Учебное пособие подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Травматология и ортопедия»
Скачать 0.55 Mb.
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Повреждения бедра и тазобедренного сустава Учебное пособие Уфа 2010 УДК ББК У Учебное пособие «Повреждения бедра и тазобедренного сустава» / Составители: Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б., Костива Е.Е. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава». – 2010. – 43с. Учебное пособие подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Травматология и ортопедия» (М., 2005г.) на основании рабочей программы (2005г.), действующего учебного плана (2000г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060101 - лечебное дело (2000г.). Учебное пособие содержит основные принципы диагностики и лечения пациентов с повреждениями бедра и тазобедренных суставов с использованием современных технологий, включает тесты, ситуационные задачи и задания для выполнения на интерактивной доске. Является дополнением к учебнику «Травматология и ортопедия» Учебное пособие предназначено для студентов обучающихся по специальности 060101 лечебное дело. Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета (РИС) ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава» Рецензенты:© ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 2010 ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Переломы проксимального отдела бедра относятся к часто встречающейся патологии и составляют от 3,9% до 18% всех переломов трубчатых костей, а у лиц пожилого и старческого возраста от 15 до 45% в структуре всех переломов скелета (Г.П. Котельников и соавт., 2000; О.Н. Усков и соавт., 2002; А.И. Городниченко и соавт., 2006; J. Astrand et al., 2006; F. Geiger et al., 2006; A. Hershkovitz et al., 2007). По данным В.В. Ключевского частота переломов шейки бедра составляет 61,3 на каждые 100 000 населения. В Норвегии на 10 000 населения 20,7 случаев переломов. В США ежегодно регистрируется 98-99 переломов данной локализации на 100 тыс. жителей - это около 250 тысяч случаев. В крупных промышленных городах, где выше доля лиц пожилого и старческого возраста и интенсивный транспортный поток, количество повреждений проксимального отдела бедра значительно больше, чем в провинции. Анатомические особенности данной области обуславливают большой процент осложнений при лечении переломов - это несращение отломков, асептический некроз головки бедренной кости, ложные суставы, развитие контрактур в тазобедренном суставе, укорочение, порочное положение конечности. Эти осложнения делают конечность не опороспособной, а больных немощными, требующими постоянного постороннего ухода. Многие из них оказываются прикованными к постели, а часть погибают от осложнений: пролежней, пневмоний, декомпенсации сопутствующих заболеваний. Проведенные многочисленные исследования, показали, что повреждения проксимального отдела бедра и связанные с ним осложнения, являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности, и значительных материальных расходов на медицину во всех странах мира. Поэтому актуальность проблемы оптимизации хирургической тактики при травмах бедренной кости определяется не только общим ростом заболеваемости, но и высокой социальной значимостью проблемы. В настоящее время доказано, что при лечении переломов проксимального отдела бедра наиболее целесообразным является оперативный метод, так как он позволяет добиться точной репозиции и надежной фиксации отломков, что, в свою очередь, дает возможность рано активизировать больных даже совсем преклонного возраста (О.Б. Ершова и соавт., 2000; T. Hagino et al., 2006). Ранняя вертикализация, активные движения оперированной конечностью предупреждают развитие осложнений и обеспечивают бытовую и социальную реинтеграцию. ^ Время появления ядра окостенения головки бедра по данным разных авторов до 10 месяцев, в среднем в 4-6 месяца, время синостозирования 17-18 лет. Оссификация проксимального конца бедренной кости происходит нередко из 2-3 ядер окостенения, как правило в центре, но может быть смещение медиально, реже латерально. Величина ядра окостенения по Hilgenreiner в 4 месяца - с булавочную головку, в 5 месяцев с чечевичное зерно, в 1 год - 10х7 мм, в 1.5 года - 17х9 мм, в 2 года - 17х10 мм. В начале оно округлой формы, позже слегка овальное. Сращение наступает к 15-22 годам. В случае дисплазии на пораженной стороне ядро окостенения меньшего размера - в 9 месяцев на 1/3, в 1 год на 1/2 и появляется на 2-3 месяца позже по сравнению со здоровой стороной. Ядро окостенения большого вертела появляется на 2-9 месяце жизни, малого вертела в срок от 6 месяцев до 2 лет. Сращение наступает к 14-25 годам, в среднем к 17-19 годам. Сращение вертлужной впадины в области У-образного хряща наступает к 12-16 годам. Передний и задний края вертлужной впадины образуются из множественных точек окостенения и определяются на рентгенограммах в виде чётких линий в среднем у мальчиков в 14 лет, у девочек в 12 лет. Ширина лонно-седалищного синхондроза в норме у новорожденного до 10 мм, в случае дисплазии наблюдается расширение, и сближение происходит не в 4-5 лет, как в норме, а в 6-7 лет, полный синостоз в 11-13 лет (табл.1). Т а б л и ц а 1 Сроки появления ядер окостенения и синостозирования.
^ Прямая проекция Обзорный переднезадний снимок тазобедренного сустава выполняется лёжа на спине с внутренней ротацией нижней конечности на 15 градусов, с целью нивелировки антеторсии проксимального отдела бедра и получения истиной проекции шейки. Центрация луча на середину пупартовой связки - место проецирования головки бедра. Признаки правильности укладки:
Признаки правильности анатомических соотношений.
Линия Шентона-Менарда - это линия, проведённая по верхнему краю запирательного отверстия и нижнему краю шейки бедра,. Позволяет определить центрирование головки в вертлужной впадине при различном положении нижних конечностей. При подвывихе или вывихе линия разрывается. Линия Кальве - это линия, проведённая по наружному краю подвздошной кости и верхнему краю шейки бедра, в норме непрерывна и дугообразна. При подвывихе или вывихе линия становится ступенчатой. Передний и задний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга. Передний край вертлужной впадины является непосредственным продолжением нижнего края верхней ветви лобковой кости, проходит по нижнему краю фигуры слезы, волнистый, нечёткий, направлен к верхнему краю вертлужной впадины. Задний край вертлужной впадины - чёткий, ровный, поднимается косо вверх от нижнего края вертлужной впадины - фигуры полумесяца, к верхнему краю вертлужной впадины, где сливается с передним контуром, место их слияния в норме закруглено (при деформирующем артрозе заострено в виде клюва). Передний и задний края вертлужной впадины могут сливаться в случае избыточного наклона таза кпереди. Фигура полумесяца, проецирующаяся в норме в нижнемедиальном квадранте головки является дном седалищно-суставной борозды - нижнего края вертлужной впадины. Это образование в виде интенсивной серповидной тени всегда обращено выпуклостью кнаружи. Различна лишь степень его изогнутости в зависимости от наклона таза. Чем меньше наклон таза, тем больше изогнуто его дно, чем больше наклон таза, тем дно становится площе. Фигура слезы (слеза Келера) - передняя часть тела седалищной кости, медиальный контур которой - внутренняя поверхность малого таза, латеральный контур - дно вертлужной впадины. По форме запирательного отверстия, седалищной ости, передненижней ости подвздошной кости судим о наклоне и ротации таза. Чем больше наклон таза кпереди и ротация его кнаружи (при центрации на срединную плоскость тела, в положении сгибательной контрактуры), тем запирательное отверстие сильнее суживается, располагаясь почти горизонтально, вплоть до полного его исчезновения, сверху в него вдаётся лонный бугорок, седалищная ость проецируется более медиально от пограничной линии, а передненижняя ость подвздошной кости сильнее выступает над верхним краем вертлужной впадины. Ширина рентгеновской суставной щели между крышей вертлужной впадины и верхней поверхностью головки бедра при вытянутой конечности, не одинакова в норме на всём протяжении. В наружном отделе она у взрослого представляется более широкой, чем во внутренней части. Головка бедра округлой формы и составляет 3/4 шара. Контуры головки гладкие и чёткие, и в норме плавно переходят в шейку, краевые разрастания у места перехода головки в шейку встречаются при деформирующем артрозе. При ротации стопы кнаружи в медиальном квадранте головки определяется ямочка в виде небольшого углубления с неровными краями. Контуры шейки чёткие, но неодинаковы по толщине. Кортикальный слой на внутренней стороне всегда толще (дуга Адамса), чем на наружной. Шеечно-диафизарный угол можно определять лишь на снимках при правильной укладке и центрации. При ротации бедра кнаружи шейка укорачивается и угол увеличивается, симулируя coxa valga. Межвертельный гребень - граница между шейкой и дистальным отделом диафиза сзади обычно хорошо виден в виде чёткой изогнутой линии, соединяющей оба вертела. По малому вертелу судим о ротации бедра: отсутствие малого вертела свидетельствует об избытке ротации внутрь, а если виден весь вертел – это говорит об избытке ротации кнаружи. В верхненаружной части шейки бедра, на границе с большим вертелом часто бывает видна вертельная ямка в виде треугольного участка просветления, располагающаяся внекапсульно. При правильной укладке определяются наружная и внутренняя поверхности диафиза бедренной кости.   Рис. 1. Рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции 1 - малый вертел; 2 - «фигура слезы»; 3 - «фигура полумесяца»; 4 - рентгеновская суставная щель крестцовоподвздошного сочленения; 5 - терминальная линия таза; 6 - линия Шентона; 7 - линия Омбредана-Перкинса; 8 - передний край вертлужной впадины; 9 - задний край вертлужной впадины; 10 - межвертельная линия; 11 - вертельная ямка; 12 - крыша вертлужной впадины; 13 - дно вертлужной впадины; 14 - линия Кальве. ^ Боковой снимок при переломах шейки выполняется для определения характера смещения отломков. Кассета устанавливается перпендикулярно столу у наружной поверхности бедра так, чтобы её верхний край упирался в область подвздошного гребня. Поверхность кассеты при этом отходит от поверхности кожи в плоскости параллельной шейке бедра. Больной в положении лёжа на спине. Здоровая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, можно поднять конечность вверх и уложить стопу на подставку. Луч направляется на середину пленки под прямым углом к кассете (рис.2). У взрослого человека не удаётся получить структурный снимок, но смещение отломков хорошо прослеживается.  Рис.2 Схема укладки для боковой проекции тазобедренного сустава. На снимке видим переднюю и заднюю поверхность диафиза бедренной кости, которая определяется проекционно между симфизом и седалищным бугром, большой вертел наслаивается на шейку, шейка проекционно несколько удлиняется (рис.3).   Рис.3. Схема боковой рентгенограммы тазобедренного сустава. 1 – головка бедра; 2 – рентгеновская суставная щель; 3 – симфиз; 4 – седалищный бугор; 5 – шейка бедра; 6 – большой вертел; 7 – малый вертел; 8 – задний край бедра; 9 – передний край бедра. ^ Дополнительный задний снимок с отведением бедра делается в положении Лаунштейна - исследуемая конечность сгибается в коленном и тазобедренном суставах на 70-90 градусов и отводится на 50-70 градусов, Под область коленного сустава подкладывается валик. Кассету помещают вдоль отведённого бедра. Центрация на середину пупартовой связки (рис.4). Рис.4. Схема укладки для прямой проекции тазобедренного сустава с отведением (положение Лаунштейна). Признаки правильности укладки:
Признаки правильности анатомических соотношений.
При такой укладке происходит ротация таза кнаружи, на снимках прослеживаются передняя и задняя поверхности диафиза бедра. В данной проекции в теле подвздошной кости часто определяется конусообразное просветление, непосредственно переходящее медиально и каудально в фигуру слезы. Оно обычно хорошо видно до 20 лет, а иногда прослеживается в качестве индивидуальной особенности всю жизнь. Также может наблюдаться при снимке обоих тазобедренных суставов на одну плёнку и на заднем снимке при ротации таза кнаружи и наклоне его кпереди. Структура конусообразного просветления неоднородная, слоистая, с поперечно расположенными костными пластинками, параллельными крыше вертлужной впадины. Нижняя граница конусообразного просветления чёткая, образована крышей вертлужной впадины, верхняя граница его, выпуклая кверху, не является столь резкой (рис.5).   Рис.5. Схема задней рентгенограммы области тазобедренного сустава в положении отведения бедра и значительной ротации таза кнаружи (положение Лаунштейна). 1 - головка бедра; 2 - большой вертел; 3 - малый вертел; 4 - ось шейки бедра; 5 – угол антеверсии шейки; 6 - передний край вертлужной впадины; 7 - задний край вертлужной впадины; 8 - рентгеновская суставная щель; 9 - «фигура слезы»; 10 – конусовидное просветление;11 - седалищная ость; 12 - запирательное отверстие; 13 - «фигура полумесяца». Стабильность сустава в вертикальной плоскости определяется рядом угловых величин:
Стабильность сустава в горизонтальной плоскости определяется такими величинами, как:
^ Через латеральную и медиальную точки головки бедра или через верхнюю и нижнюю точки проводится линия, на середине которой находится центр головки бедра. У детей до появления ядра окостенения в проксимальном эпифизе головки бедра, либо при незначительных размерах его, но без признаков эпифизеолиза за центр головки бедра принимается точка, расположенная в середине метафизарной пластинки проксимального конца бедренной кости. Из центра головки проводится окружность, точки пересечения которой с шейкой соединяются линией, на середине которой находится центр шейки бедра. Через центры шейки и головки бедра проводится ось шейки бедра (рис.7).
Рис.7. Схема определения центра головки бедра, оси шейки бедра и центра вертлужной впадины (а – схема; б – схема на рентгенограмме на интерактивной доске). А – центр головки бедра и вертлужной впадины; Б – центр шейки бедра; В – латеральный край вертлужной впадины; Г – самая глубокая точка вертлужной впадины; Д – нижний край вертлужной впадины; Е – шеечно-диафизарный угол; АБ – ось шейки бедра. ^ Находятся три точки вертлужной впадины:
2. Самая глубокая точка вертлужной впадины у взрослых – через внутренний контур крыши вертлужной впадины. 3. Точка, находящаяся на середине прямой, соединяющей нижний край «фигуры слезы» с нижним углом вертлужной впадины на седалищной кости. Соединяются точки 1 и 3. На полученную линию опускается перпендикуляр из точки 2. В норме центр головки и центр вертлужной впадины совпадают (рис. 7). ^ Центр головки бедренной кости у детей находится на середине метафизарной пластинки. Центр вертлужной впадины у детей определяется таким образом: находится центр плоскости входа в вертлужную впадину, на который опускается перпендикуляр от самой глубокой точки вертлужной впадины по длине равный половине расстояния от наружного края вертлужной впадины до ее нижнего полюса. В норме центр вертлужной впадины и центр головки совпадают (рис. 8).  Рис. 8. Схема определения центрации головки бедра у детей. О, О2 – центры головок (середина ростковой пластинки). О1 – центр вертлужной впадины слева не совпадает с центром головки бедра, О – центр вертлужной впадины справа совпадает с центром головки бедра. АЕ=ЕС=ОВ; А1Е1=Е1С1=О1В1; ОВ перпендикулярен АС, О1В1 перпендикулярен А1С1. Для оценки степени плотности костных трабекул в проксимальном отделе бедра в практике широко используется индекс Singh (1970), который основан на определении изменений, происходящих с костной структурой головки, большого вертела и шейки
Данная шкала также используется для рентгенологической оценки выраженности остеопороза. В стадии, оцениваемой в 7 баллов, обозначено нормальное бедро. В стадии 6 и 5 баллов имеется незначительный остеопороз. Стадии в 4 и 3 балла указывают на выраженную стадию остеопороза. Стадии, оцениваемые в 2 и 1 балл, обозначают выраженный остеопороз. Кортико-морфологический индекс соединяет в одной величине два значения, которые не всегда носят равные соотношения: морфология (форма) бедра и толщина кортикального покрова. Кортико-морфологический индекс (МСИ) состоит из соотношения двух размеров, которые могут измеряться по стандартному рентгеновскому снимку бедренной кости (Рис 10).  ^ КМИ= СД/АВ. СД – расстояние между наружными краями латерального и медиального кортикала, измеренное на уровне наибольшего выступа малого вертела и перпендикулярно продольной оси бедренной кости. АВ – диаметр медуллярного канала, измеренный на расстоянии 7 см к линии СД и перпендикулярно к оси бедра. Оценка баллов при этом проводится следующим образом:
Сумму баллов можно использовать в качестве основы для выбора фиксации ножки: 0 – 4 – бесцементная, 5 – возможная, > 5 – цементная. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Учебное пособие по дисциплине «Экономика отрасли» «Экономика отрасли» подготовлено в соответствии с учебной программой по специальности 240100 «Организация перевозок на транспорте... | | Травматология и ортопедия |
| Учебное пособие по английскому языку для студентов первого курса Тверь Учебное пособие написано в соответствии с программой по иностранным языкам для студентов ссузов | | Учебное пособие подготовлено в соответствии с государственным стандартом... С 43 педагогика: Учебное пособие для студентов педагогических учебных заведений/ В. А. Сластенин, И. Ф. Исаев, А. И. Мищенко, Е.... |
| Учебное пособие Специальность 060800 "Экономика и управление на предприятиях"... Учебное пособие подготовлено преподавателем дф фгоу впо агту доцентом кафедры Товароведение, холодильные машины и технологии В. И.... | | Учебное пособие подготовлено в соответствии с Программами кандидатских... Рекомендовано Ученым советом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования |
| Учебное пособие для студентов очного и заочного факультетов специальности... Учебное пособие подготовлено на кафедре "Экономики и менеджмента" проф., к т н. Барлиани И. Я., утверждено на заседании методической... | | Краткий курс. Учебное пособие для студентов вузов и средних специальных... Учебное пособие написано в соответствии с программой изучения курса "Экономика предприятия", разработанной доктором экономических... |
| Основы философии техники Учебное пособие подготовлено в соответствии с Программами кандидатских экзаменов по «Истории и философии науки» для аспирантов и... | | Учебное пособие (курс лекций) Курс лекций по дисциплине «Физика горных пород» разработан для студентов специальности 130201. 65 Геофизические методы поисков и... |