Дата поступления в стационар


Скачать 224.01 Kb.
НазваниеДата поступления в стационар
Дата публикации24.05.2013
Размер224.01 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Право > Документы
МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

Кафедра внутренних болезней.

И.о. зав. кафедрой: проф. Телегина Н.Д.

Преподаватель: проф. Телегина Н.Д.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сакалаускас Пранас Юозо


Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия III степени, Ш-IV функциональный класс. Атеросклеротический и постинфарктный (1998, 2002) кардиосклероз, атеросклероз аорты и венечных артерий, мерцательная аритмия, эусистолическая форма. Недостаточность кровообращения Пб.

Куратор: студент I группы IV курса

Медико-профилактического факультета Бабарыка Андрей Александрович

^ Харьков – 2007

Паспортные данные.

Фамилия: Сакалаускас

Имя: Пранас

Отчество: Юозо

Возраст, год рождения: 83, (1923 г.)

Место жительства: г. Харьков.

Место работы: пенсионер.

Дата поступления в стационар 18 сентября 2006.

Кем направлен: самообращение.
Жалобы больного.

При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца режущего характера, продолжительностью 1-2 минуты. С иррадиацией под левую лопатку, в левую руку, купирующиеся приёмом нитроглицерина. Затруднение дыхания, на фоне физической нагрузки, перебои в работе сердца, слабость, вялость, ухудшение зрения.
Расспрос относительно общего самочувствия.

В последние две недели больной отмечает общую слабость в течение дня, утомляемость при обычной работе.
Расспрос по органам и системам.

Сердечно-сосудистая система:

Отмечает отёки нижних конечностей, в виде пастозности, сохраняющиеся в течении последних 20 дней, уменьшающиеся после приёма мочегонных препаратов

^ Центральная нервная система:

В последние две недели общая работоспособность снижена в течение дня.

Настроение хорошее.

Память и внимание сохранены.

Сон спокойный, глубокий, продолжительностью 9 часов. Головные боли отрицает

Головокружение отрицает.

Чувствительность кожи обычная.

Отмечает постоянное онемение пальцев ног, в течение последних двух недель.

Нарушение или замедление координации движений, судороги – отрицает.

В последние две недели отмечает умеренную слабость в нижних конечностях.

^ Органы чувств:

В течение последних 24 лет у больного отмечается возрастная дальнозоркость (+3,5).

Боль, жжение в области глаз, слезотечение – отрицает.

Слух сохранён.

Ощущение запаха нормальное.

^ Система органов дыхания:

Насморк, изменение голоса, боли в грудной клетке при дыхании, кашель, приступы удушья, выделение мокроты, кровохарканье – отрицает.
^ Пищеварительная система:

Слюнотечение – отрицает.

Привкус во рту обычный, вкусовые ощущения сохранены.

Запах изо рта, кровоточивость дёсен, болевые ощущения в языке, жжение языка и слизистой оболочки ротовой полости – отрицает.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное безболезненное.

Диспептические явления и боли в животе – отрицает.

Дефекация регулярная свободная безболезненная.

Кал коричневого цвета, обычной консистенции.

^ Мочевыделительная система:

Боли со стороны мочевыделительной системы отрицает.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря отрицает. Суточный диурез 1,5 литра в сутки, с преобладанием дневного. Моча прозрачная, соломенно-жёлтого цвета.

^ Опорно-двигательная система:

Боли в суставах и костях – отрицает.
Анамнез болезни.

Считает себя больным в течении последних 20 лет, когда впервые появились боли в области сердца, в связи с чем поступил в ДКБ станции Харьков, где был поставлен диагноз ИБС (полный диагноз указать не может). Был выписан с улучшением.

Наблюдался у кардиолога по месту жительства.

В 1998 и 2002 годах перенёс инфаркт миокарда (точный диагноз указать не может). Оба раза проходил лечение в инфарктном отделении НИИ Терапии.

Данное ухудшение в течении 2 недель, характеризуется учащением приступов боли, удушья и перебоев в работе сердца, возникло без видимой причины.
Анамнез жизни.

Биографические данные:

Родился в Вильнюсе. Условия жизни в детстве хорошие.

Образование: окончил железнодорожный техникум в 1941 году. Профессия: машинист.

С 1944 по 1950 проходил службу в армии.

С 1957 года живёт в Харькове, работал машинистом на ЮЖД

В 1983 году вышел на пенсию.

^ Перенесённые заболевания:

В 1963 году перенёс операцию по поводу паховой грыжи.

Туберкулёз, злокачественные новообразования, нервные, психические и эндокринные заболевания отрицает.

^ Хронические интоксикации:

Употребление алкоголя и табакокурение отрицает.

Социально-бытовой анамнез:

В настоящее время на пенсии.

Живёт в двухкомнатной изолированной квартире с женой, на пятом этаже.

Питается регулярно (3 раза в сутки), качественной смешанной пищей.

^ Аллергологический анамнез:

Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективное исследование больного.

Общий осмотр больного:

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Осанка прямая, походка уверенная свободная прямая. Возраст больного соответствует паспортному. Выражение лица спокойное, осмысленное, доброжелательное.

Телосложение правильное, рост средний (169 см), вес 73 кг, нормостеник повышенного питания.

Кожа телесного цвета, пигментация, кожные элементы, кровоизлияния, расчёсы, деструктивные изменения и рубцы - отсутствуют. Влажность кожи умеренная, эластичность и тургор снижены.

Видимые слизистые и склеры розового цвета, влажные, высыпания отсутствуют.

Присутствует пастозность стоп.

Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.

Оволосение соответствует возрасту и полу. «Облысение» отсутствует. Волосы естественного каштанового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, равномерно, соответственно полу и возрасту. Толщина кожной складки 2см.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система по развитию соответствует полу и возрасту, сила и тонус достаточна. Атрофии отсутствуют. Судорог нет.

Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.

Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободны, безболезненны, выполняются в полном объёме.

Шея обычной формы и размеров, симметрична, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные.

Щитовидная железа не пальпируется.

^ Система органов дыхания:

Грудная клетка нормостеническая, так как над- и подключичные ямки умеренно выражены, рёбра имеют косое направление, межрёберные промежутки широкие, деформации грудины нет, эпигастральный угол равен 90°, соотношение передне-заднего размера к боковому составляет 2/3, лопатки плотно прилегают грудной клетки, патологических искривлений позвоночника нет. Грудная клетка симметричная, тип дыхания брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание средней силы, одинаково проводится на симметричные участки.

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный легочной звук.

Результаты топографической перкуссии легких:

Граница лёгких

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Высота стояния верхушек:


На 3 см над ключицей

сзади

спереди

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

^ Ширина полей Кренига

7см

6см

Нижние границы по линиям:




окологрудинной

V межреберье




среднеключичной

VI межреберье




передней подмышечной

VII межреберье

средней подмышечной

VIII межреберье

задней подмышечной

IX межреберье

лопаточной

X межреберье

околопозвоночной

остистый отросток XI грудного позвонка

^ Подвижность нижнего края:

7см

8см

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет.

^ Сердечно-сосудистая система:

Деформации грудной клетки в предсердечной области нет, верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации в предсердечной области в виде отрицательного верхушечного точка, сердечного толчка, пульсации во II межреберье справа и слева у края грудины нет. Нет отдалённой пульсации на шее, в яремной ямке и в эпигастральной области.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье левой среднеключичной линии. Площадь около 2см2, слабый, низкой высоты. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Результаты перкуссии сердца:

Граница:

Относительной тупости сердца

Абсолютной тупости сердца

Правая

На 1см кнаружи от правого края грудины в VI межреберье

Левый край грудины

Верхняя

В III межреберье на 1см кнаружи от левого краю грудины

В IV межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины

Левая

В V межреберье по левой срединноключичной линии.

На 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Конфигурация сердца - с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка - 6см, поперечник сердца – 12см.

Ритм сердечной деятельности – мерцательная аритмия. Частота сердечных сокращений - 86 ударов в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца приглушены: I тон громче и продолжительнее II в I и IV точках выслушивания. Акцента II тона на аорте. Выслушивается систолический сердечный шум над аортой. Пульс симметричный, не ритмичный, число пульсовых волн 78 в минуту. Дефицита пульса 8. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.

Систолическое артериальное давление – 140 мм.рт.ст.

Диастолическое артериальное давление – 80 мм.рт.ст.

Пульсовое давление – 60 мм.рт.ст.

^ Система органов пищеварения:

Живот овальной формы, в размерах не увеличен, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка, рубцов, телеангиоэктазий, сыпи, расчёсов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перестальтики желудка и кишечника нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

При проникающей пальпации живота точки проекции жёлчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцати перстной кишки безболезненны. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа 2см толщиной; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перестальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра толщиной 3см; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной около 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз. Большую кривизну желудка пропальпировать не удалось. Печень, жёлчный пузырь, поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются. Размеры печени по Курлову 9х8х7см. Перкуссия селезёнки по Курлову: ширина 4см, длина 6см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

При аускультации живота выявляются шумы перестальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

^ Мочевыделительная система:

Поясничная область симметрична, гиперемия кожи и отёчность отсутствуют. Почки, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности в области мочеточниковых точек нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Предварительный диагноз.

На основании жалоб на боли в области сердца режущего характера, продолжительностью 1-2 мин. С иррадиацией под левую лопатку, в левую руку, купирующиеся приёмом нитроглицерина. Затруднение дыхания, на фоне физической нагрузки, перебои в работе сердца, слабость, вялость, ухудшение зрения.

Данных анамнеза заболевания: Считает себя больным в течении последних 20 лет, когда впервые появились боли в области сердца, в связи с чем поступил в ДКБ станции Харьков, где был поставлен диагноз ИБС (полный диагноз указать не может). Был выписан с улучшением. Наблюдался у кардиолога по месту жительства. В 1998 и 2002 годах перенёс инфаркт миокарда (точный диагноз указать не может). Оба раза проходил лечение в инфарктном отделении НИИ Терапии. Данное ухудшение в течении 2 недель, характеризуется учащением приступов боли, удушья и перебоев в работе сердца, возникло без видимой причины.

Данных объективного исследования: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье левой среднеключичной линии. Площадь около 2см2, слабый, низкой высоты. Левая граница относительной тупости смещена в V межреберье по левой срединноключичной линии, левая граница абсолютной сердечной тупости смещена на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье Ритм сердечной – мерцательная аритмия. ЧСС -86 ударов в минуту. Акцент II тона на аорте. Выслушивается систолический сердечный шум над аортой. Пульс симметричный, не ритмичный, число пульсовых волн 78 в минуту. Дефицит пульса 8. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости; пастозность стоп.

Можно поставить предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия III степени, Ш-IV функциональный класс. Атеросклеротический и постинфарктный (1998, 2002) кардиосклероз, атеросклероз аорты и венечных артерий, мерцательная аритмия, эусистолическая форма. Недостаточность кровообращения Пб.
План обследования.

  1. - Клинический анализ крови.

  2. - Анализ крови на содержание глюкозы.

  3. - Анализ крови на RW.

  4. - Анализ крови на ВИЧ.

  5. - Определение группы крови и Rh-принадлежность.

  1. - Клинический анализ мочи.

  2. - Анализ кала на яйца глистов.

  3. - Флюорография.

9 - ЭКГ.

10 - Протеинограмма.

11 - Коагулограмма.

12 -Биохимическое исследование крови: ферменты, липидный спектр, показатели азотистого обмена.

13 -Велоэргометрия.

14 -Коронарография.

Результаты лабороторно-инструментальных исследований.

Клинический анализ крови:

Эритроциты – 3,9*1012/л.

НЬ – 130 г/л.

ЦП-0,9

СОЭ – 6 мм/час

Лейкоциты – 7,0*109/л.

  • Эозинофилы – 2%

  • Палочкоядерные – 2%

  • Сегментоядерные – 69%

  • Лимфоциты – 24%

  • Моноциты – 3%

Заключение: в клинический анализ крови в норме.

Анализ крови на содержание глюкозы:

Глюкоза крови – 4,9 ммоль/л

Заключение: уровень сахара в крови в норме.

Анализ крови на RW:

Реакция Вассермана отрицательная.

^ Клинический анализ мочи:

Количество – 100 мл.

Цвет – жёлтый.

Удельная плотность – 1,021 г/мл

Прозрачность – умеренная.

Белок – следы.

Сахар – не обнаружен.

Микроскопия мочевого осадка:

Эпителий пузыря – немного.

Лейкоциты – 1-3 в поле зрения.

Эритроциты – 0-3 в поле зрения.

Слизь – умеренно.

Заключение: клинический анализ мочи в норме.

^ Анализ кала на яйца гистов:

Яйца глистов не обнаружен.

Определение группы крови и Rh-принадлежности:

A(II), Rh+

Протеинограмма:

Общий белок – 78 г/л

Белковые фракции:

- Альбумины – 59%

- α1 – глобулины – 3,3%

- α2 – глобулины – 8,4%

- β – глобулины – 10,7%

- γ – глобулины – 18,6%

А/Г – коэффициент – 1,44

Заключение: протеинограмма в норме.

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс – 91%

Фибриноген плазмы – 3,55 г/л.

Фибрин – 16 мгр.

Фибриноген-В плазмы – имеется

Толерантность плазмы к гепарину – 8 минут.

Время свёртывания крови – 3минуты 40 секунд.

Количество тромбоцитов – 300*109

Заключение: анализ указывает на увеличение активности коагулянтов.

^ Биохимический анализ крови:

Аст – 0,40 мкмоль/(ч.л.)

Алт – 0,56 мкмоль/(ч.л.)

Аст/Алт – 0,71

Креатинфосфокиназа – 0,28 ммоль/л.

Лактатдегидрогеназа – 3,67 мкмоль/(ч.мл.)

Общие липиды – 9,3 г/л.

Холестерин – 5,9 ммоль/л.

Холестерин липопротеидов высокой плотности – 0,92 ммоль/л.

Триглицериды – 2,6 ммоль/л.

Липопротеиды высокой плотности – 1,4 ммоль/л.

Липопротеиды низкой плотности – 2,8 ммоль/л.

Липопротеиды очень низкой плотности – 1,7 г/л.

НЭЖК – 560 мкмоль/л

Коэффициент атерогенности – 5,4

Остаточный азот – 15,6 ммоль/л.

Мочевина – 5,0 ммоль/л.

Креатинии – 67 мкмоль/л.

Креатин – 17,5 мкмоль/л.

Мочевая кислота – 0,33 ммоль/л.

Заключение: в биохимическом анализе крови отмечается дислипидемия IIб типа.

ЭКГ

Мерцательная аритмия, эусистолическая форма, отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней левой ножки пучка Гиса, в сочетании с нарушением проводимости по правой ножке пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с признаками систолической перегрузки. ЧСС=86.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводится с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.

При диагностике ИБС и гипертрофической кардиомиопатии установлено, что больные жалуются на боль за грудиной, одышку, которая появляется при стрессах, физических нагрузках. В отличии от гипертрофической кардиомиопатии боль за грудиной при ИБС купируется нитроглицерином. Шум при аускультации может отсутствовать, а вот на ЭКГ мы обнаруживаем признаки ишемии миокарда и иногда инфаркта миокарда. Кроме того, у пожилых возможно наличие гипертрофической кардиомиопатии и ИБС одновременно, что особенно затрудняет диагностику. Наиболее информативным методом диагностики в этом случае является эхокардиоскопия, при которой выявляется движение вперед передней створки митрального клапана. Кардиомиограмма выявляет утолщение межжелудочковой перегородки, усиление сокращения левого желудочка с выпячивающейся перегородкой. Благодаря этим методам и знаниям об этих заболеваниях мы можем дифференцировать ИБС от гипертрофической кардиомиопатии.

Диагностируя ИБС с дилатационной кардиомиопатией, мы полагаемся на основные клинические проявления дилатационной кардиомиопатии: недостаточность кровообращения, аритмии, тромбоэмболии, что в свою очередь проявляется приступами удущья по ночам, одышкой, слабостью, сердцебиением. Иногда больные отмечают стенокардические боли. Также при дилатационной кардиомиопатии мы можем наблюдать патологическую пульсацию слева от грудины. Полагаясь на эти данные, мы можем правильно отдифферинцировать ИБС от дилатационной кардиомиопатии.


Клинический диагноз.

На основании данных, позволивших поставить предварительный диагноз, учитывая патологические сдвиги в дополнительных исследованиях – увеличение активности коагулянтов в коагулограмме; дислипидемия IIб типа в биохимическом анализе крови; мерцательная аритмия, эусистолическая форма, отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней левой ножки пучка Гиса, в сочетании с нарушением проводимости по правой ножке пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с признаками систолической перегрузки. ЧСС=86 на ЭКГ – а также после проведения дифференциального диагноза ставим окончательный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия III степени, Ш-IV функциональный класс. Атеросклеротический и постинфарктный (1998, 2002) кардиосклероз, атеросклероз аорты и венечных артерий, мерцательная аритмия, эусистолическая форма. Недостаточность кровообращения Пб.
Лечение.

Диета:

Диета – стол №10 по Певзнеру. Ограничивают продукты, содержащие экзогенный холестерин – животные жиры, яичный желток, печень, почки. Суточное потребление говядины, свинины, куриного мяса снижают до 85 г. Мясные продукты употребляют в вареном виде. Молочные продукты обезжиривают. Исключают сливочное масло, сметану, жирные сорта сыра.

Обеспечивают достаточное количество растительных стеринов, фосфолипидов, полиненасыщенных жирных кислот, которые содержаться в растительных маслах, морских животных и рыбе.

Диета должна быть полноценной по витаминному составу, содержанию макро–

и микро элементов. Желательно увеличить содержание пищевых волокон – пектин, целлюлоза, метилцеллюлоза, которые содержаться в овощах, фруктах, отрубях.

Количество кухонной соли ограничивают – не более 4 – 6 г. в сутки. Исключают жаренные и консервированные продукты, ограничивают специи и экстрактивные вещества. Рекомендуется дробный приём пищи в 4 – 6 приёмов. Ужинать не позднее, чем за 2 часа до сна.

^ Медикаментозная терапия:

При стенокардии III степени лечение проводят комбинацией трёх антиангинальных препаратов: нитратов пролонгированного действия, β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Также в медикаментозную терапию включают антиагреганты, гиполипидемические препараты, метаболическую терапию.

Нитраты пролонгированного действия:

Изосорбида мононитрат:
Rp.: Isosorbidi mononitratis 0,02

D.t.d.№10 in tab.

S.: Принимать по 1таблетке 2 раза в сутки (в 8 и 12 часов).

#
β-блокаторы:

Атенолол:

Rp.: Atenololi 0,05

D.t.d.№10 in tab.

S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки (в 8 часов).

#
Блокаторы кальциевых каналов:

Нифедипин:

Rp.: Nifedipini 0,01

D.t.d.№10 in tab.

S.: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день (в 8, 12 и 16 часов).

#

Антиагреганты:

Аспирин-кардио (Ацетилсалициловая кислота):

Rp.: Acidi acetilsalicylici 0,325

D.t.d.№10 in tab.

S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в день (в 8 часов), запивать молоком.

#

Гиполипидемические препараты:

Эзетрол (Эзетимиб):

Rp.: Ezetimibi 0,01

D.t.d.№10 in tab.

S.: Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки (в 8 часов).

#

Метаболическая терапия:

Милдронат:

Rp.: Mildronati 0,25

D.t.d.№10 in caps.

S.: Принимать по 1 капсуле 2 раза в сутки (в 8 и 12 часов).

Этиология.

Основными факторами, способствующими возникновению стенокардии являются:

А) гиперхолестеринемия,

B) артериальная гипертония,

C) курение,

D) малая физическая активность,

E) ожирение,

F) психоэмоциональное напряжение,

G) наследственная предрасположенность,

I) нарушение толерантности к углеводам,

H) повышение содержания в крови мочевой кислоты.
Патогенез.

Согласно современным представлениям, патогенез ИБС сводится к следующим основным моментам:

1 – Неврогенный спазм коронарных сосудов в результате перевохзбуждения обоих отделов вегетативной нервной системы и снижение энергетического обмена в миокарде;

2 – На фоне хронической гипоксии миокарда особое влияние оказывают систолический и диастолический эффекты миокарда на кровоток.

Систолический эффект – это эффект от сжимающего действия сокращающегося миокарда на мелкие сосуды, ведущий к исчерпанию резервов сосудов к расширению.

Диастолический эффект – это следствие снижения сократительной функции миокарда и связанных с этим внутрисердечной и системной гемодинамики.

Схема патогенеза ИБС предусматривает 2 основных периода в развитии болезни – ангиоспастический и период неадекватного кровоснабжения.

Длительность ангиоспастического периода зависит от темпа прогрессирования коронарного атеросклероза и уровня сохранности механизмов саморегуляции коронарного кровотока, который тесно связан с распространённостью атеросклеротических изменений в сосудах сердца.

Во втором периоде болезни играет роль истинное несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения.

Компенсация обеспечивается межкоронарными анастомозами, способностью коронарных сосудов к расширению, повышенной экстракцией кислорода миокардом из артериальной крови и понижением интенсивности обменных процессов в миокарде. Вышесказанное определяется понятием коронарного резерва, благодаря которому во втором периоде выделяют 2 фазы – компенсируемую (А) при сохранённом коронарном резерве и некомпенсируемую (В) – без резерва.
Эпикриз.

Больной Сакалаускас Пранас Юозо, 83 лет, находился в стационаре с 18 сентября 2006 года по 26 сентября 2006 года. Поступил с жалобами на боли в области сердца режущего характера, продолжительностью 1-2 минуты с иррадиацией под левую лопатку, в левую руку, купирующиеся приёмом нитроглицерина, затруднение дыхания, на фоне физической нагрузки, перебои в работе сердца, слабость, вялость, ухудшение зрения.

На основании жалоб; данных анамнеза заболевания: считает себя больным в течении последних 20 лет, когда впервые появились боли в области сердца, в связи с чем поступил в ДКБ станции Харьков, где был поставлен диагноз ИБС (полный диагноз указать не может), был выписан с улучшением, наблюдался у кардиолога по месту жительства, в 1998 и 2002 годах перенёс инфаркт миокарда (точный диагноз указать не может), оба раза проходил лечение в инфарктном отделении НИИ Терапии, данное ухудшение в течении 2 недель, характеризуется учащением приступов боли, удушья и перебоев в работе сердца, возникло без видимой причины;

Данных объективного исследования: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье левой среднеключичной линии. Площадь около 2см2,.слабый, низкой высоты. Левая граница относительной тупости смещена в V межреберье по левой срединноключичной линии, левая граница абсолютной сердечной тупости смещена на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье Ритм сердечной – мерцательная аритмия. ЧСС -86 ударов в минуту. Акцент II тона на аорте. Выслушивается систолический сердечный шум над аортой. Пульс симметричный, не ритмичный, число пульсовых волн 78 в минуту. Дефицита пульса 8. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости; пастозность стоп.

Учитывая патологические сдвиги в дополнительных исследованиях – увеличение активности коагулянтов в коагулограмме; дислипидемия IIб типа в биохимическом анализе крови; мерцательная аритмия, эусистолическая форма, отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней левой ножки пучка Гиса, в сочетании с нарушением проводимости по правой ножке пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с признаками систолической перегрузки. ЧСС=86 на ЭКГ – а также после проведения дифференциального диагноза с миокардитом и острым инфарктом миокарда, был поставлен окончательный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия III степени, Ш-IV функциональный класс. Атеросклеротический и постинфарктный (1998, 2002) кардиосклероз, атеросклероз аорты и венечных артерий, мерцательная аритмия, эусистолическая форма. Недостаточность кровообращения Пб.

Было проведено лечение: Изосорбида мононитрат по 1 таблетке 2 раза в сутки, Атенолол по 1 таблетке 1 раз в сутки, Нифедипин по 1 таблетке 3 раза в сутки, Аспирин-кардио по 1 таблетке 3 раза в сутки, Эзетрол по 1 таблетке 1 раз в сутки, Милдронат по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Состояние больного улучшилось, 26 сентября, был выписан под наблюдение участкового кардиолога.

Список литературы



  1. «Внутренние болезни» И.К. Латогуз, Н.Д. Телегина, М.А. Михалин. Харьков 1994г

  2. «Факультетская терапия» В.М. Хворостинка, Л.В. Журавлева. Харьков «Факт» 2000г.

Похожие:

Дата поступления в стационар iconОбщие
Профессия. Место работы. Занимаемая должность. Домашний адрес и № телефона. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях...
Дата поступления в стационар iconМетодические рекомендации для студентов обучающихся по специальности...
Профессия. Место работы. Занимаемая должность. Домашний адрес и № телефона. Дата поступления в стационар (при неотложных состояниях...
Дата поступления в стационар iconАнамнез заболевания
Дом адрес Дата поступления в клинику кем направлен, диагноз направившего врача
Дата поступления в стационар iconАнамнез заболевания
Дом адрес Дата поступления в клинику кем направлен, диагноз направившего врача
Дата поступления в стационар iconДата поступления: / / 12 / 2012
О себе сообщаю следующие персональные данные, необходимые для проведения Конкурса и в случае признания лауреатом перечисления денежного...
Дата поступления в стационар iconДата и поступления: / / 12 / 2012
О себе сообщаю следующие персональные данные необходимые для проведения Конкурса и в случае признания лауреатом перечисления денежного...
Дата поступления в стационар iconДомашний адрес: Дата поступления
Ибс, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения,...
Дата поступления в стационар icon6. Дата поступления в клинику: 22. 02. 97г
Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку,...
Дата поступления в стационар iconАнкета для поступления в Виртуальный университет сайта Realpravo
Внимание: для поступления в университет необходимо заполнить анкету с заявкой, а также написать эссе на одну из предложенных тем
Дата поступления в стационар iconНовые поступления в библиотеку 2012 г. Октябрь
Бюллетень «Новые поступления в библиотеку» собрал все издания, поступившие в фонд Самарской областной юношеской библиотеки в октябре...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница