

  • нарушение белкового обмена, проявляющееся увеличением
    остаточного азота, гипопротеинемией;

  • нарушение водно-электролитного состояния организма, воз­
    никающее при развитии обезвоживания тканей организма за счет
    повышения температуры тела, учащения дыхательных движений,
    усиления потоотделения, имевшегося во время операции крово­
    течения;

  • изменение состава крови за счет увеличения количества лей­
    коцитов (реакция организма на всасывание продуктов распада
    белков в зоне операции, на попадание в рану микроорганизмов),
    уменьшения количества эритроцитов и снижения количества ге­
    моглобина, связанных с кровопотерей во время операции, разве­
    дением крови внутритканевой жидкостью, распадом эритроцитов
    переливаемой крови, уменьшением количества тромбоцитов.

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчеза­ют к 3—5-м суткам послеоперационного периода и мало отража­ются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предопера­ционном периоде были обнаружены предпосылки к данным ре­акциям организма, а тем более проводилась их коррекция, нали­чие подобных реакций организма требует активных лечебных ме­роприятий для их устранения.

Большое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено профилактике и лечению послеоперационных осложнений, которые делятся на местные и общие. Для профилактики развития

послеоперационных осложнений большое значение имеет правиль­ное проведение предоперационной подготовки больного, тщатель­ное соблюдение асептики во время операции, детальное выпол­нение всех правил оперативного вмешательства, хорошее обезбо­ливание, полная коррекция возникающих по ходу операции на­рушений функций органов и систем больного, а также внима­тельный уход за больным в послеоперационном периоде (уход за кожей больного, гигиена полости рта, смена белья, чистота в палате, проветривание помещения палаты и т.д.).

Внимание! Обо всех регистрируемых послеоперационных ос­ложнениях фельдшер обязан немедленно сообщить дежурному или лечащему врачу.

^ 9.3. Послеоперационные осложнения

Местные осложнения. К осложнениям в области операционной раны относятся кровотечение, гематома, инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев с выпадением внутренностей (эвент-рация), лигатурный свищ, серома.

Кровотечение может возникать в результате недостаточно про­веденного гемостаза во время операции, соскальзывания лигату­ры с сосуда, нарушения свертываемости крови.

Остановка кровотечения осуществляется известными метода­ми окончательного гемостаза (холод на рану, тампонада, лигиро-вание, гемостатические препараты), повторным оперативным вмешательством, проводимым с этой целью.

Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда. Она рассасывается под действием тепла (ком­пресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пунк­ции или оперативного вмешательства.

Инфильтрат — это пропитывание тканей экссудатом на рас­стоянии 5—10 см от краев раны. Причинами являются инфици­рование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с об­разованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жиро­вую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реак­тивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3 —6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, по­явление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасы­вание инфильтрата возможно также под действием тепла, поэто­му применяют физиотерапию.

^ Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и ин­фильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее.

Клинические признаки появляются к концу первых — началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессиру­ют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому.

При нагноении раны нужно снять швы, развести ее края, вы­пустить гной, санировать и дренировать рану.

Эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения ре­генерации тканей (при гипопротеинемии, анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагное­ния раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.).

Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпаде­ние внутренностей чаще возникает на 7— 10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной не­проходимости, перитонита.

При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают опера­ционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают полосками пластыря или крепким шовным мате­риалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бан­дажом. Больному показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.

^ Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования не-рассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или ин­дивидуальной непереносимости макроорганизмом шовного мате­риала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца.

Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры.

Лечение лигатурного свища предусматривает ревизию зажимом свищевого хода, которая позволяет найти нить и удалить ее. При множественных свищах, а также длительно протекающем единич­ном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.

Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых соби­рается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апо­неврозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями.

Клинически серома проявляется отхождением из раны сероз­ной жидкости соломенного цвета.

Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или дву­кратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2—3-е су­ток после операции. Затем образование серомы прекращается.

^ Общие осложнения. Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и прояв­ляются нарушением функции систем органов.

Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны. Для ее уменьшения назначают нарко­тические или ненаркотические анальгетики с аналептиками в те­чение 2 — 3 сут после операции или смеси спазмолитиков с аналь­гетиками и десенсибилизирующими средствами.

^ Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психики встре­чаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматич­ных операций. При развитии психоза следует установить индиви­дуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успо­коения пациентов проводят тщательное обезболивание, приме­няют нейролептики (галоперидол, дроперидол).

^ Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, после­операционные пневмонии, ателектазы возникают вследствие на­рушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего раз­виваются у курильщиков. Перед операцией и в послеопераци­онном периоде пациентам категорически запрещается курить. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам прово­дят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, назначают банки и горчичники, оксигенотера-пию, придают полусидячее положение в постели. Необходимо исключить переохлаждение. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотера-пию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности на­кладывают трахеостому или интубируют пациента с подключе­нием дыхательных аппаратов.

^ Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Наибо­лее опасна о с т р а я сердечно-сосудистая недостаточ­ность — левожелудочковая или правожелудочковая. При недо­статочности левого желудочка развивается отек легких, характе­ризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хри­пов в легких, учащением пульса, падением артериального и по­вышением венозного давления. Для профилактики этих осложне­ний необходимо тщательно готовить пациентов к операции, из­мерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролеп­тики, адекватно восполняют кровопотерю.

Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сер-

дечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С це­лью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повы­шении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фракси-парин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы.

^ Осложнения со стороны органов пищеварения. В связи с недоста­точным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (вос­паление слизистой полости рта) и острый паротит (воспа­ление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих ослож­нений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание рас­творами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).

Опасным осложнением является парез желудка и ки­шечника, который может проявляться тошнотой, рвотой, ме­теоризмом, неотхождением газов и кала. С целью профилактики пациентам в желудок вводят назогастральный зонд, промывают желудок и эвакуируют желудочное содержимое, парентерально вводят церукал или реглан с первых дней после операции. В пря­мую кишку вводят газоотводную трубку, при отсутствии проти­вопоказаний применяют гипертоническую клизму. Для лечения пареза по назначению врача для стимуляции кишечника вводят прозерин, внутривенно гипертонические растворы хлоридов на­трия и калия, применяют клизму по Огневу (10 % раствор хлори­да натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл), проводят паранефральную или перидуральную блокаду, гипербаротерапию.

^ Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполне­ние мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо изолировать пациента ширмой или поместить в отдельную палату, рефлектор-но вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, поло­жить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.

Для профилактики задержки мочеиспускания следует до опе­рации научить пациента мочиться в утку лежа в постели.

^ Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужден­ном положении больного на спине, нарушениях трофики вслед­ствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходи­мы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек.

Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противо-пролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.

^ 9.4. Сроки снятия швов

Сроки снятия швов определяются многими факторами: анато­мической областью, ее трофикой, регенеративными особенно­стями организма, характером оперативного вмешательства, со­стоянием больного, его возрастом, особенностями заболевания, наличием местных осложнений операционной раны.

При заживлении операционной раны первичным натяжением образование послеоперационного рубца происходит на 6— 16-е сут­ки, что позволяет снимать швы в эти сроки.

Так, снимают швы после операций:

  • на голове — на 6-е сутки;

  • связанных с небольшим вскрытием брюшной стенки (аппенд-
    эктомия, грыжесечение) — на 6—7-е сутки;

  • требующих широкого вскрытия брюшной стенки (лапарото-
    мия или чревосечение) — на 9— 12-е сутки;

  • на грудной клетке (торакотомия) — на 10—14-е сутки;

  • после ампутации — на 10— 14-е сутки;

  • у пожилых, ослабленных и онкологических больных в связи с
    пониженной регенерацией — на 14—16-е сутки.

Рис. 9.1. Снятие хирургических швов


Швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки, может сни­мать медицинская сестра в присутствии врача. Швы снимают при помощи ножниц и пинцета (рис. 9.1). Пинцетом захватывают один из концов узла и протягивают его в противоположную сторону по линии шва до появления из глубины тканей белого отрезка лига­туры. В области белого отрезка нить пересекают ножницами или скальпелем. Пинцетом энергичным движением кверху извлекают лигатуру так, чтобы через ткань не протягивался участок лигату­ры, который был на поверхности кожи. Непрерывный шов сни­мают отдельными стежками по этому же принципу. Снятые нити



сбрасывают в лоток или таз. Область послеоперационного рубца обрабатывают 1 % раствором йодоната и закрывают стерильной повязкой.

Контрольные вопросы

  1. Что называется хирургической операцией? Назовите виды хирурги­
    ческих операций.

  2. Назовите этапы хирургических операций.

  3. Как называются операции удаления желудка при раке желудка, уда­
    ления части молочной железы при доброкачественном образовании,
    выведения сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку при травме
    прямой кишки?

  4. Какое влияние хирургическая операция оказывает на организм боль­
    ного?

  5. Что такое предоперационный период? Какие задачи решаются в
    предоперационном периоде?

  6. Каково значение предоперационного периода для профилактики
    осложнений, связанных с оперативным вмешательством?

  7. В чем заключается подготовка больного к операции?

  8. Какие тесты позволяют определить нарушение функции органов
    кровообращения?

  9. Какие тесты позволяют выявить нарушение функции органов дыха­
    ния?




  1. Как определить функциональное состояние печени?

  2. По каким тестам судят о нарушении функции почек?

  1. Что называется послеоперационным периодом? Назовите фазы
    послеоперационного периода.

  2. Что называется нормальным и осложненным течением послеопе­
    рационного периода?

  1. Назовите основные послеоперационные осложнения.

Похожие:

Ведение больных в послеоперационном периоде iconКровотечения во время беременности, родов и раннем послеоперационном периоде

Ведение больных в послеоперационном периоде iconКнига содержит 23 рисунка, 3 таблицы; библиография 414 названий
В книге освещаются вопросы общей и частной хирургии. В основном излагаются ошибки, опасности и осложнения в до- и послеоперационном...
Ведение больных в послеоперационном периоде iconЗав кафедрой травматологии Председатель цмк и ортопедии с курсом ипо хирургических дисциплин
Остеосинтез в травматологии и ортопедии. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеоситнтез, разновидности аппаратов, показания...
Ведение больных в послеоперационном периоде iconВопросы для экзаменов и зачетов по клинической психологии для психологического факультета ургпу
Предмет и задачи клинической психологии. Основные методы и разделы. Связь с психиатрией. Бригадное ведение психически больных врачом,...
Ведение больных в послеоперационном периоде iconЧучалин А. Г. Бронхиальная астма
Описаны факторы развития, иммунопатология астмы, клиническая картина болезни, медикаментозное и климатическое лечение больных, интенсивная...
Ведение больных в послеоперационном периоде iconСахарный диабет и его профилактика
В последнее время отмечается рост заболеваний сахарным диабетом. Каждые 10-15 лет число больных удваивается. По данным воз во всех...
Ведение больных в послеоперационном периоде iconЗадача к билету №8
На сколько изменится показатель производительности труда в плановом периоде, если за отчетный период продукции выработано на сумму...
Ведение больных в послеоперационном периоде iconМетодические рекомендации для подготовки студентов лечебного факультета...
Тема семинара: Ведение воинского учета и организация бронирования граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил
Ведение больных в послеоперационном периоде icon“мочекаменная болезнь. Гидронефроз.” 3 ч
Мкб достигает 2% в популяции, в урологических отделениях до 25-30% больных с этой нозоформой, операции на почках и верхних мочевых...
Ведение больных в послеоперационном периоде iconМетоды обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы основные жалобы
Жалобы больных можно разделить на две большие группы: основные и дополнительные (общего характера)
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница