Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского


НазваниеКнига вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского
страница3/86
Дата публикации23.05.2013
Размер8.92 Mb.
ТипКнига
userdocs.ru > Право > Книга
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   86

^ ТАБЛИЦА 19-3. Факторы, влияющие на преднагрузку

Венозный возврат Объем циркулирующей крови (ОЦК) Распределение ОЦК Положение тела Внутригрудное давление Давление в полости перикарда Венозный тонус Сердечный ритм (систола предсердий) ЧСС


^ Б. Диастолическая функция и растяжимость желудочка. В клинических условиях конечыо-диастолический объем желудочка трудно изме­рить. Даже такие методы визуализации, как двух­мерная чреспищеводная ЭхоКГ, изотопная сцинтиграфия и рентгеноконтрастная вентрику-лография, позволяют лишь приблизительно оце­нить объем. Конечно-диастолическое давление ле­вого желудочка (КДДЛЖ) можно использовать в качестве показателя преднагрузки только при ус­ловии, что растяжимость желудочка (соотношение между объемом и давлением) постоянна. К сожа­лению, в норме растяжимость желудочка нелиней­на (рис. 19-6). Более того, при изменении растяжи­мости желудочка одно и то же КДДЛЖ будет соответствовать различной преднагрузке (при уменьшении растяжимости — сниженной предна­грузке). На диастолическую функцию и растяжи­мость желудочка влияют многие факторы. Тем не менее измерение КДДЛЖ или близкого к нему по величине давления заклинивания в легочной арте­рии (ДЗЛА) остаются наиболее распространен­ными методами! оценки преднагрузки левого желу­дочка (гл. 6). Центральное венозное давление можно использовать как показатель преднагрузки правого желудочка, а у большинства людей — и как показатель преднагрузки левого желудочка.

Факторы, определяющие растяжимость желу­дочков, можно разделить на связанные со ско-




Рис. 19-6. Растяжимость желудочка в норме и при патологии

ростью расслабления (ранняя диастолическая рас­тяжимость) и с пассивной жесткостью желудочка (поздняя диастолическая растяжимость). Раннюю диастолическую растяжимость уменьшают гипер­трофия, ишемия и асинхрония, позднюю — гипер­трофия и фиброз. Внешние воздействия (забо­левания перикарда, перерастяжение другого желудочка, повышенное давление в дыхательных путях, повышенное внутриплевральное давление, опухоли и сдавление при хирургических вмеша­тельствах) также способны уменьшить растяжи­мость желудочка. В норме стенка правого желу­дочка тоньше, чем левого, поэтому растяжимость правого желудочка выше.

Постнагрузка

Для интактного сердца постнагрузку определяют как напряжение стенки желудочка во время систо­лы или как сопротивление артерий сердечному выбросу. Напряжение стенки можно приравнять к давлению, которое желудочек должен преодо­леть для уменьшения объема своей полости. Если форму желудочка принять за сферу, напряжение его стенки можно выразить, пользуясь законом Лапласа:

Напряжение стенки = (P х R)/(2 x H),

где P — внутрижелудочкоое давление, R — ради­ус желудочка, H — толщина стенки. Хотя форма желудочка ближе к эллипсоидной, это соотноше­ние все же допустимо. Если радиус желудочка увеличивается, то для развития прежнего давле­ния в желудочке потребуется большее напряже­ние стенки. И наоборот, увеличение толщины стенки уменьшает напряжение в стенке желу­дочка.

На величину систолического внутрижелудоч-кового давления влияют сила его сокращения, вяз-коэластические свойства аорты и ее проксималь-ных ветвей, вязкость и плотность крови, а также общее периферическое сосудистое сопротивле­ние (ОПСС). ОПСС зависит в основном от тонуса артериол. Вязкоэластические свойства сосудов и крови у каждого человека обычно постоянны, по­этому в клинических условиях постнагрузку лево­го желудочка приравнивают к ОПСС, которое вы­числяется по формуле:

ОПСС - 80 х (АДср - ЦВД)/СВ,

где АДср — среднее артериальное давление (мм рт. ст.), ЦВД — центральное венозное давление (мм рт. ст.), CB — сердечный выброс (л/мин). В норме ОПСС варьируется от 900 до 1500 дин х с X см~5. В отсутствие постоянных изменений размера, фор­мы или толщины стенки левого желудочка, а также острых изменений ОПСС для ориентировочной оценки постнагрузки левого желудочка можно ис­пользовать АД сист.

Постнагрузка правого желудочка зависит глав­ным образом от легочного сосудистого сопротив­ления (ЛСС) и выражается уравнением:

ЯСС = 80 х (ДЛАср - ДЛП)/СВ,

где ДЛАср — среднее давление в легочной арте­рии, ДЛП — давление в левом предсердии. В кли­нической практике вместо ДЛП используют ДЗЛА (глава 6). В норме ЛСС варьируется от 50 до 150дин XcX см'5.

Сердечный выброс обратно пропорционален ве­личине постнагрузки (рис. 19-7). Правый желудо­чек более чувствителен к изменениям постнагруз­ки, чем левый, потому что стенки его тоньше. При тяжелой дисфункции левого или правого желудочка величина сердечного выброса очень чувствительна к острому возрастанию постнагрузки. Последнее по­ложение особенно важно учитывать при депрессии миокарда, которая часто возникает при анестезии.

Сократимость

Сократимость сердца (инотропизм) — это способ­ность миокарда сокращаться в отсутствие измене­ний пред- и постнагрузки. Сократимость опреде­ляется скоростью укорочения сердечной мышцы, которая в свою очередь зависит от концентрации внутриклеточного кальция в период систолы. При некоторых условиях рост ЧСС повышает со­кратимость, вероятно из-за увеличения количе­ства доступного внутриклеточного кальция.

Сократимость изменяется под действием нерв­ных, гуморальных или фармакологических факто-







ров. В норме наибольшее влияние на нее оказывает симпатическая нервная система. Симпатические нервные волокна иннервируют не только синусо­вый узел и АВ-узел, но и миокард предсердий и же­лудочков. Помимо положительного хронотропно-го эффекта, высвобождающийся норадреналин, стимулируя Pi-адренорецепторы, обладает свой­ством повышать сократимость. В миокарде при­сутствуют также и сс-адренорецепторы, но их стимуляция сопровождается лишь слабыми поло­жительными инотропным и хронотропным эффек­тами. Симпатомиметики и адреналин, выделяе­мый надпочечниками, усиливают сократимость за счет стимуляции |3гадренорецепторов.

Рис. 19-7. Зависимость между сердечным выбросом и постнагрузкой. А. Влияние увеличения постнагрузки на сердечный индекс. Б. Обратите внимание, что при дис­функции миокарда значительно ухудшается переноси­мость постнагрузки

Сократимость снижается при гипоксии, ацидо­зе, истощении запасов катехоламинов в сердце, а также при потере массы функционирующего миокарда в результате ишемии или инфаркта. Большинство анестетиков и антиаритмических средств обладают отрицательным инотропным действием (т. е. снижают сократимость).

^ Локальное нарушение сократимости стенки желудочка

Локальное нарушение сократимости стенки же­лудочка — это феномен, который не имеет ана­логии в модели препарата скелетной мышцы. Локальное нарушение сократимости может быть обусловлено ишемией, рубцом, гипертро­фией или нарушением проводимости. Когда при сокращении желудочка его полость уменьшает­ся асимметрично или не полностью, то опорож­нение желудочка нарушается. Выделяют следу­ющие локальные нарушения сократимости стенки желудочка (перечислены по мере утяже­ления,): гипокинезия (снижение сократимости), акинезия (отсутствие сократимости) и диски-незия (парадоксальное выбухание). В отдельных участках миокарда сократимость может быть нормальной или даже повышенной, но ее ло­кальные нарушения в других местах стенки же­лудочка способны нарушать процесс опорожне­ния и уменьшать ударный объем сердца. Тяжесть дисфункции зависит от размера и ко­личества участков, имеющих локальное наруше­ние сократимости.

^ Пороки сердца

Порок может поражать любой из четырех клапа­нов сердца. Выделяют стеноз, недостаточность и их сочетание. Стеноз атриовентрикулярного кла­пана (митрального или трикуспидального) снижа­ет ударный объем за счет уменьшения преднагруз-ки желудочка, в то время как стеноз полулунного клапана (аорты или легочного ствола) снижает ударный объем за счет увеличения постнагрузки желудочка (гл. 20). Недостаточность клапана вы­зывает снижение ударного объема, не влияя на преднагрузку, постнагрузку, общую и локаль­ную сократимость. При каждом сокращении эф­фективный ударный объем в этом случае уменьша­ется на величину объема регургитации. При недостаточности атриовентрикулярного клапана часть ударного объема во время систолы возвраща­ется в предсердие, а при недостаточности полулун­ного клапана часть ударного объема возвращается в желудочек во время диастолы.




Оценка функции желудочка

^ 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИВЫEЖЕЛУДОЧКА

Графическое отображение зависимости величины сердечного выброса или ударного объема от предна-грузки позволяет оценить характер патологического состояния и эффекты медикаментозной терапии. Нормальные функциональные кривые для правого и левого желудочка представлены на рис. 19-8.

Диаграммы "давление-объем" желудочка еще более полезны, потому что они описывают сокра­тимость независимо от величин пред- и постна­грузки. На такой диаграмме определяются две точ­ки: точка окончания систолы (TOC) и точка окончания диастолы (ТОД) (рис. 19-9). Первая от­ражает систолическую функцию, вторая в боль­шей степени отражает диастолическую функцию. При любом состоянии сократимости все возмож­ные TOC располагаются на одной линии: это зна­чит, что величина соотношения между конечно-си­столическим объемом и конечно-систолическим давлением постоянна.

^ 2. ОЦЕНКА СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

Рис. 19-8. Функциональные кривые для левого и правого желудочков


Изменение внутрижелудочкового давления в тече­ние систолы (dP/dt) определяется первой произ­водной на кривой желудочкового давления и часто используется в качестве показателя сократимости. Сократимость прямо пропорциональна величине dP/dt, но для безошибочного измерения этой вели-

чины требуется установить в желудочек высоко­точный катетер. Формы кривых артериального давления искажены из-за влияния свойств сосуди­стого русла, тем не менее начальная скорость по­вышения давления (наклон кривой) все же может быть использована для приблизительной оценки; чем ближе к желудочку расположен артериальный катетер, тем точнее будет экстраполяция. Приме­нимость показателя dP/dt ограничена еще и тем, что на его значение влияют преднагрузка, постнаг­рузка и ЧСС. Различные корректировочные коэф­фициенты лишь отчасти компенсируют эффекты данных факторов на dP/dt.

^ Фракция выброса

Фракция выброса желудочка — часть конечно-диастолического объема, изгоняемая из желудочка во время систолы,— наиболее часто используемый в клинике показатель систолической функции. Фракцию выброса (ФВ) рассчитывают с помощью следующего уравнения:

^ ФВ = (КДО-КСО)/КДО,

где КДО — конечно-диастолический объем; KCO — конечно-систолический объем. В норме ФВ со­ставляет приблизительно 0,67 ± 0,08. ФВ измеря­ют в предоперационном периоде с помощью кате­теризации сердца, изотопной сцинтиграфии, трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ. ФВ правого желудочка можно измерить, устано­вив катетер с малоинерционными термисторами в легочную артерию. К сожалению, если ЛСС воз­растает, снижение ФВ правого желудочка в боль­шей степени отражает величину постнагрузки, не­жели сократимость.

^ 3. ОЦЕНКА ДИАСТОЛ ИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

Диастолическую функцию левого желудочка в клинике определяют методом допплер-ЭхоКГ. Измеряют максимальную скорость кровотока че­рез митральный клапан во время двух фаз диасто­лы: раннего диастолического наполнения и пред-сердной систолы. В норме большая часть крови поступает в левый желудочек в фазу раннего диас­толического наполнения, а при диастолической дисфункции — во время систолы предсердий.

^ Большой круг кровообращения

Сосуды большого круга кровообращения функци­онально (и морфологически) подразделяют на ар­терии, артериолы, капилляры и вены. Артерии —

это крупные сосуды высокого давления, доставля­ющие кровь к различным органам. Артериолы — это мелкие сосуды, доставляющие кровь к капил­лярам и регулирующие кровоток в них. Капилля­ры — это тонкостенные сосуды, в которых проис­ходит обмен питательными веществами между кровью и тканями (гл. 28). По венам кровь возвра­щается из капилляров к сердцу.

^ Распределение ОЦК в системе кровообращения показано в таблице 19-4. Основная часть О ЦК нахо­дится в большом круге кровообращения, главным об-

разом в венах. Возможность изменения тонуса по­зволяет венам большого круга кровообращения иг-ратьроль депо крови. При значительной потере кро­ви или жидкости активируется симпатическая нервная система, вследствие чего увеличивается то­нус вен, просвет их уменьшается и кровь перемеща­ется в другие отделы системы кровообращения. При увеличении ОЦК, наоборот, развивается ком­пенсаторная венодилатация. Симпатическая регу­ляция венозного тонуса является важным факто­ром, влияющим на величину венозного возврата



Рис. 19-9. Желудочек: диаграммы "давление-объем". А. Одиночное сокращение желудочка. Обратите внимание, что ударный объем соответствует изменению объема по оси X (разница между конечно-диастолическим и конечно-систо­лическим объемами). Площадь внутри ограниченной области представляет внешнюю работу, выполненную желудоч­ком. Б. Увеличение пред нагрузки, сократимость и постнагрузка не изменяются. В. Увеличение постнагрузки, сокра­тимость и преднагрузка не изменяются. Г. Увеличение сократимости, преднагрузка и постнагрузка не изменяются. TOC — точка окончания систолы, ТОД — точка окончания диастолы

^ ТАБЛИЦА 19-4. Распределение ОЦК


Сердце


7%


Малый круг кровообращения


9%


Большой круг кровообращения Артерии


15%


Капилляры


5%


Вены


64%


к сердцу. Индукция анестезии приводит к утрате венозного тонуса, и это — одна из причин возникно­вения интраоперационной гипотонии.

Кровоток в сосудистом русле изменяется под влиянием местных и метаболических механизмов регуляции, эндотелиальных факторов, эффектов вегетативной нервной системы и циркулирующих гормонов.

Ауторегуляция

Ha регионарном уровне (ткань, орган) кровоток в большинстве случаев регулируется посредством изменения тонуса артериол (ауторегуляция). Ap-териолы расширяются при снижении перфузионно-го давления или увеличении потребности тканей в кислороде и питательных веществах. Наоборот, при повышении перфузионного давления или умень­шении потребности тканей в кислороде и пита­тельных веществах артериолы сужаются. Ауторе­гуляция, по-видимому, обусловлена реакцией гладких мышц сосудов на растяжение, а также на­коплением сосудорасширяющих продуктов метабо­лизма (K", H+, CO2, аденозин, лактат).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   86

Похожие:

Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconКнига третья Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского
Руководство предназначено для анестезиологов, реаниматологов и студентов медицинских учебных заведений
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconКнига первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского
Руководство предназначено для врачей-анестезиологов, реаниматологов и студентов медицинских учеб­ных заведений
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconА. А. Кистяковский: книга 2, все стихотворные тексты ocr гуцев В. Н
Перевод с английского В. Муравьева Перевод: В. С. Муравьев: эпиграф, пролог, книга 1
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconУайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод...
У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского А. Г. Чеславской — М.: Независимая фирма “Класс”, 2002. — 224 с. — (Библиотека...
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconКнига вторая Книга о счастье и несчастьях 2 «Николай Амосов. Книга...
«Николай Амосов. Книга о счастье и несчастьях. Книга вторая»: Молодая гвардия; Москва; 1990
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconИстория башкир
Первая книга напечатана во времена Российской империи, а вторая в советский период. Первая книга написана на общем для народов Урало-Поволжья...
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconПротоиерей Иоанн Мейендорф
Перевод осуществлен по изданию: John Meyendorf. Byzantine Theology, Fordham University Press, usa, 1974. Перевод с английского Владимира...
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconКнига вторая из серии «знания первоистоков»
С12 Семья – космическая единица. Книга вторая. Серия «Знания Первоистоков». – Челябинск, 2012. – 136с
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconКнига вторая из серии «знания первоистоков»
С12 Семья – космическая единица. Книга вторая. Серия «Знания Первоистоков». – Челябинск, 2012. – 136с
Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского iconКнига "Человек перед лицом смерти" новейшая из многочисленных недавних...
Перевод с английского: Александр Неклесс, научная редакция к ф н. Владимира Майкова
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница