Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных


Скачать 486.98 Kb.
НазваниеДиастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных
страница2/2
Дата публикации15.07.2013
Размер486.98 Kb.
ТипДокументы
userdocs.ru > Право > Документы
1   2
Дефект межпредсердной перегородки встречается и как изолированное заболевание, и в сочетании с другими аномалиями развития. Если дефект невелик и составляет единственную аномалию развития, то клинические проявления его иногда до 30—40 лет могут отсутствовать совершенно. Носители этого дефекта считают себя здоровыми, занимаются физическим трудом и часто впервые узнают о своем пороке от врача, исследующего их по поводу какого-либо другого заболевания. Указанное обстоятельство хорошо объясняет, почему дефект межпредсердной перегородки встречается в терапевтических отделениях для взрослых значительно чаще всех других врожденных пороков сердца.

Дефекты небольшого размера нередко бывают афоничными. Особенно часто это отмечается у детей дошкольного возраста. Систолический шум дефекта межпредсердной перегородки принимается нередко за невинный шум, и только тщательный расспрос матери позволяет иногда узнать, что ребенок во время одной из особенно тяжелыхпневмоний на несколько дней становится цианотичным. Кратковременный цианоз у взрослых может развиться впервые только во время чрезвычайных физических напряжений. У одной из наблюдавшихся нами больных цианоз впервые появился во время родов.

Систолический шум при дефекте межпредсердной перегородки начинается сразу же после первого тона. На ФКГ видно, что он имеет веретенообразную форму и оканчивается до начала второго тона. Обычно он слабый и не сопровождается дрожанием. Пункт максимальной интенсивности его располагается во втором левом межреберье. Иногда шум иррадиирует к верхушке сердца обычно не далее четвертого межреберья. Внутрисердечная фонокардиография позволила установить, что шум этот имеет чисто гемодинамическое происхождение и возникает в расширенной легочной артерии. Прохождение крови через дефект в межпредсердной перегородке шума не вызывает. Систолический шум при дефекте межпредсердной перегородки пикогда не заглушает аортального компонента второго тона сердца.

Сброс крови из левого предсердия в правое приводит к увеличению объемной скорости кровотока через трехстворчатый клапан. Следствием этого является возникновение диастолического шума, который в типичных случаях занимает середину диастолы. Первый тон сердца может быть расщепленным. Приблизительно в 50 % случаев на ФКГ регистрируется тон изгнания, который возникает из-за растяжения ствола легочной артерии и слышен только над основанием сердца. К верхушке сердца он не проводится. 
Особенно большое диагностическое значение придается характеру изменений второго тона сердца. Фиксированное расщепление второго тона и систолический шум относятся к числу главных диагностических признаков дефекта межпредсердной перегородки. Оно встречается в каждом случае этой болезни, но только до тех пор, пока сохраняется функционирующий шунт. Появление правожелудочковой недостаточности изменяет условия внутрисердечного кровообращения, следствием чего является изменение аускультативной картины болезни. Прогрессирующее увеличение остаточной крови в правом желудочке приводит вначале к его гипертрофии, а позднее и к дилатации. Развивается относительная трикуспидальная недостаточность. Давление крови в правом предсердии, постепенно повышаясь, становится равным давлению ее в левом предсердии. Предсердный шунт прекращает свое функционирование. Появление цианоза указывает, что давление в правом предсердии стало выше, чем в левом. Дилатация правого желудочка сопровождается появлением пансистолического шума, который хорошо слышен на верхушке сердца, так как она образована правым желудочком. Этот пансистолический шум трикуспидальной недостаточности часто принимается за пансистолический шум митральной недостаточности. Дилатация правого желудочка в сочетании с увеличенным кровотоком через правое сердце создает условия для возникновения третьего тона сердца, который лучше слышен в третьем или четвертом левом межреберье у края грудины. Здесь же лучше выявляется и пульсация правого желудочка. Высокая легочная гипертония может привести к появлению диастолического шума Грехема — Стилла.

Дифференциальный диагноз между дефектом межпредсердной перегородки и митральным стенозом облегчается сопоставлением закономерностей их клинического течения с результатами рентгенологического исследования. Основным рентгенологическим признаком дефекта межпредсердной перегородки является выраженное, нередко аневризматическое, расширение основного ствола легочной артерии и особенно его правой ветви. Левая ветвь тоже расширяется, но она не видна из-за расширенного основного ствола легочной артерии. Повышенное кровенаполнение легких особенно заметно у больных молодого возраста. С развитием легочной гипертонии признаки повышенного кровотока через легкие становятся менее выраженными. Иногда они даже не выявляются. Аорта всегда кажется маленькой, а выступ ее часто совсем не определяется. Размеры левого желудочка всегда остаются нормальными. Перечисленные рентгенологические признаки постоянно встречаются только при дефекте межпредсердной перегородки со значительным сбросом крови. В случаях малого дефекта рентгенологическая картина сердца и легких может оказаться нормальной.

Характерные изменения ЭКГ часто облегчают диагностику дефекта межпредсердной перегородки или позволяют заподозрить это заболевание. Ритм сердца до 30-летнего возраста обычно остается синусовым. После этого появляются экстрасистолы и кратковременные пароксизмы мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. После 40-летнего возраста у большинства больных отмечается постоянная мерцательная аритмия. Постепенно развивающееся расширение предсердия сопровождается увеличением на ЭКГ зубца Р, высота которого во II, III и a VF отведениях превышает 2,5, а в отведении VI — 1 мм. Внутривепная ангиокардиография позволяет обнаружить увеличение правых полостей сердца и легочной артерии. Характерным считается симптом «смыва» контрастного вещества из правого предсердия и повторное контрастирование его из левого предсердия. Катетеризация сердца позволяет провести зонд из правого предсердия непосредственно в левое, достоверно указывая на наличие анатомического дефекта перегородки. 
Систолический шум с максимумом во втором межреберье слева является характерным признаком дефекта межжелудочковой перегородки. Ее врожденные дефекты встречаются значительно чаще приобретенных. Они могут быть изолированными или сочетаться с другими аномалиями развития сердца и больших сосудов. Приблизительно 10% всех дефектов межжелудочковой перегородки располагаются над мышечным валиком. Систолический шум этого дефекта лучше всего слышен во втором левом межреберье. Около 70% всех дефектов межжелудочковой перегородки располагаются позади мышечного валика. Диаметр этого дефекта колеблется от 1 до 3 см. Дефекты средней величины приводят к нерезко выраженной легочной гиперволемии. В грудном возрасте эти дети плохо прибавляют в весе, часто страдают острыми респираторными инфекциями. После 2—3-летнего возраста ребенок крепнет и начинает нормально развиваться. Большие дефекты межжелудочковой перегородки рано осложняются сердечной недостаточностью.

Локализация и выраженность систолического дрожания зависят от локализации и величины дефекта межжелудочковой перегородки. При очень малых дефектах дрожание может отсутствовать. Если дефект расположен над желудочковым валиком, поток крови из шунта направляется в ствол легочной артерии. Систолический шум и дрожание в этих случаях ярче выражены во втором левом межреберье и могут даже иррадиировать в шею. В зависимости от величины сброса они либо напоминают систолический шум, либо систолический шум и дрожание, характерные для пульмонального стеноза. Когда дефект располагается ниже мышечного валика, максимальная интенсивность шума сдвигается в третье — четвертое межреберье. Длительность и громкость его зависят от градиента давления между желудочками в течение систолы.

Систолический шум при небольших дефектах межжелудочковой перегородки имеет обычно убывающую форму и отчетливо локализуется в третьем — четвертом межреберьях. Шум располагается в начале систолы, а в середине ее он прекращается, так как сокращение желудочков в поздней фазе систолы обрывает функционирование шунта. Пансистолический шум указывает на большой дефект межжелудочковой перегородки. С развитием легочной гипертонии градиент давления между левым и правым желудочком начинает уменьшаться. Когда давление в желудочках становится одинаковым, шунт исчезает. Остаются только признаки легочной гипертонии. Систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки можно заметно усилить или ослабить, увеличив или уменьшив градиент давления между желудочками. После назначения мезатона систолический шум становится более интенсивным, а после назначения амилнитрита он ослабевает. Нормальное дыхательное расщепление второго тона сохраняется только при малой величине дефекта. Если развивается синдром Эйзенменгера, второй тон сердца становится громким и всегда состоит только из одного компонента. Объясняется это одновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии, которое наступает вследствие того, что желудочки при синдроме Эйзенменгера широко сообщаются друг с другом, а давление крови в аорте равно давлению ее в легочной артерии.
Диастолический шум при дефекте межжелудочковой перегородки встречается в двух вариантах. В одних случаях дующий диастолический шум вызывается расширением устья легочной артерии, в других случаях он возникает вследствие увеличения кровотока через митральный клапан. Шум пульмональной недостаточности возникает в начале диастолы. Он проводится вдоль левого края грудины в третьем — четвертом межреберье. Иногда его приходится отличать от диастолического шума аортальной недостаточности. Отсутствие периферических признаков аортальной недостаточности является его главным дифференциально диагностическим признаком. Объем крови, протекающей через митральный клапан при больших дефектах межжелудочковой перегородки, приводит иногда к возникновению шума, который лучше всего слышен в середине диастолы. На ФКГ удается проследить, что этот мезодиастолический шум начинается не от третьего тона сердца, как при миокардитах и кардиомиопатиях, а предшествует ему. 
Рентгенологические признаки болезни зависят от объема сброса крови через отверстие в межжелудочковой перегородке. Величина и форма сердца при небольших дефектах не изменяются, при дефектах средней величины отмечается увеличение сердца за счет обоих желудочков и левого предсердия. Чем выше давление в легочной артерии, тем резче выступает ее конус. Иногда отмечается пульсация легочных корней. Периферические отделы легких имеют повышенную прозрачность из-за недостаточной выраженности периферических разветвлений легочной артерии. Ангиография позволяет выявить признаки легочной гипертонии, при сбросе крови слева направо — повторное контрастирование правого желудочка и легочной артерии. Селективная ангиокардиография с введением контрастного вещества в левое предсердие или в левый желудочек часто позволяет обнаружить одновременное контрастирование обоих желудочков. Изменения ЭКГ при дефекте межжелудочковой перегородки не имеют большого дифференциально-диагностического значения.

Систолический шум во втором левом межреберье является одним из постоянных признаков открытого артериального протока. Отдельные случаи этой болезни резко отличаются друг от друга по» течению, характеру осложнений и яркости физических признаков. При диаметре протока в несколько миллиметров больные по внешнему виду могут ничем не отличаться от здоровых. Необычайный шум в предсердечной области может оказаться единственной аномалией, которую удается обнаружить при физическом исследовании этих больных. Классический шум неосложненного открытогол артериального протока достигает своего максимума в поздней систоле, продолжается без перерыва за второй тон сердца, покрывая его, и затем постепенно уменьшается в интенсивности во время диастолы. Шум может выслушиваться в течение всего сердечного цикла. Обычно он отсутствует в конце диастолы, но иногда его может пе быть и в начале систолы. Максимальная интенсивность шума при аускультации определяется обычно во втором или первом межреберье слева, в редких случаях в третьем межреберье слева. Как правило, систолический компонент шума выслушивается также между лопатками. Над верхушкой сердца у детей часто выслушивается третий тон, от которого начинается короткий мезодиастолический шум. Он вызывается увеличенным кровотоком через левые полости сердца. ЭКГ при небольшом диаметре артериального протока остается нормальной. 
Больные с открытым артериальным протоком большого диаметра отстают в физическом развитии от сверстников, страдают одышкой. Увеличенный кровоток через левые полости сердца приводит к расширению левого предсердия и левого желудочка. Верхушечный толчок сердца усилен. При значительном расширении левого предсердия появляется мерцательная аритмия. По мере повышения давления в легочной артерии диастолическая часть длительного шума укорачивается и, наконец, диастодический шум полностью исчезает. У больного удается выслушать только один, пансистолический шум.

Если легочная гипертония продолжает расти, систолический шум тоже начинает укорачиваться. Когда давление крови в легочной артерии превысит давление ее в аорте, систолический шум исчезает. Открытый артериальный проток становится афоническим. Вместо длительного шума у больного с признаками выраженной легочной гипертонии появляется тон изгнания. Он возникает в легочной артерии, и за ним следует короткий мезодиастолический шум. Второй тон сердца становится акцентуированным за счет усиления его легочного компонента. Поступление венозной крови в аорту дистальнее места отхождения дуговых артерий приводит иногда к развитию дискретного цианоза.

Появление диастолического шума свидетельствует о пульмональной недостаточности, которая развивается вследствие расширения фиброзного кольца легочной артерии. Тихий диастодический шум пульмональной недостаточности лучше всего слышен во-втором межреберье у левого края грудины. Обычно он проводится вниз до третьего левого межреберья. Данные аускультации на этой стадии болезни не дают основания поставить диагноз открытого артериального протока. Выраженность рентгенологических признаков болезни определяется главным образом тяжестью легочной гипертонии. Весьма ценным косвенным признаком функционирующего артериального протока считается: повторное контрастирование легочной артерии кровью, поступающей в нее из аорты, или повторное поступление в легочную артерию радиоактивного изотопа. В диагностически сомнительных случаях прибегают к аортографии или вентрикулографии. Контрастное вещество в первом случае вводят в основание аорты, во втором — в левый желудочек. Метод позволяет широко контрастировать аорту, легочную артерию, а в ряде случаев и артериальный проток. Изменения ЭКГ при открытом артериальном протоке не имеют самостоятельного диагностического значения.

Систолический шум во втором левом межреберье постоянно встречается при идиопатическом расширении легочной артерии, главными диагностическими критериями которой являются: пульсация легочной артерии во втором левом межреберье, короткий систолический шум, начинающийся от тона изгнания легочной артерии, сохранение нормального дыхательного расщепления второго тона сердца, выбухание конуса легочной артерии на рентгенограмме. Диагноз идиопатического расширения легочной артерии можно поставить только в том случае, если у больного не удается обнаружить признаков легочной гипертонии, повышенного кровенаполнения легких и признаков гипертрофии правого желудочка сердца.

Легочная гипертония любого происхождения может сопровождаться систолическим шумом, который лучше слышен во втором левом межреберье. Шум часто начинается от высокочастотного тона изгнания, имеет веретенообразную конфигурацию с максимальной амплитудой колебаний в середине систолы. Тон изгнания, как и систолический шум, иррадиирует вдоль левого края грудины обычно в третье межреберье, очень редко в четвертое. Систолический шум относится к числу второстепенных признаков легочной гипертонии, поэтому дифференциальный диагноз легочной гипертонии подробно разбирается в разделе правожелудочковой недостаточности сердца. 
Систолический шум во втором левом межреберье возникает также при ускоренном кровотоке в легочной артерии. Это встречается при анемиях, тиреотоксикозе, беременности, артериовенозных аневризмах, лихорадке, физическом напряжении. Шум этот встречается также у подростков и девушек астенического сложения без признаков какого-либо заболевания внутренних органов. Шум всегда короткий, имеет дующий характер, никогда не сопровождается дрожанием и не проводится в артерии шеи. Гемодинамическое происхождение систолического шума при гиперкинетическом синдроме не подлежит сомнению. Причина его происхождения в остальных случаях остается неясной.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВИННЫХ ШУМОВ

Систолические.

Внесердечные. 
Кардиопульмональный
Надключичный (каротидный). 
Абдоминальный.
Вибрационный (парастернальный).

Внутрисердечные.

Аортальный. 
Пульмональный. 
Длительные. 
Венный. 
Маммарный.

^ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ШУМА

Шунтирование крови. 
Открытый артериальный проток. 
Разрыв аневризмы вальсальвова синуса. 
Коронарная артериовенозная аневризма. 
Артериовенозная аневризма в малом или большом круге кровообращения. 
Стеноз или дилатация артерии. 
Коарктация аорты. 
Стеноз и пристеночный тромбоз легочной артерии. 
Аневризма аорты или легочной 
артерии. 
Артериит аорты и ее ветвей. Увеличение объемной скорости кровотока через сосуд. 
Венный шум. 
Маммарный шум. 
Абдоминальный шум.

^ ПРИЧИНЫ СИСТОЛИЧЕСКОГО ШУМА


Максимум шума над верхушкой сердца.


Митральная недостаточность. 
Клапанная.
Подклапанная. 
Смешанная. 
Трикуспидальная недостаточность. 
Клапанная. 
Болезнь Эбштейна.
Смешанная. 
Аортальный стеноз
Клапанный. 
Подклапанный. 
Митральный стеноз
Невинный шум.

^ Максимум во втором правом межреберье.

Аортальный стеноз. 
Пульмональный стеноз. 
Аортит. 
Атеросклероз аорты. 
Острая митральная недостаточность. 
Невинный шум.

^ Максимум во втором левом межреберье.


Пульмональный стеноз.
Дефект межпредсердной перегородки. 
Открытый артериальный проток. 
Идиопатическое расширение легочной артерии. 
Невинный шум.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИЧИНЫ ДИАСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ


Ранние.


Аортальная недостаточность. 
Пульмональная недостаточность.

Поздние.

Митральный стеноз. 
Трикуспидальный стеноз. 
Шум Флинта. 
Миксома предсердия. 
Шаровидный тромб предсердия.

Мезодиастолические.

Дилатация желудочка. 
Увеличенный кровоток через клапан.
1   2

Похожие:

Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconАльбер Камю Калигула
Действие происходит во дворце Калигулы. Между первым и вторым действиями проходит три года
Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconК пяти годам дети способны определять на слух наличие или отсутствие...
Но не все дети достаточно четко различают на слух определенные группы звуков, они нередко смешивают их. Это относится, в основном,...
Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconВопросы гак по уголовному праву (Общая и Особенная часть)
Лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельности как вид наказания
Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconМеждународная ассоциация клубов “Что?
Этот вопрос, посмотрим, какие смысловые связки возникли между первым и вторым элементом после того, как мы извлекли дополнительную...
Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconВ. П. Теннов Когда серебряные трубы возвещают победу, они зовут на...
Когда серебряные трубы возвещают победу, они зовут на пьедестал не только победителя, они славят спорт: разум и силу, мужество и...
Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconТеперь остановимся подробнее на том, что происходит с сердцем. Поймите,...
МВ. Соответственно, различают два типа гипертрофии сердца: l-тип, при котором сердечная мышца растягивается, ее мышечные волокна...
Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconКризисе (или завершении) «библейского проекта»
Мэйдзи в Японии, между «Манифестом Коммунистической партии» и первым томом «Капитала», превратилась в мировую систему с «атлантическим...
Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconПриключенческий роман «Топ и Гарри» из жизни индейцев Северной Америки...

Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconДжуз 11 «Йа'тазирун», перевод Крачковского И. Ю. Сура Покаяние
Путь лежит только на тех, которые просят у тебя разрешение, а сами богаты. Они были бы довольны оказаться с оставшимися; наложил...
Диастолические шумы располагаются между вторым и первым тонами сердечного цикла. Они могут занимать всю диастолу сердца или только ее часть. Различают 3 главных iconТри первородных должнотраха
Все мы выражаем себя по-разному, но те иррациональные верования, что расстраивают нас, могут быть размещены под тремя главными заголовками....
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2020
контакты
userdocs.ru
Главная страница